一、知识点精粹
概述
慢性阻塞性肺疾病的患者急性起病以呼吸道症状加重为特征，程度超过日常变异范围，需要改变其药物治疗方案
常见为气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染
临床表现：气促加重、喘息、咳嗽、咳痰、痰量增多、全身不适、失眠、嗜睡、乏力、意识不清
查体：意识改变、发绀、球结膜水肿、桶状胸、胸腹矛盾呼吸、哮鸣音、湿啰音、外周水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定
就诊后应严密监护生命体征，查血气分析、血常规、电解质、胸部X线、心电图，必要时查CT肺动脉成像（CTPA）、血浆D-二聚体，有助于疾病鉴别
PO2<60mmHg和/或PCO2>50mmHg提示有呼吸衰竭
pH<7.31，PO2<50mmHg和/或PCO2>70mmHg的患者需考虑入住ICU病房，可能需要无创或有创机械通气治疗
治疗目标为将本次急性加重的影响降至最低，预防再次急性加重的发生
急性加重患者使用支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素治疗
对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病病史，均需考虑使用肝素或低分子量肝素，预防深静脉血栓
慢性阻塞性肺疾病急性加重期收入ICU的指征
严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳
意识障碍（如嗜睡、昏迷等）
初始治疗效果差，或血流动力学不稳定，或合并严重疾病（如心力衰竭、严重心律失常等）
经氧疗和无创机械通气，低氧血症（PO2<50mmHg）仍不能纠正或呈进行性恶化，和/或高碳酸血症（PCO2>70mmHg）无缓解甚至恶化，和/或严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）无缓解，甚至恶化。
慢性阻塞性肺疾病急性加重期鉴别诊断
哮喘急性发作
多数哮喘患者有明确的发作病史及过敏因素，有鼻炎和/或湿疹，常端坐呼吸听诊多为哮鸣音
发作早期，血气PCO2正常或降低，PO2正常
支气管扩张试验阳性（FEV1改善值≥15%)
急性左心衰竭
患者有心脏病、肾脏病史，或近期尿少致体内容量负荷过重因素，不能平卧，肺底部听诊中、小湿啰音
胸部Ⅹ线片示心影扩大肺水肿征
血气PO2降低，为Ⅰ型呼吸衰竭
急性重症肺炎
急性起病，发热中毒症状重
无慢性咳嗽、咳痰病史
肺内听诊可无啰音，血气分析可为Ⅰ型呼吸衰竭
胸部Ⅹ线片有明显渗出病变
自发性气胸
突发胸痛、气短，惧怕深呼吸
原有COPD的患者，呼吸困难明显加重，通过胸部Ⅹ线片诊断
其他
需注意与肺结核、肺栓塞、支气管扩张、闭塞性细支气管炎和弥漫性泛细支气管炎等疾病鉴别
流程图
无创机械通气的适应证和禁忌证
适应证（具有下列至少1项）：呼吸性酸中毒（动脉pH≤7.35和/或PCO2≥45mmHg）。严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或两者皆存在，如使用辅助呼吸肌、胸腹矛盾运动或肋间隙凹陷。吸氧后低氧血症难以纠正。
禁忌证（符合下列条件之一）：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或患者不合作；易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重胃肠胀气。
有创机械通气的应用指征
不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌证
呼吸或心跳停止
呼吸暂停导致意识丧失或窒息
意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动，严重呕吐或误吸
持续性气道分泌物排出困难
严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效
严重的室性或室上性心律失常
危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气
二、案例分析
💡
患者，男，74岁。主因“反复发作咳嗽、咳痰20年，加重2周，伴喘憋、咳黄痰及尿少、下肢水肿，1天前体温38.5℃，半天前间断嗜睡”就诊。既往：吸烟40包/年，戒烟10年。否认糖尿病、高血压、冠心病史。查体：T：38.2℃，P：120次/min，R：30次/min，BP：130/80mmHg，SpO2：89%。半卧位，嗜睡，呼之能应，球结膜水肿， 桶状胸，两肺叩诊过清音，呼气相延长，双下肺可闻干湿啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。胸部Ⅹ线片：两肺纹理增粗，右下肺片状渗出影。心电图：肺型P波，顺钟向转位。
Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者慢性咳嗽，咳痰加重伴有发热及意识改变，氧饱和度下降，病情危重，需立即转入抢救室监护生命体征，吸氧，开放静脉，防止病情进一步恶化，并与家属沟通病情
思路2：结合既往病史及近期症状加重，伴有发热及意识变化，结合查体、血气分析：pH：7.31，PCO2：80mmHg，PO2：50mmHg，HCO3：33mmol/L，SaO2：88%。考虑慢性支气管炎急性发作伴肺部感染可能性大，Ⅱ 型呼吸衰竭。
Q2.如何选择检查明确诊断？
床旁胸部X线及心电图有助于慢性支气管炎急性加重与其他类似症状发作疾病的鉴别
CTPA、血浆D-二聚体、血常规、电解质有助于肺栓塞的鉴别，不明原因的慢性阻塞性肺疾病急性加重更需警惕
其中，血液中嗜酸性粒细胞计数可以预测吸入糖皮质激素（ICS）的治疗效果
Q3.下一步需做何处理？
思路1：积极氧疗，维持SaO288%～92%，文丘里面罩吸氧优于鼻导管吸氧。严密监测血气分析，静脉血气中的碳酸氢根和pH可代替动脉血。必要时行机械通气支持（无创通气/有创通气）。
思路2：雾化吸入药物[固定剂量的三联疗法，包括短效β2受体激动剂、短效胆碱能受体拮抗剂、吸入皮质激素（SABA、SAMA、ICS）]，不必要持续雾化。急性加重期可以全身应用糖皮质激素，口服应用与静脉应用等效。低剂量茶碱类药物对于急性期加重的患者的效果有限或有争议，且不主张静脉使用，使用时间一般不超过5～7天。
思路3：加强痰液引流，积极排痰，留取痰标本，没有细菌证据则不必要使用抗生素治疗或预防。急性加重的患者，具有呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰三种指征时可以应用；或者具有脓性痰伴另两种指征之一者可以使用；或者患者需要机械通气者可以使用，无论有创还是无创。
思路4：监测出入量和电解质情况下适当补液补充电解质及营养支持治疗。
思路5：尽早识别及治疗合并症（糖尿病、高血压、冠心病）。戒烟。
思路6：积极治疗并发症（休克、DIC、消化道出血、水肿、血栓）。
Q4.什么时候需请专科会诊？
诊断或治疗需要借助纤维支气管镜技术时，请呼吸内科会诊
稳定期戒烟，重视肺康复治疗，咳嗽咳痰锻炼、肺功能锻炼，个体化的家庭氧疗。可请康复科会诊
有肺性脑病引发的严重精神、神经症状时，可请专科协助诊治
病情稳定后行胸部薄层CT检查，如有明显的肺大疱及重度肺气肿，可胸外科会诊论证是否手术治疗，如切除肺大疱、肺减容术或肺移植术
合并睡眠呼吸暂停综合征的患者可行睡眠监测，请专科会诊
