急诊常见疾病12：急性冠脉综合征

一、知识点精粹

概述

• 胸痛是急性冠脉综合征患者常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病患者症状不典型

• 急性胸痛患者在首次医疗接触后10分钟内行心电图和尽快（最好30分钟内）完成心肌损伤标志物检查，判断是否ACS，尤其是否ST段抬高心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）

• 单次心电图对NSTE-ACS诊断价值有限，宜连续、动态监测

• 心肌肌钙蛋白I或T（TnI/T）用于AMI诊断，其中高敏肌钙蛋白（hs-TnI/T）的意义更值得重视；若不能检测TnI/T，可用CK-MB质量检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果，以及在发病早期TnI/T水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大

• 联合检测心脏脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）与D-二聚体及早期胸部X线、超声心动图检查，对全面评价ACS病情和除外急性主动脉夹层、肺血栓栓塞、气胸等有益

• 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）指急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括急性ST段抬高心肌梗死（ST elevation myocardial infarction， STEMI）、急性非ST段抬高心肌梗死（non STelevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）

• 由于不同类型的ACS在发病机制上存在一定差异，因而治疗策略也略有不同，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为STEMI和非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）

• 根据心肌损伤标志物肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定结果，NSTE-ACS又分为NSTEMI和UA，前者为上述心肌损伤标志物升高，而后者则正常

• STEMI宜采取积极的再灌注策略，主要包括急诊介入治疗即经皮冠脉介入术（PCI）或经静脉溶栓治疗

• NSTE-ACS的处理是根据患者病情危险分层采取适当的药物治疗或冠脉血运重建策略

• 抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷）、抗凝治疗（肝素等）是ACS的基本药物治疗，抗心肌缺血、抗心律失常（β受体阻滞剂）也是主要治疗，其他药物治疗包括调脂药物、ACEI药物等应用

• 积极全程控制ACS发病的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等

心肌损伤标志物时间窗

ACS 心电图特点

• UA

• UA发作时只有40%～80%的患者出现心电图改变，绝大多数表现为一过性动态变化的ST段抬高或压低及T波的改变

• ST段改变：常见而重要，可表现一过性ST段抬高，提示冠状动脉痉挛，或一过性ST段压低，提示“心内膜下心肌缺血”

• T波倒置：可表现为振幅下降、T波低平或倒置，倒置T波的形态多呈“冠状T波”；T波倒置反映急性心肌缺血，通常出现在2个导联以上。

• NSTEMI

• ST-T波动态变化是NSTEMI最有诊断价值的心电图表现，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等，少数患者发作时原倒置T波呈“伪正常化”，可以与UA心电图的改变类同

• 单纯依靠心电图的改变有时不能鉴别两者，心肌损伤标志物的检测尤其重要，但当临床上ST段压低的心电图导联>3个，或压低幅度>0.2mV时，发生心肌梗死的可能性增加3～4倍

• STEMI

• STEMI患者的心电图有特殊诊断价值

• 至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高V2-V3导联≥0.25mV（<40岁男性），≥0.2mV（>40岁男性），或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导或肢体导联> 0.1mV伴或不伴病理性Q波、R波减低

• 新出现的完全左束支传导阻滞

• 超急性期T波改变

NSTE-ACS危险分层

溶栓适应症

• 一般情况下年龄小于75岁

• STEMI症状出现于12小时内，最佳时间是3小时，心电图两个或两个以上相邻肢体导联ST段抬高≥0.1mV或胸前导联ST段抬高≥0.2mV

• 新出现或可能为新出现的左束支传导阻滞

• 症状出现12～24小时，仍有持续缺血症状，心电图两个或两个以上相邻肢体导联ST段抬高≥0.1mV或胸前导联ST段抬高≥0.2mV

溶栓禁忌症

• 绝对禁忌证

• 既往脑出血史

• 已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）

• 颅内恶性肿瘤

• 3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中）

• 可疑主动脉夹层

• 活动性出血或出血性倾向（不包括月经来潮）

• 3个月内严重头、面部创伤

• 2个月内颅内或脊柱手术

• 严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg），对紧急治疗无反应

• 相对禁忌证

• 年龄>75 岁

• 3个月前有缺血性卒中

• 创伤（3周内）或持续 >10min心肺复苏

• 3周内接受过大手术

• 4周内有内脏出血

• 近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺

• 妊娠

• 不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变

• 活动性消化性溃疡

• 正在使用抗凝药物（国际标准化比值越高，出血风险越大）

溶栓药物的种类及方法

• 替奈普酶

• 16mg/支，用注射用水3ml稀释，静脉注射5～10s，单次给药，使用方便

• 瑞替普酶

• 1000万IU（18mg）缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。

• 溶栓前先给普通肝素60IU/kg（最大量4000IU）静脉注射，溶栓结束后以12IU/（kg·h）的速度静脉滴注维持至少48h，监测活化部分凝血活酶时间（APTT），控制在对照值的1.5～2倍；其后，可改为低分子量肝素皮下注射，每12h一次，连用3～5d。

• 阿替普酶

• 90min加速给药法：先静脉注射15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/kg（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0.5mg/kg（最大剂量不超过35mg）静脉滴注

• 抗凝治疗参照瑞替普酶方案

• 尿激酶

• 150万IU溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴注

• 重组人尿激酶原

• 20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉注射，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注

溶栓血管再通判断

• 直接指标

• 冠状动脉造影观察血管再通情况

• 间接指标

• 60～90分钟内心电图抬高的ST段至少回落50%

• CK-MB峰值提前至发病12～13小时内

• 2小时内胸痛症状明显缓解

• 2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压

具备上述4项中的2项或2项以上者，考虑再通；但第3和第4两项组合不能判定为再通

危险因素

• 主要危险因素

• 年龄、性别：多见于40岁以上的中、老年人。女性发病率较低，但在更年期后发病率增加

• 血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（HDL）减低，载脂蛋白A（ApoA）降低

• 高血压：60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍

• 吸烟：吸烟者本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数成正比

• 糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速

• 次要危险因素

• 肥胖

• 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者

• 西方的饮食方式：常进食较高能量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者

• 早发冠心病家族史（年龄<50岁时患病）

• 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者

• 血中同型半胱氨酸增高

二、案例分析

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

思路1：患者突发胸痛加重并左肩背部放射，伴有大汗、乏力的全身症状，加之，血压较平时降低了约30%，烦躁，几近休克，是急重症状态。

思路2：患者在首次医疗接触后即刻行心电图与心肌损伤标志物检查，皆提示AMI，并且是ST段抬高类型，随时可能出现严重心律失常而发生猝死。立即与心脏专科联系会诊。此外，患者的床旁胸部X线片与血气分析结合临床征象可明确除外气胸，基本除外急性肺栓塞和急性主动脉夹层。

• 胸痛是ACS患者最常见的临床表现，多为剧烈的压榨性胸痛或压迫感，持续时间多在30分钟以上，并且可伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等症状，含服硝酸甘油后不完全缓解，或部分无效。少数患者表现非典型部位疼痛或其他表现（如以心力衰竭、晕厥和上腹痛为首发症状），甚至无症状，尤其在女性、老年和糖尿病患者中多见

• 心电图是ACS的一线诊断工具，对典型或不典型胸痛患者疑似ACS者都应在首次医疗接触患者后10分钟内完成心电图检查

• 迅速评价初始标准12导联甚至18导联心电图

• 入院时心电图检查新出现Q波的胸痛患者大约90%为AMI

• ST段抬高诊断AMI的敏感性（46%）较低而特异性（91%）高，在胸痛症状出现后数分钟内即可出现，新出现的ST段抬高可使80%～90%的AMI患者得到诊断

• 心肌缺血可表现为ST段压低，但其对AMI确诊作用较差，大约50%的类似心电图表现者为AMI

• 对称性T波倒置是一种非特异性的心电图表现，引起这种心电图改变的原因包括心肌缺血、心包炎以及肺栓塞等，大约1/3伴有这种心电图改变的胸痛患者是AMI

• 急性右心室梗死的心电图表现为V3-R～V5-R导联ST段抬高>1mm，V4-R导联ST段抬高>V3-R导联，但需要注意的是，ST段抬高的持续时间短暂，近半数患者在10小时内恢复正常，大部分患者3天内右胸导联ST段抬高消失

• 心肌损伤标志物（如TnI或TnT）增高是诊断AMI的基础条件，应尽快（最好30分钟内）完成检查。临床上约有25%的AMI患者发病早期没有典型的临床症状，约30%的AMI患者缺乏心电图的特异改变；1/3～1/5的急性胸痛患者心电图表现正常，而这些患者中5%～40%的患者可能存在心肌梗死。因此，反映急性心肌损伤的生物学标志物检测，尤其是床旁即时检验（POCT），在诊断AMI时尤为重要，特别是AMI早期或临床症状不典型、心电图未出现明显改变的情况

• AMI全球联合工作组将AMI重新定义为：心肌损伤标志物如肌钙蛋白（Tnl/T）增高，同时伴有以下几种情况之一，就考虑诊断AMI

• 临床缺血性胸痛症状

• 心电图出现病理性Q波或有缺血改变（ST段抬高或压低）

• 冠状动脉造影发现异常

• 心肌核素扫描显示心肌灌注缺损

• 超声心动图显示节段性心肌运动障碍

• 目前临床常用的反映心肌损伤的标志物主要有Tnl/T、CK-MB等，其中TnI/T由于其心肌特异性高、对损伤反应的敏感性好，以及其血中浓度与坏死心肌范围有良好关联等特点，属于理想的标记物

• TnI/T在AMI发病2～4小时释放入血，用于诊断AMI优于CK-MB等其他标记物。然而，由于其在血液中存留时间较长（1～2周），不能用于诊断早期再梗死，对于评估再灌注治疗效果也有相当困难。还需注意的是，急性心力衰竭、心脏挫伤、心肌炎性疾病、肺栓塞和肺动脉高压、肾功能衰竭、急性神经系统疾病（包括卒中）、甲亢等也可致TnI/T升高

• 高敏感方法检测的TnI/T称为hs-TnI/T，后者对于发病早期的AMI诊断具有更好的准确性。临床上，如果急诊首次hs-TnI/T检测结果未见增高（阴性），应间隔1～2小时再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%，应考虑急性心肌损伤的诊断；若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6小时后重复检查。如果症状出现后6～9小时依然没有hs-TnI/T的升高，则基本不考虑AMI

• CK-MB 98%～99%存在于心肌，AMI后4～6小时升高，18～24小时达峰，持续48～72小时。诊断AMI的敏感性在4～6小时约90%，特异性95%。溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移，则标志再灌注。在AMI早期TnI/T升高阶段，CK-MB对于判断再梗死有益。CK-MB质量测定具有更好的准确性，并适合于自动化。

• 心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）也是一种心肌细胞胞质蛋白，心肌受损时释放入血，AMI时1～3小时开始升高，6～8小时达峰，12～24小时恢复正常，其代谢动力学特征与肌红蛋白相近。但相对于肌红蛋白在骨骼肌存在较多（在骨骼肌中的浓度约为心肌中的2倍），H-FABP在心肌细胞中的浓度较高，反映心肌损伤有更好的特异性，也正在作为诊断AMI的早期标志物受到关注

• 影像学检查及时行胸部X线或CT、超声心动图等，对急诊胸痛患者的其他高危病因如主动脉夹层、心包炎和肺栓塞、气胸的鉴别具有特殊价值

• 其他急诊胸痛患者宜常规检查血糖、血脂、凝血功能、电解质和肝肾功能等，对于治疗方案的选择以及判定病情严重程度等有益。

Q2.患者当下应如何处理？

思路：STEMI宜积极地介入策略；而NSTE-ACS的处理是根据危险分层采取适当的药物治疗或冠脉血运重建策略。NSTE-ACS的危险性评价可应用GRACE评分系统或TIMI危险积分。

本例应刻不容緩与心血管内科医生联系，直接送心导管室行冠状动脉造影，以期开通犯罪血管，再灌注心肌。

然而，限于医院技术条件，以及预期难以在120分钟内转送患者到有经皮冠脉介入术（PCI）能力的医院，并且还要重点考虑到患者的病情并不稳定，转运过程风险很大。因此，合理的急诊救治措施是在常规抗血小板聚集、抗凝和抗心肌缺血等基础上，尽快行经静脉溶栓治疗。患者入抢救室或监护室，多功能心电监护，开通静脉血管。

• 解析1：通常，冠状动脉粥样硬化斑块演变成不稳定斑块甚至破裂、继发新鲜血栓形成是ACS发病的共同机制。但发生STEMI时，往往是冠状动脉骤然被富含纤维蛋白原的红色血栓完全阻塞，因此需行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注；然而，NSTE-ACS时，冠状动脉斑块失稳定形成富含血小板的白色血栓，常导致冠脉严重狭窄却多不完全阻塞

• 解析2：直接PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗之一。其适应证为：

• 如果即刻可行，且能及时进行（FMC-球囊扩张时间<90分钟）

• 发病12小时内的STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者

• 年龄<75岁，在发病36小时内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18小时内完成者，除非因为患者拒绝、有禁忌证和/或不适合行有创治疗

• 症状发作<12小时，伴有严重心功能不全和/或肺水肿（KillipⅢ级）的患者

• 发病在12～24小时内，具备以下1个或多个条件时也可行直接PCI治疗：严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定、持续缺血的证据。

• 解析3：溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，达到减轻患者症状并改善预后的目的。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是STEMI再灌注治疗的重要手段，不能忽视。

STEMI发病3小时内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当；发病3～12小时内行溶栓治疗，其疗效虽不如直接PCI，但仍能明显获益；发病12～24小时内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。对于预计在2小时内无法进行PCI的单位，不能因为等待PCI或转运患者去其他有条件进行PCI的单位，而延误溶栓时间。期望患者入院至开始溶栓治疗的时间目标，也就是门-针（door to needle）时间小于30分钟。

溶栓药物能够直接或间接激活纤溶酶原成为纤溶酶，纤溶酶能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。根据发现的先后和药物的作用特点，溶栓剂分为三代：第一代溶栓剂为非选择性纤溶酶原激活剂如尿激酶，作用于全身；第二、三代溶栓剂为新型选择性纤溶酶原激活剂，药物仅作用于血栓局部，无全身的抗纤溶作用，如阿替普酶、瑞替普酶。

Q3.进一步的处理是什么？

思路：溶栓后2～3小时全面评估风险，尽可能早地把患者转送到心脏导管室行冠状动脉造影。

为保证溶栓治疗的疗效确定以及进一步了解病变血管情况，所有患者溶栓后应尽早送至PCI中心，即使溶栓成功也应在2～3小时后、24小时内行冠状动脉造影并对梗死相关血管进行血运重建。

Q4.患者的综合治疗是什么？

思路1：抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷）、抗凝治疗（肝素等）是ACS的基本药物治疗，抗心肌缺血、抗心律失常（硝酸盐、β受体阻滞剂）也是主要治疗，其他药物治疗包括调脂药物、ACEI药物等应用

• 抗血小板治疗

• 主要包括环氧化酶抑制剂（如阿司匹林）、P2Y12受体抑制剂（又称“二磷酸腺苷受体拮抗剂”，如替格瑞洛和氯吡格雷）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等）

• 所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林负荷量300mg，继以100mg/d长期维持。在阿司匹林基础上，应当联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证，其中P2Y12受体抑制剂可首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响；不能使用替格瑞洛者，可应用氯吡格雷（300～600mg负荷量，以后75mg/次，1次/d）。对于有高消化道出血风险的患者，最好在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂（PPI）。

• 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂均适用于急诊PCI患者。

• 抗凝治疗

• 凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。确诊为ACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险。

• 对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48小时抗凝治疗（最多8天或至血运重建）

• 静脉注射普通肝素（70～100IU/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300秒或皮下注射低分子量肝素（2次/d）

• 低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低

• 应该注意，阿替普酶或瑞替普酶溶栓前、后需要普通肝素抗凝治疗

• 对于NSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠（2.5mg，1次/d，皮下注射），因其具有良好的药效和安全性

• 抗凝治疗期间，若出现血小板减少到<100*10^9/L（或者较血小板计数基础值相对下降>50%），立刻停止肝素（普通肝素、低分子量肝素或者其他肝素类药物）。

• 抗心肌缺血、抗心律失常及其他治疗

• 硝酸酯类：舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿。收缩压<90mmHg或较基础血压降低>30%、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物

• 需要时，吗啡3～4mg静脉注射解除疼痛，10～15分钟后可重复，总量一般不超过10mg，注意低血压和呼吸功能抑制

• β受体阻滞剂：对缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，以及降低急性期病死率有肯定的疗效。无β受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24小时内常规口服β受体阻滞剂，尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用。

• 对于疑似或确诊变异型心绞痛患者，宜使用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂。STEMI患者不使用短效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

• 他汀类药物除调脂外，还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集等独立于调脂作用的抗ACS的多效性，无禁忌证的患者入院后尽早开始他汀类药物治疗。

• 无ACEI禁忌证的患者可服用ACEI长期治疗，不能耐受ACEI者用ARB替代。

思路2：积极、全程控制危险因素

• AMI患者的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况及治疗是否早期及时有关

• 即使经急性期处理、病情稳定后，仍可能因ACS发病的危险因素未能得到有效控制，冠脉粥样硬化病变仍会持续发展，进而引起心肌缺血事件复发

• 基于生活方式的调整及控制高血压、糖尿病和高脂血症等的药物治疗十分重要