急诊常见疾病5：自发性气胸

一、知识点精粹

概述

• 自发性气胸：指无创伤或医源性损伤因素，肺组织自行破裂，气体进入胸膜腔内引起积气。根据是否有基础肺部疾病分为原发性气胸和继发性气胸

• 患者可有胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。查体：患侧呼吸音减低或消失

• 少量气胸时患者也可无明显症状体征

• 就诊后都应查胸部X线、脉氧饱和度和血气分析

• CT对于识别小量气胸、局限性气胸，区分肺大疱更有优势

• 应能立即识别张力性气胸。对于出现烦躁不安、呼吸窘迫、血压下降、冷汗、低氧血症、颈静脉怒张、气管向健侧移位等张力性气胸典型表现者，须立即用大号消毒针头从患侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔排气，不应等待影像学检查结果

• 自发性气胸

• 少量者（肺压缩<20%）：可观察6小时，无加重者可出院

• 大量者（肺压缩>20%）：可抽气治疗，观察6小时，无加重可出院

• 抽气治疗失败的原发性气胸和大部分继发性气胸均应行胸腔闭式引流

张力性气胸

• 当胸膜裂口呈单向活瓣作用时，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸膜腔内压迅速升高呈正压，即成为张力性气胸

• 不断增加的胸膜腔内压致患侧肺完全压缩，并使纵隔向对侧偏移

• 在造成进行性低氧血症的同时，还会降低心脏的静脉回流，持续进展可导致心力衰竭、休克甚至死亡

• 对于出现情绪紧张、烦躁不安、冷汗，甚至意识不清、心动过速（>120次/min）、血压下降、低氧血症、颈静脉怒张、气管向健侧移位的患者，应考虑张力性气胸，给予紧急处理，而不应等待影像学检查结果

• 包括即刻给予高流量吸氧，并用大号消毒针头从患侧锁骨中线第二肋间刺入。气体快速逸出所发出的“咝咝”声可以证实该诊断。应用针头进行复张只是暂时性的措施，当患者呼吸窘迫程度减轻后，保留原位的套管，并在腋中线放置胸管引流。

气胸的鉴别诊断

• 急性肺栓塞

• 可以出现与气胸类似的胸痛、气促症状，但是没有呼吸音消失，胸部X线片却没有气胸的表现

• 当COPD患者出现症状不典型加重时，应考虑是否合并急性或慢性肺栓塞

• 胸膜的炎症刺激

• 也可以酷似气胸的表现

• 虽然没有真正的呼吸困难和低氧血症，但胸膜刺激痛可以引发气短的感觉

• 大多数胸膜刺激相关疾病（肺炎、栓塞、肿瘤）在胸部X线片上有相应的表现

• 急性心肌梗死

• 气胸可以有类似急性心肌梗死的表现，心电图改变类似于急性心肌损伤的表现

• 气胸心电图改变包括：电轴右偏、QRS低电压、T波倒置，可能是心脏移位、胸内气体增加、急性右心室负荷增加和低氧血症导致心肌缺血所引起的结果。ST段抬高心肌梗死可简单地通过心电图鉴别，非ST段抬高心肌梗死借助心肌损伤标志物鉴别。胸部X线片检查可以用于鉴别。

• 自发性纵隔气肿

• 发现皮下气肿和胸部X线片上发现纵隔内气体影可以诊断

• 肺不张

• 一侧肺不张或肺叶不张，也可造成患侧呼吸音减低，单凭听诊不易鉴别

• 胸部X线片可清晰判断

• 巨型肺大疱

• 局限性或包裹性气胸应与其鉴别

• 可行胸部CT检查以区别

• CT表现主要鉴别点为大疱气腔呈圆形或卵圆形，位于肺野内，其内没有肺纹理；而气胸为带状气体影，位于胸部外带胸膜腔内

• 经较长时间观察，肺大疱体积基本不变，而气胸形态逐渐变小至最终消失

胸腔闭式引流的操作方法

• 常规消毒后在局部麻醉下沿肋骨上缘平行做1.5～2cm皮肤切口，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管

• 引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。要选用引流专用硅胶管或外科胸腔引流管，引流管外接闭式引流装置

• 大多数患者可选用16～22F导管，对于有支气管胸膜瘘或者机械通气的患者，应选24～28F导管。插管成功后可见有气泡持续逸出，患者呼吸困难缓解

• 适应证：大多数继发性自发性气胸患者；出现呼吸衰竭、张力性气胸或者可能需要进行机械通气的患者；合并胸腔积液；原发性自发性气胸经其他治疗措施失败后

• 插管部位多取锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据胸部Ⅹ线片或胸部CT选择适当部位进行插管排气引流

• 一般压缩的肺在引流后几小时至数天内可复张。如持续1～2天未见气泡逸出，患者呼吸困难已消失，可夹管24～48小时后复查胸部Ⅹ线片，肺全部复张可拔出导管。对于未见气泡逸出但是症状不缓解的患者，应考虑有无导管不畅或者部分滑出胸膜腔，应及时处理。如引流24～48小时患者肺脏仍不能复张时，可采用负压吸引（一般为-20至-10cmH2O）

胸腔闭式引流的并发症

• 胸腔闭式引流的并发症包括导管位置不正、胸膜感染、局部疼痛。复张后肺水肿和复张后低血压较少见，多见于大量气胸快速排气后。

• 治疗的决策必须做到个体化，并且考虑到如下因素：气胸量、严重程度、基础肺部疾病的表现、并发症、既往气胸病史、患者的依从性、引流气体的多少、持续时间及随访监测的可行性。

流程图

二、案例分析

Q1.患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？

• 思路1：患者虽心率、血压正常，但已有血氧下降、呼吸急促，应警惕呼吸功能进一步下降威胁生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。

• 思路2：结合症状和胸部的叩、听诊，考虑自发性气胸的可能性最大。少量气胸也可无明显自觉症状，因气胸量小，查体也很难发现，需借助辅助检查才能确定。

Q2.如何选择检查明确诊断？

• 影像学为诊断气胸最可靠的方法

• 胸部X线片是最常用的检查方法

• 对于合并基础肺部疾病的气胸患者，胸部Ⅹ线片很难评价基础性肺病，例如COPD患者肺纹理相对减少可以使气胸更难以辨认，这时可以借助CT来判断

• 对于小量气胸、局限性气胸的鉴别，CT也比胸部X线片敏感和准确

• 脉氧饱和度和血气分析可以显示低氧血症和高碳酸血症，用于患者病情的评估

Q3.下一步需做何处理？

• 思路1：观察。对于少量原发性自发性气胸（气胸量<单侧胸腔容的20%）者，尤其是年轻健康患者，仅仅严密观察即可。人体自身对于气胸气体的重吸收每日为1%～2%，这一过程可以通过吸入纯氧而加速。患者留院观察6小时左右，复查胸部Ⅹ线片确定气胸量没有增加后即可离院。离院后要确保患者在病情变化时能够得到及时的急诊治疗，24小时后要进行随诊评价。在气胸痊愈之前尽量不乘坐飞机或者进行潜水运动

• 思路2：胸腔穿刺抽气。对于大量原发性自发性气胸（气胸量≥单侧胸腔容积的20%）患者可以进行穿刺抽气。穿刺部位多选在患侧胸部锁骨中线第2肋间，对于局限包裹性气胸需根据胸部CT仔细定位后确定穿刺进针点。常规皮肤消毒后用气胸针直接穿刺入胸腔，随后连接50ml或100ml注射器或者气胸机抽气并测压，直至患者呼吸困难缓解为止。为了预防复张性肺水肿，单次抽气量一般不能超过600ml，每日或者隔日抽气一次

• 思路3：胸腔闭式引流。虽然目前主张尽量采用创伤性小的治疗措施，但是胸腔闭式引流仍是许多气胸的重要治疗手段。

Q4.什么时候需请专科会诊？

• 对于患有COPD等肺部基础疾病的患者应请呼吸内科会诊，协助控制基础疾病

• 对于复发性气胸患者应请胸外科会诊进行相关手术或非手术治疗以避免气胸复发。存在如下指征时建议进一步干预：同侧气胸反复发作；对侧第一次发生气胸；双侧自发性气胸；持续漏气（引流超过5～7天）；自发性血气胸；初发性气胸后仍从事高危职业（飞行员、潜水员）

• 外科手术采用外科手术修补肺尖的空洞或大疱使胸膜腔闭合，切除可能导致反复发作的肺尖肺大疱或者病变组织。可采用经电视胸腔镜手术、开胸手术或者腋下小切口开胸术

• 化学性胸膜固定常用滑石粉、四环素或者博来霉素，经肋间引流管或者经电视胸腔镜注入胸膜腔。多用于持续性或复发性气胸、双侧气胸、合并肺大疱、肺功能不全不能耐受手术的患者。