一、知识点精粹
定义
心悸（palpitation）是指一种自觉心脏搏动的不适或心慌感
常与心率、心律及心脏每搏量改变有关
也与不同个体的神经类型及敏感程度有一定关系
病因
心悸的病因复杂，可以是生理性的，如运动、焦虑、精神紧张、饮酒、浓茶、咖啡、拟交感活性药物及抗抑郁药使用等；也可以是病理性的，如高血压心脏病、风湿性心脏病、冠心病和动脉导管未闭等器质性心脏病
甲状腺功能亢进（以下简称“甲亢”）、贫血、低血糖、高热和感染等全身性疾病，快速性心律失常、缓慢性心律失常、窦性心律不齐和期前收缩等心律失常
亦可是心脏神经症、更年期综合征等功能性疾病
心律失常是心悸常见的原因
评估流程
以“心悸”来诊的患者，首先明确是否为心肌梗死、肺栓塞和主动脉夹层等心血管急症
再判断心悸是否与本身节律紊乱有关，是器质性疾病所致的心悸还是属于生理性心悸
病史采集、心脏听诊和心电图必不可少
若来诊患者有明显心律失常表现，应立刻评估患者血流动力学情况，注意患者是否有进行性缺血性胸痛、急性心力衰竭或原有心力衰竭加重，大动脉搏动消失、意识障碍，休克症状或体征
血流动力学不稳定者立即送抢救室，予以心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧和开通静脉通道，评估心脏节律及泵功能，必要时立即予以电复律
伴随症状
伴发热：可能提示甲亢、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎、白喉和伤寒等
伴胸痛：可能提示冠状动脉缺血、心肌炎、心包积液和心脏神经症等
伴晕厥抽搐：可能提示三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、室性心动过速（简称“室速”）、心室颤动（简称“室颤”）及心室颤动引起的心源性脑缺氧综合征等
伴呼吸困难：可能提示重症贫血、急性心肌梗死、心力衰竭等；
伴低血压：可能提示休克、心肌炎、心脏压塞、肺栓塞等
伴高血压：可能提示嗜铬细胞瘤，或应用麻黄碱、多巴胺等升压药
治疗原则
心悸处理从根本上要治疗导致心悸的原发病，如纠正心律失常、心力衰竭，改善心肌缺血，纠正低血糖、贫血，治疗甲亢等
在排除严重的心脏疾病和躯体疾病后，必要时予抗焦虑、抗抑郁等对症治疗
处理流程
二、案例分析1
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患者，男，51岁，反复心悸3年，再发加重1小时。患者3年前无明显诱因突然出现心悸不适，伴胸闷、焦虑，无胸痛、头晕黑，无呼吸困难，无恶心呕吐、怕热多汗、手颤、四肢乏力等不适，10余分钟后常可自行缓解，每年发作约2次。1小时前，患者于饭后突发心悸不适，持续1小时仍未缓解，为进一步治疗来医院就诊。 既往否认高血压、冠心病、糖尿病和甲状腺疾病等病史，否认药物服用史及毒物接触史，否认药物过敏史。 患者自起病以来，精神、食欲和睡眠尚可，大小便正常，近半年体重无明显变化。 查体：T 36.6℃，P 177次/min，R 22次/min，BP 116/72mmHg，神志清楚，自主体位，全身皮肤黏膜无发绀、苍白，甲状腺未触及明显肿大，未闻及血管杂音，未触及震颤，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率快，律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音，双下肢无水肿。
Q1.接诊此患者，病史问诊应注意哪些要点
发作诱因
是否有劳累、情绪激动、睡眠障碍，饮酒、咖啡等
发病急缓，起病与终止的情况
心悸是持续性还是阵发性，是频发还是偶发，病程长短
是否有心脏搏动过强、过快、过慢或不规则的感觉
窦性心动过速：常逐渐起病、逐渐终止
阵发性室上性心动过速（简称“室上速”）：常突发突止
有无伴随症状
既往病史
有无冠心病、风湿性心脏病，心肌病、甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤和贫血
用药及饮食情况
是否使用地高辛、利尿剂、抗抑郁药、拟交感活性药及某些中药制剂
以往治疗经过，发作时有无电解质紊乱
Q2.体格检查有哪些注意要点
有无贫血貌，有无发绀
有无心脏增大、心脏杂音及心律改变，有无血压增高、脉压增宽及外周血管杂音等高血流动力的表现，有无血压降低等心排血量减少的情况
颈静脉搏动情况
窦性心动过速、室上速：颈静脉搏动的频率与心脏搏动的频率一致
完全性房室传导阻滞：颈静脉搏动的频率大于心脏搏动，有时见巨大收缩波
心房扑动：颈静脉搏动较浅弱
甲状腺是否肿大，有无杂音及震颤，有无突眼
有无水肿
体位情况
精神及意识状态
Q3.根据病史、症状及体征，为明确诊断，应完善哪些检查
以心悸来就诊的患者首先应完善常规心电图检查，明确是否有心律失常、心肌缺血改变
完善血清钾、钠、氯、镁和钙，血常规、尿常规和粪便常规，肝功能、肾功能和心肌损伤标志物，超声心动图和X线等检查
必要时行动态心电图（Holter）、心电生理、抗“O”抗体、病毒抗体、儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、醛固酮、甲状腺功能和肾上腺CT等检查
该患者既往心悸突发突止，此次亦为饭后突然发作，有胸闷及心前区不适。心电图示心率150～250次/min，律齐，未见p波，QRS波形态与时限正常，考虑室上性心动过速
注意与心率过快的窦性心动过速相鉴别
伴有室内差异性传导或由房室旁路下传心室的室上速，QRS波宽大畸形，注意与阵发性室性心动过速相鉴别
Q4.下一步应如何处理心律失常
应根据患者基础心脏情况、既往发作情况及患者对其耐受情况合理处理
该患者血流动力学稳定，但心律快，伴胸闷焦虑不适，可行单侧颈动脉窦按摩、瓦尔萨瓦（Valsalva）动作、刺激咽反射、按压眼球或将面部浸没于冰水内等刺激迷走神经的方法，有望终止心动过速
治疗药物方面首选腺苷，若无效可考虑β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫䓬治疗，但伴充血性心力衰竭、低血压，或宽QRS波的心动过速，若未明确室上速时，不易选择钙通道阻滞剂
对于反复发作，症状明显的室上速可考虑行射频消融治疗，电生理检查亦可明确室上速的类型，其中经食管心房调搏、直流电复律可作为近期射频消融的过渡治疗
对于有症状的患者，且窦性心律时无室性预激表现可选择β受体阻滞剂、地尔硫䓬用于持续治疗
若前治疗药物无效或禁忌时，必要时也可选胺碘酮、地高辛作为持续治疗药物
室上性心动过速治疗流程图详见图2-7-3
三、案例分析2
💡
患者，男，72岁。主诉：反复双下肢水肿伴心悸气促1年，加重1周。 患者1年前无明显诱因出现双下肢水肿，为对称凹陷性，伴心悸、气促不适，活动后明显，休息后可稍缓解，6分钟平地步行距离约为350m，爬一层楼后需停下休息，有夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、无咯血、无头晕晕厥、无泡沫样尿、无双下肢疼痛等不适。1周前，患者症状加重，伴咳嗽、咳淡黄色黏痰，无发热，为进一步治疗，来医院就诊，入院时完善心电图检查。 既往有冠心病史，2009年1月于医院行前降支冠脉支架植入术，植入支架两枚，否认高血压、糖尿病病史，无结核患者接触史，否认药物过敏史。 查体：T36.6℃，BP121/79mmHg，P95次/min，R21次/min。神清，全身皮肤黏膜未见明显苍白、黄染，口唇稍发绀，颈静脉未见明显充盈，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及2～4级收缩期吹风样杂音，肝—颈静脉回流征阳性，腹部查体无特殊，双下肢凹陷性水肿。
Q1.结合患者病史、症状、体征及心电图特点，患者心悸考虑什么
患者既往有基础心脏病史，冠脉明显狭窄有支架植入史，反复双下肢水肿1年余，伴劳累后呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难，考虑全心衰竭
听诊时心律绝对不齐，心音强弱不等，心电图示P波消失，出现一系列形态、频率、间隔不一的小f波，频率为350～600次/min，心室律绝对不规则，QRS波形态与时限正常。
患者心悸考虑心房颤动
当心房颤动伴心室内差异性传导，注意需与心房颤动伴预激综合征、心房颤动伴阵发性室性心动过速相鉴别
心房颤动伴预激综合征，心率常大于180次/min，可有预激波形成
心房颤动伴有阵发性室性心动过速，节律基本规整，可有室性融合波
Q2.该患者应如何管理心房颤动
心房颤动的管理，除积极治疗原发病及诱发因素外，还应积极预防血栓栓塞、控制心室率、转复并维持窦性心律，以预防脑血管意外，降低心力衰竭或原有心力衰竭加重、甚至心源性猝死的风险
《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测心房颤动卒中风险，所有CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性心房颤动患者，或CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性心房颤动患者，均建议使用口服抗凝药物，CHA2DS2-VASc评分为1分的男性及评分为2分的女性，可根据患者个体化的因素及患者意愿，给予口服抗凝药治疗
心房颤动使用口服抗凝药，如无新型口服抗凝药（阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班和利伐沙班）禁忌，首选新型口服抗凝药，次选华法林，华法林被推荐用于中-重度二尖瓣狭窄或者有机械瓣换瓣术的患者
节律控制是心房颤动患者管理的一个重要方面。对没有缺血性或结构性心脏病的患者，可用氟卡尼、普罗帕酮或维那卡兰用于新发心房颤动的药物复律，在缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律
每次心房颤动复律前应尽早使用肝素或新型口服抗凝药抗凝，若需尽快复律者应行经食管超声心动图排除心腔内特别是左心耳血栓的可能
如患者有卒中风险，复律后仍需长时间抗凝，若无卒中风险，复律后抗凝4周
对伴有快速心室率的心房颤动患者，可选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛控制心室率
应注意各类药物的禁忌证，将静息时心室率控制在110次/min以下或依据患者实际情况而定
控制不佳且症状显著者可行射频消融治疗
