急性胸痛急诊诊疗

一、概述

• 急性胸痛

• 胸痛为主要表现的一组异质性疾病群

• 高危胸痛

• 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）

• 急性主动脉综合征（acute aortic syndrome, AAS）：如急性主动脉夹层（acute aortic dissection, AAD）

• 急性肺动脉综合征：如急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）

• 张力性气胸（tension pneumothorax）

• 中低危胸痛

• 稳定性冠心病

• 胃食管反流病

• 肋间神经痛

• 神经官能症

二、危险分层

（一）急性非创伤性胸痛急诊分诊策略

入抢救室/监护室指征

• 意识改变

• 动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭

• 血压显著异常

• 影响血流动力学的严重心律失常

• 既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解

• 既往有马凡综合征，伴有严重高血压

• 伴呼吸困难，患侧胸廓饱满

尽快监护、完善检查

• 长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解

• 确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解

• 既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋

• 伴咯血

• 近4周内有手术，并有制动史

• 合并多种心血管病高危因素

• 长期高血压控制不佳

常规就诊

• 不伴有上述情况的胸痛

• 有胸壁压痛的胸痛

• 与呼吸相关的胸痛

• 超过一周的轻度胸痛

（二）致命性胸痛的判断

病史

• 心血管病危险因素：高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史

• 深静脉血栓形成危险因素：长途乘车、飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床

• 气胸危险因素：肺大疱、肺结核等慢性肺病病史、剧烈咳嗽、体型瘦长

症状

• 急性冠脉综合征（ACS）

• 发作性胸部闷痛、压迫感或憋闷感，甚或濒死感

• 部分患者可放射至上肢、后背部或颈部，劳累

• 情绪激动、气候骤变等均可诱发

• 持续数分钟至数十分钟，休息或硝酸甘油可缓解

• 持续时间超过20min未缓解，需考虑急性心肌梗死的可能性

• 急性主动脉夹层（AAD）

• 持续撕裂样胸、背痛

• 伴血压明显升高、双侧肢体血压差别较大

• 急性肺栓塞（APE）

• 呼吸困难、咯血

• 氧饱和度下降

• 晕厥

• 猝死

• 张力性气胸

• 极度呼吸困难

• 发绀、甚至窒息

查体

• 血压：血压数值、四肢血压是否对称

• 杂音：心脏、外周血管杂音

• 肺动脉第二心音：是否亢进

• 双肺呼吸音：是否对称

• 下肢周径：是否不对称

• 下肢皮肤：有无静脉炎或水肿

辅助检查

• 心电图检查（首次医疗接触后10min内）

• 实验室检查：肌钙蛋白、D-二聚体、脑钠肽、血气分析、出凝血功能、血生化检验

• 影像学检查：超声、X线、CT、CTA（胸痛三联CTA可同时鉴别ACS、AAD、APE三种高危胸痛）

（三）中低危胸痛的诊断与评估

• 对于所有患者

• 心电图检查

• 对于诊断不明确的患者

• POCT

• 影像学检查

• 复查心电图

• 对于症状提示为非心源性胸痛的患者

• 呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺部感染

• 消化系统疾病：胃食管反流病、自发性食管破裂、食管动力疾病、食管裂孔疝、食管癌

• 胸壁疾病：急性肋软骨炎、肋骨骨折、胸椎疾病、带状疱疹和肿瘤

• 神经精神疾病：颈椎/脑血管疾病、神经官能症

• 纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤、纵隔炎

• 其他：强直性脊柱炎、急性白血病、多发性骨髓瘤

• 对于再次评估为中低危的胸痛患者

• 科学救治、及时分流

• 安排患者住院、离院或专科就诊

• 对于未完成全部评估而提前离院的胸痛患者

• 告知其潜在的风险、症状复发时的紧急处理和预防措施等事项

• 签署并保存相关医疗文书

三、辅助检查

（一）心电图

急性冠脉综合征

• 首次医疗接触后10min内完成

• 根据临床情况及时复查

急性主动脉夹层

• 少数会累及冠状动脉开口引起急性心肌梗死

• 心电图诊断心肌梗死也应警惕主动脉夹层

急性肺栓塞

• 心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）

• 非特异性ST-T改变

• 右胸导联T波倒置

• S1Q3、S1Q3T3

• 右束支传导阻滞

• 完全正常

气胸

• 顺钟向转位

• 左胸导联QRS低电压

• QRS电压交替

（二）实验室检查

心肌损伤标志物

• 肌钙蛋白（cTn）

• 三个不同亚基：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白C（cTnC）

• 升高时间

• 开始升高：3～6h

• 达到峰值：10～12h

• 恢复正常：5～15d

• 临床应用

• 急性心肌梗死

• 其他心血管病：心肌炎、急性和慢性心力衰竭、快速性或缓慢性心律失常、心肺复苏术后、浸润性心脏疾病、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤

• 其他疾病：肾功能衰竭、中毒

• 肌酸激酶同工酶（CK-MB）

• 肌酸激酶的心肌同工酶

• 升高时间

• 开始升高：4～6h

• 达到峰值：24h

• 恢复正常：2～3d

• 临床应用

• 当不能测定cTn时，可选择CK-MB做为诊断AMI的重要指标

• 肌红蛋白（MYO）

• 心肌或横纹肌损伤后1～3h即可在血中检测到

• 升高时间

• 开始升高：1～3h

• 达到峰值：6～9h

• 恢复正常：24～36h

• 临床应用

• AMI的早期诊断（与cTn或CK-MB联合应用）

心脏功能标志物

出凝血标志物

• D-二聚体

• 病理生理

• 反映了血浆中凝血系统和纤溶系统的激活

• 体内高凝状态和纤溶亢进的标志物

• 临床应用（临界值：500ug/mL）

• 急性肺栓塞的首选筛查指标

• 主动脉夹层的筛查和排除

• 凝血功能

• 手术前、抗栓治疗前的必查项目

胸痛相关炎性标志物

• C-反应蛋白

• 临床应用最广泛的炎症标志物

• AMI患者

• 高峰可持续48h

• 高峰值与心梗面积有关

• MPO

• 降钙素原

• 降钙素的前体

• 鉴别患者是否并发感染

动脉血气分析

血生化

生物标志物联合应用

（三）床旁超声心动图

急性心肌梗死

• 征象：节段性室壁运动异常

• 并发症：缺血性二尖瓣反流、乳头肌断裂、室间隔穿孔及室壁瘤、附壁血栓

急性主动脉夹层

• 征象：主动脉腔内飘摆颤动的线性回声

• 并发症：重度主动脉瓣反流、心包填塞

急性肺栓塞

• 征象

• 直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓

• 间接征象：右心负荷过重的表现

• 下肢血管超声：肺栓塞的栓子来源

（四）X线检查

（五）CT及CTA检查

气胸

• 胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩

急性主动脉夹层

• 血管直径增大征

• 巨大的夹层动脉瘤

• 血管内膜征

• 主动脉管腔内发现动脉内膜片

• 钙化点征（血管内出现内移的钙化点）

肺栓塞

• 可通过CTA明确诊断

• 对于亚段及外周肺动脉的栓子其敏感性有限

四、高危胸痛的救治策略

（一）急性冠脉综合征

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

• 检查

• 心电图、POCT、床旁超声

• 根据病情复查心电图、POCT

• 治疗（再灌注治疗）

• 直接PCI

• 转运PCI

• 静脉溶栓

• 溶栓后转运PCI

• 溶栓-介入序贯再灌注治疗

非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）

• 评分模型

• GRACE风险评分

• TIMI风险评分

• 治疗（再灌注治疗）

• 极高危患者：2h内介入治疗

• 高危患者：24h内介入治疗

• 中危患者：72h内介入治疗

ACS合并急性心力衰竭

• 急性心衰早期预警Super-score评分系统

• 氧饱和度（S）

• 小时尿量（U）

• 心率（P）

• 情绪状态（E）

• 呼吸频率（R）

ACS的药物治疗

• 抗栓治疗

• 抗血小板治疗

• 抗凝治疗

• 所有STEMI患者：无出血禁忌应早期使用肝素

• 接受PCI治疗患者：术中可使用普通肝素或比伐芦定抗凝

• 溶栓/错过早期血运重建时间窗患者：至少接受48h抗凝治疗，最多持续8d或至血运重建

• 溶栓治疗

• 不具备直接PCI条件或转运时间较长的医疗机构

• 有条件的院前急救系统转运患者时可开展院前溶栓

• 不能及时接受介入治疗，可在转运的同时开展溶栓-介入序贯再灌注治疗

• 其他药物治疗

• β受体阻滞剂

• 无禁忌证的患者应在发病24h内常规服用，并逐渐加量

• 他汀类药物

• 无禁忌的ACS患者应尽早开始

• ACEI/ARB

• 无禁忌证的情况下应早期（STEMI发病6～12h后）开始使用ACEI

• 醛固酮受体拮抗剂

• 通常在ACEI治疗基础上使用

• 抗心肌缺血治疗

• β受体阻滞剂

• 硝酸酯类药物

• 钙拮抗剂

• 改善心肌代谢药物

• 改善心肌微循环药物

（二）急性主动脉夹层

• 镇痛

• 控制心率

• 目标心率：60-80次/分

• 控制血压

• 目标收缩压：100-120mmHg

• 介入治疗/手术治疗

（三）急性肺栓塞

• 抗凝治疗

• 溶栓治疗

• 手术取栓/导管溶栓、碎栓

（四）张力性气胸

• 胸腔穿刺术紧急排气、减压

• 胸腔闭式引流术