一、概述
多为医生给患者查体时经触诊或叩诊发现，或经B超、CT检查发现
正常成年人肝脏上界一般在锁骨中线第5肋间，下缘通常不被触及
二、病史采集
是否生活于血吸虫病、棘球蚴病、疟疾、黑热病及病毒性肝炎流行区
血吸虫病：肝左叶增大为主
肝包虫病：肝右叶增大为主
急性病毒性肝炎：弥漫性肝大
有无生食鱼、蟹史
有无输血史及病毒性肝炎密切接触史
输血可传播乙型肝炎和丙型肝炎
所谓肝炎密切接触是指与肝炎患者同吃、同住、共同生活
有无长期饮酒史及服用肝损伤药物史
长期大量饮酒：酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化
肝损伤药物：药物性肝炎
有无近期明显消瘦或肥胖
近期明显消瘦：消耗性疾病，如严重感染或肿瘤
近期明显肥胖：脂肪肝
有无阿米巴病、钩端螺旋体病、结核病病史及慢性心力衰竭史
阿米巴肝脓肿、肝结核可有肝大
右心衰竭或全心衰竭者，肝脏可因淤血而增大
肝区疼痛为持续性还是阵发性，程度如何，有无放射痛
持续性疼痛：炎症、肿瘤
阵发性疼痛：胆系感染、结石
伴随症状
伴发热：多提示感染
病毒性肝炎：低热
细菌性感染：高热，且常伴寒战
肝结核：长期低热
伴黄疸
溶血性、肝细胞性或胆汁淤积性黄疸
肝内胆汁淤积性黄疸常因肝细胞淤胆而致肝大
三、体格检查
体型消瘦还是肥胖，有无肺气肿、胸腔积液体征
有无黄疸、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣等肝硬化体征
有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等右心衰竭体征
肝脏大小（上界及下界，左叶及右叶）、质地、表面和边缘状态、压痛、叩痛、搏动、震颤及有无肝区摩擦感
急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化脓性胆管炎：肝触痛、叩痛
肝脓肿：局限性压痛
肝海绵状血管瘤：血管杂音
有无腹壁静脉曲张、脾大、腹水等门静脉高压体征
有无脾大
肝脾同时增大：病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、布鲁氏菌病、肝硬化、疟疾、黑热病、血吸虫病、白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、全身淀粉样变
四、辅助检查
必须要做的检查
血常规（注意有无异形淋巴细胞）
粪常规（注意有无阿米巴滋养体及寄生虫卵）
肝功能
胸部X线检查（注意心影大小、膈肌位置及有无胸腔积液）
B超
病毒性肝炎标志物检测
应选择做的检查
疑有肝内占位者
腹部CT或MRI
AFP（原发性肿瘤）、CEA（继发性肿瘤）
内镜检查（继发性肿瘤）
疑有脂肪肝者
血脂
肝穿刺活组织病理检查
疑有血液系统疾病者
骨髓检查
疑有结缔组织病者
抗核抗体（ANA）
类风湿因子（RF）
抗ENA抗体（抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等）
狼疮细胞（LEC）
抗ds-DNA抗体
疑有肝血管瘤者
彩色多普勒超声
CT、MRI检查
肝血管造影
原因不明的肝大
腹腔镜、肝穿刺活检
五、临床思维
是否为病理性肝大
肺气肿、右侧胸腔积液时，肝脏位置下移
腹壁松软者，深吸气时右肋下可触及肝脏，但多在1cm以内
正常人剑突下触及肝脏3cm以内，不属于病理性肝大
明确是弥漫性肝大还是局限性肝大
弥漫性肝大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、布-加综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等
局限性肝大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿、肝包虫病
慢性血吸虫肝病常以肝左叶增大明显
是感染性肝大还是非感染性肝大
感染性肝大：多伴有发热、周围血白细胞增多、肝区叩痛明显
非感染性肝大：没有上述表现
肝大的原因是什么
感染性肝大
病毒性感染：病毒性肝炎急性期、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、Q热
细菌性感染：细菌性肝脓肿、化脓性胆管炎、肝结核
寄生虫感染：阿米巴肝病、疟疾、黑热病、血吸虫肝病、肝棘球蚴病、华支睾吸虫病
非感染性肝大
中毒性（如酒精中毒、砷中毒或氯丙嗪中毒等）
淤血性（如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎）
胆汁淤积性
代谢性（如脂肪肝、肝淀粉样变、肝豆状核变性、肝糖原贮积症等）肝大
肝硬化早期
肝囊肿
肝肿瘤（原发、转移）
结缔组织病（如系统性红斑狼疮）
血液病（如白血病、淋巴瘤等）
应强调的是，肝大最常见的原因是急性病毒性肝炎、肝脓肿及肝肿瘤。
如何处理
根据病因治疗，无须对症处理
