一、概述
正常腹腔内含少量液体，一般不超过 200mL
腹腔积液/腹水：由各种原因导致腹腔内游离液体超过200mL
腹水达500mL时，可用叩诊法证实，少量腹水可用超声检查确定
二、病史采集
有无心、肝、肾疾病及结缔组织病和营养不良史
腹水产生速度
缓慢出现：心、肝、肾疾病、营养不良导致的腹水
迅速出现：腹腔感染、门静脉或肠系膜静脉血栓、肿瘤腹膜转移
有无眼睑水肿或下肢水肿，与腹水出现的顺序
肾性腹水：眼睑水肿→腹水、下肢水肿
心源性腹水：下肢水肿→腹水
肝性腹水：腹水→下肢水肿
伴随症状
伴发热
热型如何，有无寒战、盗汗等毒血症症状
腹水伴发热：化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、重症（坏死性）胰腺炎、恶性淋巴瘤，系统性红斑狼疮合并腹膜炎
伴腹痛
疼痛部位
疼痛性质（如钝痛、绞痛、持续性疼痛、阵发性疼痛）
伴腹泻
炎症、肿瘤、吸收不良
严重腹泻可导致营养不良
重度营养不良时可出现腹水
伴消化道出血
呕血：肝硬化门静脉高压→食管、胃底静脉曲张破裂出血
便血：胃肠道肿瘤
尿毒症患者也可有消化道出血
伴发绀
充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎
伴全身水肿
腹水为全身性疾病的一部分
见于充血性心力衰竭、肾病综合征、重度营养不良
伴腹部肿块
胃肠道肿瘤、腹腔结核
女性患者：Meigs综合征。
伴胸腔积液
肝硬化、充血性心力衰竭：右侧胸腔积液
胰性胸腔积液：左侧胸腔积液
Meigs综合征、结核性腹膜炎伴胸膜结核、结缔组织病并发多浆膜腔积液：均可有胸腔积液
三、体格检查
全身性水肿
凹陷性水肿
非凹陷性水肿：甲状腺功能减退症
心力衰竭的体征
发绀
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性
心尖搏动弥散、心界扩大
心瓣膜杂音
肝病及门静脉高压体征
黄疸、肝掌、蜘蛛痣
肝脾大（常因腹水触诊不满意，采取冲击触诊法或B超检查）
腹壁静脉曲张
腹部查体
蛙状腹：腹水
球状腹、脐部深凹或局部隆起：不一定有腹水
腹壁静脉曲张血流方向
门静脉高压：脐以上血流向上，脐以下血流向下
下腔静脉阻塞：脐上方、下方血流均向上
上腔静脉阻塞：脐上方、下方血流均向下
移动性浊音检查
腹壁柔韧感
腹膜炎三联征（腹部压痛、肌紧张、反跳痛）
腹部肿块
肋脊角压痛、肾区叩痛
直肠指检
直肠恶性肿瘤腹膜转移可形成腹水
有无其他浆膜腔积液
胸腔积液、心包积液、关节腔积液
出现多浆膜腔积液可能为结缔组织病或低白蛋白血症
妇科检查
除外盆腔肿瘤，如Meigs综合征
四、辅助检查
必须要做的检查
血常规
尿常规
肝肾功能
腹水检查
常规
生化
腺苷脱氨酶（ADA）：结核性腹膜炎
乳酸脱氢酶（LDH）
细菌培养
乳糜定性试验
病理细胞学检查
B超检查
应选择做的检查
疑为心源性腹水者
胸部正、侧位片（注意心影大小）
心电图
超声心动图
疑为肝源性腹水者
食管吞钡造影
胃镜
AFP
腹部B超、CT
疑为肾源性腹水者
尿常规
24小时尿蛋白定量
血脂
肌酐清除率
肾脏B超、CT检查
疑为腹腔血管病变者
门静脉或肝静脉造影
疑为乳糜性腹水者
血丝虫病原体检查（夜间采血，厚血膜涂片找微丝蚴）
淋巴管造影
淋巴管核素显像
怀疑腹水与胰腺病变有关者
腹水淀粉酶
腹部CT
疑为盆腔病变者
盆腔B超、CT或MRI检查
五、临床思维
是否为腹水
巨大卵巢囊肿或其他巨大囊肿（如脾、大网膜、腹膜后或胰腺囊肿）、巨大肾盂积水、肥胖、肠胀气等容易被误为腹水，应予以鉴别。
是什么性质的腹水，确定是何种病因
漏出液
性状：淡黄色，浆液性，透明或微浊；不自凝，李凡他试验阴性
比重：<1.018
蛋白定量：＜25g/L
葡萄糖定量：与血糖相近
细胞数：＜1×10^8/L，以淋巴细胞、间皮细胞为主
细菌学检查：阴性
常见疾病
门静脉高压：肝硬化、门静脉血栓形成、布-加综合征、肝内弥漫性病变（如肿瘤）、淋巴瘤
低蛋白血症：肾病综合征、蛋白丢失性胃肠病、重度营养不良
体循环淤血：右心功能不全、三尖瓣关闭不全、慢性缩窄性心包炎
肝静脉或下腔静脉阻塞：布-加综合征、下腔静脉阻塞综合征
Meigs综合征
渗出液
性状：可为血性、脓性、乳糜性，多浑浊；能自凝，李凡他试验阳性
比重：＞1.018
蛋白定量：＞30g/L
葡萄糖定量：低于血糖水平
细胞数：＞5×10^8/L，以中性粒细胞或淋巴细胞为主
细菌学检查：可能找到病原菌
常见疾病
腹膜炎：结核性、化脓性、胆汁性、红斑狼疮性及急性胰腺炎性腹膜炎
恶性肿瘤：腹膜转移癌、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤
乳糜渗出液：丝虫病、腹腔结核、恶性淋巴瘤、乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化门静脉高压
血性渗出液：腹腔肿瘤转移、结核性腹膜炎、乙型肝炎肝硬化门静脉高压
目前多依据腹水中血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites album gradient，SAAG）将腹水分为门静脉高压性腹水和非门静脉高压性腹水
SAAG为血清白蛋白浓度与腹水白蛋白浓度之差
根据SAAG对腹水进行分类
高梯度性（SAAG≥11g/L）：肝硬化、酒精性肝炎、心源性腹水、暴发性肝衰竭、布-加综合征、门静脉血栓、静脉闭塞性疾病、黏液性水肿
低梯度性（SAAG＜11g/L）：腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水、胆源性腹水、肾病综合征
如何处理
病因治疗
抗感染、降低门静脉压、改善心功能
对症治疗
利尿剂的应用
排钾利尿剂：呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪等
保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶
注意：不应过度利尿，以免造成电解质紊乱
腹腔穿刺放液
一般需同时输注白蛋白
腹水浓缩回输
仅适用于肝硬化腹水，且应排除感染、内毒素血症及肿瘤
对于总胆红素＞34μmol/L及凝血酶原时间延长者，不宜应用
静脉滴注白蛋白
适用于血浆白蛋白＜30g/L者
