一、知识点精粹
概述
急性肺脓肿（lung abscess）：是由化脓性病原体感染并引起肺组织坏死和化脓形成的脓腔
慢性肺脓肿：指急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上
根据感染途径可将肺脓肿分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿
化脓性细菌感染肺实质后，8～14天后局部肺组织坏死、液化，脓液淤积于肺内形成脓腔，使患者高热不退；当脓液通过相应支气管引流，即患者表现为突然咳大量脓臭痰，使得患者体温反而显著降低
肺脓肿患者如果经过内科保守治疗，配合充分的脓液引流后患者体温下降，症状改善，胸部影像学表现空洞闭合，说明治疗有效。有手术指征则行手术治疗。如患者一般情况及肺功能无法耐受手术，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。
上下呼吸道感染的初步鉴别
上下呼吸道分界为环状软骨
上呼吸道感染：一般以鼻咽部症状为主，如咽痛、流涕，出现喉炎时可有声嘶；咳嗽往往因为咽痒或咽干诱发，常为干咳
下呼吸道感染：咳嗽症状多明显，常伴咳痰，尤其是脓性痰；若为干咳，则多为刺激性咳嗽。
肺脓肿定义
急性肺脓肿：是由化脓性病原体感染并引起肺组织坏死和化脓形成的脓腔。临床特征为急性起病、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓臭痰。病原体通常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染，90%合并有厌氧菌感染
慢性肺脓肿：指急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上
吸入性肺脓肿发病部位与支气管解剖和体位的关系
由于右侧主支气管较陡直，且管径较粗大，吸入异物易进入右肺
仰卧位时，好发于上叶后段或下叶背段
坐位时好发于下叶后基底段
右侧卧位时，则好发于右上叶前段或后段
肺脓肿的分类
吸入性肺脓肿
病因：病原体经口、鼻、咽腔吸入形成
特点：最常见，常单发，多为厌氧菌；其发病部位与支气管解剖和体位有关
继发性肺脓肿
病因：某些细菌性肺炎及慢性肺部疾病的基础上合并感染而形成
特点：较少见，小儿肺脓肿最常见为支气管异物阻塞；肺部领近器官的化脓性病变亦可引起，例如阿米巴肝脓肿引起阿米巴肺脓肿
血源性肺脓肿
病因：各种原因导致的败血症和脓毒症病灶中的菌栓经血行播散到肺，引起肺小血管栓塞、炎症和坏死而形成
特点：静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎、三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管易形成两肺外野的多发性脓肿；致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见
肺脓肿的病理变化
肺脓肿的特异性表现
化脓性细菌感染肺实质后，8～14天后局部肺组织坏死、液化，脓液淤积于肺内形成脓腔，使患者高热不退
当脓液通过相应支气管引流，即患者表现为突然咳大量脓臭痰，使得患者体温反而显著降低
以上疾病变化过程经过构成了寒战、高热、咳脓臭痰后体温下降的典型临床特征
肺脓肿查体
肺脓肿患者查体可无肺部异常体征
如果肺部脓肿较小，常无明显肺部体征；如脓肿较大，则局部可有实变体征
慢性肺脓肿患者常有发绀或杵状指。
肺脓肿抗生素治疗
肺脓肿诊治流程
二、案例分析
💡
患者，男，63岁。因“咳嗽咳脓痰伴发热10天，胸闷、胸痛3天”入院。患者于10天前出现咳嗽、咳黄色黏痰伴发热，体温最高39.3℃；自行口服“阿莫西林”无效；后于当地卫生院静脉应用抗感染药物治疗（具体不详），效果欠佳，3天前咳出大量脓臭痰后体温下降至37.8℃。为求进一步诊治，转入笔者所在医院。发病以来，患者体力稍差，体重无明显变化，饮食欠佳，睡眠偏差，大小便正常。既往：糖尿病病史3年，未规律服药；吸烟史30余年；否认肝炎、肝硬化病史，否认高血压、心脏病等病史。体格检查：BP：145/87mmHg，P：113次/min，R：23次/min，T：38.2℃。神志清楚，精神尚可，皮肤巩膜未见明显黄染，未见明显蜘蛛痣及曲张静脉。右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音。心率113次/min，节律整齐，心脏相对浊音界正常范围。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区叩击痛阴性，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规示，白细胞计数16.9*10^9/L，中性粒细胞百分比96%，血红蛋白120g/L，血小板计数125*10^9/L；降钙素原（PCT）0.695μg/L。心电图：窦性心动过速，电轴正常，各导联ST-T未见明显异常。心肌梗死三项未见明显异常。肺部CT见图3-30-1。
Q1.如何初步鉴别疾病发生部位？
思路1：患者有明显咳嗽、咳脓痰、发热、胸闷和胸痛的症状，初步考虑存在呼吸道感染性疾病
思路2：所有疑诊呼吸道感染的患者都需要判断呼吸道感染的部位，要确定是上呼吸道感染还是下呼吸道感染。如果是上呼吸道感染，具体是普通感冒（急性鼻炎）、流行性感冒、化脓性扁桃体炎，还是其他特殊类型的上呼吸道感染？如果考虑下呼吸道感染，则应考虑具体是属于气道还是肺实质病变。
Q2.肺脓肿患者的发病原因是什么？
思路：病史采集的过程中应关注相关的诱因或病因，如患者是否有醉酒史或使用镇静药物，是否有癫痫发作，是否近期有拔牙、牙周疾病史等；有无皮肤破损、有无外伤感染史等。这些诱发因素对疾病的分类和判断患者可能感染的病原菌有着重要的提示作用。
Q3.体格检查应重点关注什么？
思路1：对门、急诊的下呼吸道感染的患者，查体的重点应是肺部体征，肺部有无实变体征、呼吸音减低和干湿啰音，胸膜有无摩擦感和摩擦音。特别是胸痛的患者，如出现胸膜摩擦音等体征，更支持由于局部炎性渗出导致的胸膜炎性反应；还应关注患者有无发绀、杵状指，有无皮肤破溃及感染等。
思路2：如果患者的一般情况较差，需要特别关注患者的体温、呼吸频率，脉搏和血压等生命体征，同时要注意观察患者的意识状态，以及是否存在呼吸困难等情况。
Q4.下一步应进行哪些检查？
患者中年男性，急性起病，有发热、咳嗽、咳脓臭痰后体温下降等呼吸道感染的症状，同时查体示右下肺叩诊浊音，听诊呼吸音低
临床过程中首先考虑呼吸道感染性疾病肺脓肿可能性大
下一步应完善血常规和胸部X线检查，有条件应完善肺部CT检查
Q5.肺脓肿应该如何诊断？
患者有高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等呼吸道症状，且有咳大量脓臭痰后体温下降的特异性表现
影像学表现为单发或多发的空洞性病变，并能够除外其他疾病即可诊断为肺脓肿
因此，影像学有坏死性、空洞性病变是肺脓肿的诊断必要条件
Q6.如何进行病原学诊断？
思路1：根据临床经验，细菌性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌，其次是多种革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。另外，分析病原菌还需结合患者的影像表现和血常规结果。除外细菌感染，肺脓肿还可由其他病原菌所致。在糖尿病和免疫功能低下的患者中，某些真菌感染可以引起肺内空洞，如奴卡菌、放线菌和曲霉菌等；寄生虫如溶组织阿米巴原虫，作为一种重要但不常见的肺脓肿病原体，主要引起下叶基底部位的肺脓肿；分枝杆菌如结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌感染亦可以引起肺脓肿。仔细分析可能的病原体对指导经验性药物选择具有重要意义
思路2：根据细菌学检查，痰、胸腔积液和血培养+体外抗生素药敏试验有助于确定病原体和选择有效的抗生素。尤其是胸腔积液和血培养阳性的诊断价值更大。
思路3：纤维支气管镜检查不仅有助于明确病因和病原学诊断，而且可用于治疗。如果有气道异物，可取出异物使气道引流通畅。如怀疑肿瘤阻塞，可取病理标本。还可更直观留取痰液标本行病原学检查。
Q7.肺脓肿如何进行有效对症治疗？
思路1：针对不同类型肺脓肿使用不同的抗生素治疗方案，但最终仍要结合患者个人差异及临床标本的培养及药敏试验结果。肺脓肿的抗生素治疗疗程虽因人而异，一般推荐8～12周；但最终目标是胸部X线片或肺部CT提示脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。
思路2：脓液引流，充分有效的脓液引流是治疗肺脓肿的关键步骤。如痰黏稠不易咳出者可配合祛痰药、支气管舒张药和雾化治疗。如身体能耐受，可采用适当的体位引流排痰，脓肿位于最高位，每日2～3次，每次10～15分钟。纤维支气管镜下吸痰对引流也有一定帮助。如保守脓液引流欠佳，可行纤维支气管镜下吸痰，操作时应尽量接近或进入脓腔，吸引脓液，冲洗支气管及注入抗生素。
Q8.是否有必要手术治疗？
思路：肺脓肿患者如果经过内科保守治疗，配合充分的脓液引流后患者体温下降，症状改善，胸部影像学表现空洞闭合，说明治疗有效。
手术适应证
内科保守治疗效果欠佳者
慢性肺脓肿，身体条件允许的患者
肺脓肿合并大咯血经内科治疗无效者
伴有支气管胸膜瘘或气胸者
支气管肿物导致支气管阻塞影响肺脓肿气道引流者
如患者一般情况及肺功能无法耐受手术，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流
Q9.如何进行有效预防？
应重视上呼吸道的慢性炎症，规范治疗彻底，避免污染物误吸入下呼吸道
应重视术前的口腔呼吸道分泌物的清理等各种准备，术中麻醉深度、镇静的合理使用，术后镇痛止咳药物使用及口腔呼吸道护理
应积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶，有效预防血源性肺脓肿的发病
应注重糖尿病等基础疾病预防和治疗
