一、概述
定义
红细胞减少
红细胞数低于参考值低限即为贫血
红细胞增多
单位容积血液中红细胞数、血红蛋白量及血细胞比容高于参考值高限
成年男性：红细胞≥6.5×10^12/L，血红蛋白≥180g/L，血细胞比容≥0.55
成年女性：红细胞≥6.0×10^12/L，血红蛋白≥170g/L，血细胞比容≥0.50
分类
相对性红细胞增多症
血液浓缩性红细胞增多症：严重呕吐、腹泻、大量出汗、过度利尿、休克、烧伤
应激性红细胞增多症（假性红细胞增多症）：情绪激动、肥胖、高血压、吸烟、饮酒
绝对性红细胞增多症
继发性
组织缺氧：新生儿红细胞增多症、高原性红细胞增多症、慢性肺脏疾病（如肺气肿、肺源性心脏病等）及心血管疾病（如发绀性心脏病、动静脉瘘）
肾脏疾病：肾动脉狭窄、肾积水、多囊肾、肾血管瘤、肾移植后
肿瘤性疾病：肝癌、肾癌、小脑肿瘤、子宫肌瘤、嗜铬细胞瘤
其他：家族性红细胞增多症、甲状腺功能亢进症伴红细胞增多症、高氧亲和力异常血红蛋白病
原发性
真性红细胞增多症（PV）
二、病史采集
血浆容量减少史
近期有无严重呕吐、腹泻，如食物中毒、急性胃肠炎、霍乱等，由于严重呕吐、腹泻引起脱水，血浆容量减少，血液浓缩，引起暂时性红细胞增多
发热时应用退热药引起大量出汗，近期应用大剂量利尿剂或长期服用小剂量利尿剂均使排尿增多，从而使血浆容量减少，红细胞相对增多
某些循环衰竭、血浆转移到组织间隙也可导致红细胞增多，如流行性出血热的休克与少尿期
某些内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症伴甲亢危象时大汗、呕吐、腹泻、厌食等使血浆容量减少，糖尿病酸中毒、慢性肾上腺皮质功能减退及尿崩症等都可引起相对性红细胞增多
不良嗜好史
长期吸烟、饮酒可引起应激性红细胞增多
长期吸烟与肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的关系密切，COPD是继发性红细胞增多症的常见原因
慢性心、肺疾病史
有无支气管哮喘、慢性咳嗽咳痰史
有无心悸、气急、反复咯血史
有无头晕、头痛、晕厥、抽搐史，有无强迫蹲踞体位
如存在以上情况，则提示有慢性肺部疾病或先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、大血管完全转位，或因血液循环发生短路，使动脉血氧饱和度降低，氧张力降低，红细胞生成素增加，刺激红细胞生成增加
高组胺综合征
表现为皮肤瘙痒、胃酸过多、胃十二指肠溃疡，此多见于PV
其为嗜碱性粒细胞增多，分泌过多组胺引起。
血液病家族史
高氧亲和力异常血红蛋白病伴红细胞增多症者，常有家族遗传史，为常染色体显性遗传
患者常无明显症状，多在体检时发现
肿瘤史
着重询问患者有无肾肿瘤、肝肿瘤及子宫肌瘤史
红细胞增多系肿瘤引起的伴癌综合征
三、体格检查
皮肤、黏膜
注意口唇、鼻尖、颊部、指（趾）端有无发绀，此多见于慢性心肺疾病患者
PV患者多表现为面部皮肤、手掌皮肤及黏膜呈紫红色
因脱水引起相对性红细胞增多者：皮肤、黏膜弹性降低
杵状指（趾）
COPD
发绀性心脏病
心肺检查
桶状胸、肺部弥漫性湿啰音或哮鸣音见于COPD
心前区隆起、心脏杂音提示发绀性心脏病
血压测量
PV患者由于血容量增加，3/5 的病例有高血压
相对性红细胞增多者发生甲亢危象时血压偏低
糖尿病酮症酸中毒、皮质功能减退及尿崩症患者由于血浆容量减少而血压大多偏低
腹部检查
80%的PV患者有脾大，半数以上有肝大，少数出现巨脾
相对性及继发性红细胞增多症患者的肝脾不增大
血栓与出血表现
多见于PV
四、辅助检查
必须要做的检查
血常规
包括外周血白细胞、红细胞、血小板计数、血红蛋白定量及血细胞比容测定，这对确定有无红细胞增多症及病因鉴别诊断有十分重要的价值
白细胞计数≥12×10^9/L和（或）血小板计数≥400×10^9/L对诊断PV有十分重要的意义
相对性及继发性者白细胞及血小板计数基本正常
骨髓检查
由于PV属骨髓增殖性肿瘤，骨髓涂片显示全髓增生，即粒系、红系、巨核系三系均增生，故粒红比例大致正常，而继发性者只有红系增生，粒系、巨核系两系无明显异常，故粒红比例减小
骨髓活检除能看到类似变化外，在PV患者中约1/5的病例有网状纤维增生（骨髓纤维化），继发性者则无
动脉血氧饱和度测定
PV及继发于肾脏疾病、肿瘤性疾病的红细胞增多者由于无组织缺氧，血氧饱和度正常
继发于严重心、肺疾病，新生儿，长期居住在高原地区及携氧功能低的异常血红蛋白病患者，血氧饱和度降低
红细胞生成素（EPO）测定
由于PV是克隆性红系自主生成，不依赖 EPO，因而应用酶联免疫吸附（ELISA）或免疫放射（IRMA）方法测定 EPO 常显示减少或正常
继发于缺氧性红细胞增多症时，内源性EPO生成增多
继发于非缺氧性红细胞增多症时，由于外源性EPO生成，从而检测EPO常是增加的
基因检测
骨髓增殖性肿瘤（MPN）的诊断中强调基因检测，95%的PV存在JAK2 V617F异常，3%～5%的患者存在JAK2 EXON12部分位点缺失或插入
在未发现JAK2异常的患者中，可发现其他基因异常，如DNMT3a、ASXL1、TET2、IDH1/2
染色体异常也可以作为克隆性的依据，MPN-PV患者可以有染色体异常
应选择做的检查
疑为血浆容量减少者
应注意尿比重是否明显增加及血电解质变化
甲状腺功能、血糖、血酮体、血清皮质醇检测有助于确诊相应的内分泌疾病
疑为COPD者
宜做呼吸功能检查及动脉血气分析
疑为发绀性心脏病者
可选做X线摄片、MRI、心电图、超声心动图及多普勒超声检查
必要时可选择进行心导管检查、心血管造影
疑为肾脏疾病及肿瘤性疾病者
可选做腹盆腔B超、CT检查及肿瘤标志物测定
疑为家族性红细胞增多症者
宜行家系调查
疑为PV者
应进行JAK2、CALR（极少在PV中有异常）、MPL（MPL是MPN常规检查基因，如果 MPL 异常可以排除 PV 诊断）、ASXL1、BCR-ABL等基因检测
骨髓涂片、骨髓活检是常规检查项目
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性及积分测定、血清维生素B12水平测定有助于诊断
有条件者宜做红细胞容量测定，通常用51Cr或99Tc标记法测定红细胞容量，红细胞容量男性＞36ml/kg或女性＞32ml/kg有助于PV诊断，相对性者红细胞容量正常
五、临床思维
是否为红细胞增多症
高血压、情绪激动、红斑狼疮甚至寒冷等均可引起面部红润或面部呈紫红色，必须根据血液检查确定有无红细胞增多症
是否为相对性红细胞增多症
是否为胃肠道失水
急性胃肠炎病史很有帮助
患者常有发热、腹痛、严重呕吐和（或）腹泻史
查体发现患者有脱水表现，如口唇干裂、眼球凹陷、皮肤干燥伴弹性降低，严重者可出现血压降低、尿量减少
胃肠减压、造瘘、肠梗阻等由于消化液大量丢失亦可引起脱水，病史和体格检查可提供诊断依据
是否为胃肠道外失水
胃肠道外失水原因包括大量利尿、尿崩症、急性肾衰竭多尿期、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能减退等，高温环境、剧烈运动、高热、甲亢危象等引起大量出汗
大面积烧伤、剥脱性皮炎等大量浆液渗出
详细询问病史及进行必要的实验室检查可明确诊断
是否为缺氧性红细胞增多症
是否为新生儿红细胞增多症
正常足月新生儿外周血血红蛋白为180～195g/L，红细胞计数为 5.7×10^12/L～6.4×10^12/L，血细胞比容为0.53～0.54，2周后即恢复正常
如新生儿出生后48小时内血红蛋白＞220g/L，血细胞比容＞0.60，患儿有嗜睡、惊厥、呼吸窘迫，皮肤、黏膜呈红紫色，可诊断为新生儿红细胞增多症。
是否为高原性红细胞增多症
通常移居海拔3000m以上地区，生活超过8年，红细胞计数＞6.5×10^12/L，血红蛋白＞200g/L，血细胞比容＞0.65，并有头痛、头晕、乏力、心悸、气短、失眠、记忆力减退等症状，称为高原性红细胞增多症
患者皮肤黏膜呈红紫色，血压可升高，肝脾不增大，外周血血小板计数及白细胞计数正常。高原生活史是诊断的有力证据
是否为严重慢性心肺疾病引起的红细胞增多症
包括COPD、肺源性心脏病、弥漫性肺纤维化、严重脊椎畸形、法洛三联症、法洛四联症、右向左分流的先天性心脏病、大血管完全转位等
患者有心肺疾病的症状与体征，如杵状指（趾），慢性心力衰竭患者可有肝淤血增大、脾大
结合心肺X线摄片、CT、MRI、心电图、超声心动图、血气分析等检查可明确诊断
是否为非缺氧性红细胞增多症
是否为肾脏病变
包括肾囊肿、肾盂积水、多囊肾、肾血管瘤、肾动脉狭窄、肾透析及肾移植者
可通过尿液检查、肾功能检查、肾脏B超和肾脏CT等影像学检查等可明确诊断，必要时做肾血管多普勒超声、静脉肾盂造影检查
是否为肿瘤性疾病
肾癌、肝癌、小脑血管母细胞瘤、子宫肌瘤等较为多见，其次为嗜铬细胞瘤、胃癌、肺癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等
通过相应器官超声、CT及MRI检查，结合AFP、CEA、CA19-9、CA125、PSA等肿瘤标志物测定，可明确诊断，必要时借助PET/CT及病理活检
是否为真性红细胞增多症
真性红细胞增多症为原因不明的骨髓增殖性疾病，典型病例皮肤黏膜呈暗红色，脾大，排除继发性红细胞增多症，诊断并不困难
2016年WHO提出的诊断标准如下
主要标准
血红蛋白＞165g/L（男）或＞160g/L（女）
JAK2 V617F突变或有其他功能相同突变如JAK2第12外显子突变
次要标准
骨髓活检显示年龄校正三系血细胞增生（全骨髓增生），即显著红系、粒系和巨核系增生
血清 EPO 低于正常参考范围
骨髓细胞体外培养有内源性红系集落形成
符合两项主要标准，一项次要标准，或第一项主要标准加上两项次要标准，即可诊断。
是否为家族性红细胞增多性疾病
此类患者有家族遗传史，常有基因突变
具体类型如下：血红蛋白氧亲和力升高，氧解离曲线左移，造成组织缺氧，引起EPO增加，导致红细胞增多；也有EPO受体基因突变导致EPO敏感性增加，极微量 EPO 即可刺激血红蛋白合成
患者脾脏不增大，红细胞及血小板正常，可以通过基因检测明确诊断
此类患者既往认为无临床症状，但随着对疾病认识的深入，这部分患者是否会出现心血管疾病，有待进一步总结
如何处理
相对性或应激性红细胞增多症
相对性红细胞增多症以治疗原发病为主，必要时静脉补充一定量液体和电解质
应激性红细胞增多症应控制饮食，调整饮食结构，多运动，戒除烟酒
新生儿红细胞增多症
有症状者可按（20±10）ml/kg血浆置换患儿等量血液
高原性红细胞增多症
移居到海拔低处，不能移居者可用己烯雌酚5mg/d，每日3次，30～40日为1个疗程，继之以1～2mg/d维持，必要时静脉放血治疗
慢性心肺疾病引起的红细胞增多症
治疗原发病
非缺氧性红细胞增多症
治疗原发病
真性红细胞增多症
静脉放血治疗
32P口服或静脉注射
化学治疗，以羟基脲为首选，其他如白消安、美法仑、苯丁酸氮芥亦可选用
生物治疗中干扰素具有抗增生作用
家族性红细胞增多症
一般不需要治疗
