一、知识点精粹
概述
谵妄（delirium）不是一种疾病，而是多种原因导致的临床综合征
表现为意识障碍、认知功能下降和理解障碍
通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者
谵妄的范围非常广，可以包括极度亢进的、抑郁的和混合的意识状态。而且，谵妄的临床表现随着病因的不同而有所变化
明确谵妄症状后，必须排查原因，明确患者是否有潜在性疾病极为重要
谵妄的病因可分为四类
颅内原发性疾病
继发于全身性疾病的脑部病变
外源性毒素
某些物质的戒断
谵妄的易患因素包括高龄、躯体和颅内感染性疾病、中毒、脑外伤、代谢和内分泌疾病及严重的心理压力和睡眠剥夺
药物是引起谵妄的常见的原因，占22%～39%
体格检查对于评估患者的生命体征以及判断导致谵妄的部分病因有一定的帮助，但对于判断特异性药物或种类作用有限
对于谵妄患者，须给予支持治疗，包括气道管理、循环支持、药物性或物理性约束、安静环境隔离
有时还需要精神和神经科医师会诊处理
谵妄的出现提示患者处于急性危险状态，转归与其基础疾病、平时健康状况等相关
谵妄体征与疾病的关系
谵妄患者通常有基本生命体征异常，注意发现异常表现
扑翼样震颤是代谢性脑病的特征性表现，如肝性脑病和肺性脑病
对外伤患者应注意相应体征
中枢神经系统感染，常伴脑膜刺激征
叠加的表现特异性地提示代谢性或结构性的神经问题
谵妄的治疗原则
谵妄是一种临床紧急状态，预后取决于病因、健康状态、治疗及时与否。
一般治疗：严密监护、安全的保护性措施、吸氧、补液、导尿等
迅速筛查是否存在可逆性病因，然后给予相应的临床治疗
行为控制：约束带、药物镇静，包括苯二氮草类药物（慎用）
治疗精神症状：首选氟哌啶醇
治疗中动态、严密监护患者的呼吸、血压、神志改变等
对于中枢神经系统感染，治疗原则为监测生命体征，加强对症支持治疗，控制高热，降低颅内压，保护重要脏器；早期、足量应用抗生素
谵妄的诊断流程
二、案例分析
💡
患者，女，44岁。因“发热、头痛4天，胡言乱语、意识不清半天”就诊。患者4天前受凉后发热，体温39～40℃，伴畏寒、头痛，喷射性呕吐胃内容物。半天前，患者家人发现其意识不清、胡言乱语，遂送至急诊。分诊台测量生命体征：T：39.5℃，BP：150/90mmHg，P：85次/min，SpO2：97%。
Q1.是否需要进抢救室？
引起谵妄的原因众多，可能存在严重疾病和危重状况
该患者高热，神志不清，有头痛和喷射性呕吐，血压偏高，存在颅内高压可能，病情可能会进一步加重
此外，谵妄患者还存在认知障碍，对于行为异常明显的患者，需要对其提供支持性的保护措施，避免在院内发生再次损伤
需要进入抢救室监护和处理
💡
急诊查体：谵妄状态，烦躁，应答不切题。双下肢有散在出血点。双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称。颈项强直。心肺及腹部检查无明显阳性体征。四肢肌力检查无法配合，肌张力正常，双侧Babinski征阳性。
Q2.急诊应行哪些检查
应进行的检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血氨、动脉血气分析、头颅CT、心电图、脑脊液检查（筛查谵妄病因时，脑脊液检查是一个必不可少的评估项目）
Q3.考虑患者最可能的诊断是什么
中年女性，以高热、头痛、呕吐、神志改变起病，查体皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性
初步诊断：中枢神经系统感染、流行性脑脊髓膜炎
💡
急诊辅助检查 血常规：WBC：15.0*10^9/L，N%：80%，Hb：124g/L，PLT：105*10^9/L。肝肾功能、电解质、血气分析均未见异常。头颅CT检查未见明显异常。脑脊液检查：常规，淡黄色，浑浊，细胞计数20×10°/L，多核细胞90%，单核细胞10%。潘氏试验（+）。生化：糖 1.2mmol/L，氯化物 113.3mmol/L，蛋白质 2.4g/L。细胞学检查：细胞总数明显增加，以中性粒细胞为主，其次为单核细胞和小淋巴细胞。瘀点涂片镜检发现革兰氏阴性双球菌。已送检脑脊液细菌培养。
Q4.该患者的诊断是什么
诊断：流行性脑脊髓膜炎
Q5.需立即进行什么处理
对于谵妄状态：给予物理约束；物理约束无效者，氟哌啶醇5～10mg肌内注射，或10～30mg加入250～500ml葡萄糖液静脉滴注。亦可选地西泮10mg肌内注射。必要时给予亚冬眠治疗。
值得注意的是，治疗谵妄的药物对老年患者不良反应较大，因此只有在症状持续不能控制，患者有自伤、伤人及有干扰治疗的倾向时才建议谨慎使用。
Q6.在院前的环境下，谵妄患者需做哪些处理
注意患者生命体征
首先保持气道通畅，吸氧，维持呼吸及循环功能
建立静脉通道
测血糖
心电监护
如果有外伤可能，应予颈椎固定
烦躁的患者应给予约束以保护患者
Q7.急诊还有哪些引起谵妄的常见疾病
脑外伤、脑血管意外
乙醇过量
中暑
高热
休克
中毒
肺性脑病
肝性脑病
代谢性脑病
癔症等
