一、知识点精粹
概述
腹泻（diarrhea）指排便异常，包括每日排便次数大于三次，或每日排便至少200g，其中含水量超过80%
急性腹泻指腹泻病程少于14天，为急诊常见症状之一
腹泻相关疾病可以分为两大类：感染性和非感染性，其中感染所致腹泻约占85%。常见病原体包括病毒、细菌和寄生虫感染
急性腹泻通常多为感染性病因且多具自限性。合并严重感染和有并发症者，可出现脱水、低血容量性休克和感染性休克表现
需注意部分急腹症患者，可能以腹泻为主要症状，腹部体格检查需仔细进行
与许多其他急性症状、体征不同，腹泻患者的严重和紧急诊断更多地取决于腹泻的并发症（血容量不足，肾脏受损）和患者的合并症（免疫缺陷、高龄和炎症性肠病）的影响
疑似肠道传染病者，必须留取粪培养，填报传染病报告卡
腹泻按发病机制分类
分泌性腹泻
肠道分泌液体过多超过肠黏膜吸收
多由产生细胞毒素的病原体增加细胞通透性所致，如霍乱弧菌感染的水样泻
某些内分泌肿瘤也可以引起分泌性腹泻
渗出性腹泻
感染性或非感染性病因导致肠黏膜渗出大量液体
包括黏液、脓血，如炎症性、自身免疫性肠病
渗透性腹泻
肠内容物渗透压升高所致
某些渗透性药物所致腹泻也属于渗透性腹泻
动力异常性腹泻
因肠道蠕动过快，肠内容物与肠黏膜接触时间短所致
如糖尿病肠神经病变，一些物理或药物刺激所致腹泻也属于动力异常性腹泻
急性腹泻病因分类
感染性和非感染性，其中感染所致腹泻约占85%
具体常见病因包括
肠道疾病
感染所致急性肠炎，克罗恩病等慢性肠道疾病急性发作、急性缺血性肠病等
急性中毒
毒蕈、河鲀及一些化学药物中毒都可有急性腹泻表现
全身性感染
累及肠道可表现为腹泻，如严重脓毒症、伤寒等。
其他
过敏性紫癜、变态反应性肠炎、肾上腺皮质功能减退、甲亢危象及某些药物反应
腹泻鉴别诊断需要注意的问题
流行病学
需注意季节性、散发性、地方性等特点
年龄
细菌性痢疾多见于儿童和青壮年
结肠癌可见于中老年
基础病史
甲亢、糖尿病、风湿病和肿瘤史等都是常见的可引起腹泻的系统性疾病
免疫抑制或长期服抗生素者需要考虑菌群失调及真菌感染
起病及病程
感染性腹泻多急起病，病程短
急性中毒性腹泻起病一般在进食后2～24小时
腹泻及粪便特征
直肠病变：便意频繁但便量少，里急后重感
小肠病变：粪便量多，水样便更多，无里急后重
阿米巴痢疾：典型的暗红色果酱样便
霍乱：典型的米泔水样
与腹痛的关系
小肠性腹泻：腹痛多在脐周
结肠性腹泻：腹痛多位于下腹部或左下腹，且便后腹痛常可缓解
伴随症状
腹痛、发热、皮疹、皮下包块和关节肿胀
急性腹泻的补液原则
轻度脱水
可进行口服补液
世界卫生组织（WHO）推荐的口服补液溶液
可通过将以下物质溶于1L清水中制成：3.5g氯化钠，2.9g柠檬酸三钠或2.5g碳酸氢钠，1.5g氯化钾，20g葡萄糖，40g蔗糖
补液的选择取决于脱水程度和患者的潜在健康状况
在其他健康的轻度脱水患者中，包括运动饮料和稀释果汁均可补充
但需注意过量的糖和不足的钠可能导致渗透性腹泻
中至重度脱水
可以接受静脉注射生理盐水或乳酸林格液
补液的量需要结合患者的基础情况
一般先负荷1～2L的生理盐水或乳酸林格液，然后以300～500ml/h静脉滴注，观察患者循环状况及尿量情况
老年患者、心肺功能有基础疾病的患者需注意补液速率
特别注意补充电解质
急性腹泻的药物治疗方案
病毒性、非侵袭性细菌性腹泻：多呈自限性，支持治疗为主
急诊治疗中，较少可以明确导致感染性腹泻的特定病原体，通常初始抗生素治疗为经验性选择。指南推荐可以使用环丙沙星，每日口服500mg，或每日一次口服左氧氟沙星500mg，连续3～5天。怀孕患者应避免使用氟喹诺酮类药物。
怀疑艰难梭菌感染所致难治性腹泻，初始治疗可选择口服甲硝唑500mg，3次/d，连续10～14天，或口服万古霉素125mg，4次/d，10～14天为一疗程。复发型艰难梭菌感染可行粪便微生物群移植。
止泻药物：急性病毒性胃肠炎患者可通过抗动力药物显著缓解症状。成人推荐初始剂量为洛哌丁胺4mg口服，随后剂量为2mg（24小时内不超过16mg）。高危患者（如老年人）、最近住院或感染性腹泻患者，应谨慎使用止泻药物。
口服益生菌对预防艰难梭菌相关性腹泻有保护作用。可考虑在免疫功能正常的患者中作为辅助抗生素治疗。
急性腹泻的诊治流程
二、案例分析
💡
患者，女，15岁，学生。因“腹痛、腹泻10小时”就诊。患者昨日晚间吃羊肉串后出现阵发性脐周绞痛，伴腹泻十余次，初为糊状，后为水样便，里急后重，否认呕吐。自服“小檗碱片”后症状无改善。今晨解脓血样便一次，伴发热、自测体温38.7℃，伴头晕、心悸。既往体健。分诊测生命体征：神志清楚，T 39.2℃， BP 85/50mmHg， P 110次/min，SpO2 95%。
Q1.请对患者目前病情作出急诊分诊初步判断
该患者急性发病，高热，且血压85/50mmHg，伴有脉率增快，有早期休克表现，属于危重病患
应直接进入急诊抢救室监护和处理
💡
查体：神志清楚，急性痛苦面容。皮肤黏膜无黄染，心率110次/min，节律齐，双肺检查无异常，腹平软，脐周及左下腹有轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。否认月经史异常。否认食物、药物过敏史。
Q2.初步诊断如何考虑？需要进行哪些辅助检查？
思路1：结合患者有不洁饮食史、急性起病、腹痛腹泻、伴发热、有里急后重、大便呈现脓血性、查体脐周及左下腹有压痛。诊断考虑为细菌性腹泻、痢疾。
思路2：可以进行以下辅助检查：粪便常规、粪便培养+药敏试验、血常规、降钙素原、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、动脉血气分析和血乳酸测定。
💡
急诊辅助检查血常规：WBC 21.0*10^9/L，N% 88%，RBC 5.3*10^12/L，Hb 156g/L，PLT 210*10^9/L粪便常规：质稀，脓细胞（+），红细胞1～6/HP，白细胞（++），黏液少许，可查见吞噬细胞肝肾功能均正常；电解质：K+ 3.2 mmol/I，Na+ 135mmol/L，Cl 98mmol/L，Ca2+ 1.97mmol/L；已送粪便细菌培养；血气分析：pH 7.34，PaCO2 28mmHg, PaO2 98mmHg，HCO3 14mmol/L，乳酸(Lac) 4.2mmol/L
Q3.该患者的诊断是什么？除以上微生物检查还需要补充什么检查吗？
思路1
该患者诊断目前考虑为：急性细菌性痢疾、休克状态（感染性？低容量性？）、代谢性酸中毒和低钾血症
患者进食后24小时内出现腹泻，且大便性状为黏液脓血便，伴发热及里急后重，查体左下腹及脐周轻压痛，结合血常规改变，粪便中可见脓细胞，支持急性细菌性痢疾诊断
同时患者入院时高热，血压下降伴有心率上升，乳酸升高支持有效容量不足、组织灌注障碍，可以诊断为休克、代谢性酸中毒
血钾低于正常值故为低钾血症，考虑为肠道丢失所致
思路2
除粪便培养外，还需在抗生素使用前留取血培养
这有助于病原菌的筛查，也是早期脓毒症诊断及治疗的基石
Q4.该患者需立即进行什么处理
一般治疗血压、心电、脉氧饱和度及血气监测
开放静脉，扩容补液，纠正酸中毒和补钾
抗生素：喹诺酮或三代头孢类药物静脉滴注
对症治疗退热、解痉
请传染科会诊，稳定生命体征后收住院进一步诊治
大便细菌培养结果如为细菌性痢疾，填报传染病报告卡
