一、概述
正常人胸腔有少量液体（约30ml），以减少呼吸运动时胸膜的摩擦，这些胸腔积液在体格检查、胸部X线检查或B超检查时不能检出
胸腔积液由壁胸膜生成，又由脏胸膜回吸收，达到动态平衡
胸膜炎症、肿瘤、淋巴回流或血供等影响胸腔积液动力学，使胸腔积液产生增多或吸收减少时，即可发生胸腔积液
二、病史采集
年龄、性别
年轻人：结核性胸膜炎
老年人：癌性胸腔积液
女性：结缔组织病，如系统性红斑狼疮
结核中毒症状
有无结核中毒症状：如午后低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退等
有无与痰结核杆菌阳性患者密切接触史
相关病史
有无肺炎、气胸、膈下脓肿、胰腺炎等
有无心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾衰竭和严重营养不良
有无肿瘤病史
肺癌和乳腺癌胸膜转移是癌性胸腔积液的常见原因
有无结缔组织病史
有无外伤、穿刺或手术史
有无生食蟹、虾等
卫氏并殖吸虫感染可合并胸腔积液
伴随症状
伴高热者
应考虑化脓性胸膜炎
咳出大量脓臭痰时
应考虑肺脓肿合并胸腔积液或支气管胸膜瘘
伴低热、盗汗者
应考虑结核性胸膜炎
伴痰中带血
应考虑肺癌、肺结核
伴胸痛严重者
应考虑胸膜间皮瘤或肺癌胸膜转移
伴皮肤红斑、关节肿痛者
应考虑结缔组织病累及胸膜
三、体格检查
注意胸腔积液的量
少量积液：体征不明显，有时可听到胸膜摩擦音
中等量积液：可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱
大量积液：气管和心脏浊音界向健侧移位
注意胸腔积液是否引起心肺功能障碍
大量胸腔积液或血胸等可引起心率增快、呼吸急促、发绀或血压下降等
浅表淋巴结肿大
结核病、淋巴瘤、恶性转移性肿瘤
黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝大
肝硬化
颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性
右心衰竭
颜面蝶形红斑、关节肿痛畸形
结缔组织病，特别是系统性红斑狼疮
乳房包块
乳腺癌
盆腔检查卵巢有肿瘤
Meigs综合征
皮肤凹陷性水肿、合并心包积液或腹水体征
胸腔积液可能为漏出液
四、辅助检查
必须要做的检查
血常规
胸部B超
胸腔积液检查（常规、生化、ADA、脱落细胞）
胸部X线、胸部CT
应选择做的检查
疑有多浆膜腔积液者
应做心超和腹部B超检查
疑有肝硬化肝功能失代偿者
应检查肝炎病毒标志物和肝功能，如血清白蛋白
疑有肾功能不全者
应查血清肌酐和尿素氮及尿常规
疑有结缔组织病者
应查抗核抗体、类风湿因子及抗RNP抗体、抗SM抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ds-DNA抗体等自身抗体，胸腔积液找狼疮细胞
疑有右心衰竭者
应查心脏超声、测静脉压
疑有癌性胸腔积液者
应查血液肿瘤标志物、胸腔积液肿瘤标志物，以及做胸部增强CT、胸腔积液脱落细胞检查、胸膜活检或胸腔镜检查，必要时可行PET/CT检查
疑有Meigs综合征者
应行盆腔B超或CT检查
疑有支气管胸膜瘘者
应在胸膜腔中注入1%亚甲蓝溶液 1ml，观察咳出痰是否为蓝色
五、临床思维
胸腔积液是血性、脓性、乳糜性还是浆液性
血性胸腔积液：外伤、血气胸
浆液血性胸腔积液：胸膜间皮瘤、胸膜转移癌、血液病、结缔组织病、结核性胸膜炎
脓性胸膜炎：葡萄球菌、肺炎球菌、结核杆菌、真菌
乳糜性胸腔积液：丝虫病、纵隔肿瘤、淋巴结核、胸部外伤、肺淋巴管平滑肌瘤病
是否为假性乳糜性胸腔积液
假性乳糜性胸腔积液中甘油三酯含量低，胆固醇和磷脂酰胆碱含量较高，加入苏丹Ⅲ乙醇溶液不呈红色，与乙醚混合振荡后不会变清，见于结核性胸膜炎和类风湿关节炎所致胸腔积液。
胸腔积液是渗出液还是漏出液
渗出液
外观清澈或浑浊，为浆液性、纤维素浆液性、脓性、血性或乳糜性，常自行凝固
胸腔积液比重＞1.018
李凡他（Rivalta）试验阳性
蛋白定量＞30g/L
葡萄糖低于血液含量
细胞数＞5×10^8/L
乳酸脱氢酶（LDH）＞200IU/L
病因：恶性肿瘤、结核性胸膜炎、其他感染性胸膜炎、结缔组织病
漏出液
外观清澈或微浊，常呈淡黄色，为浆液性，一般不自凝
胸腔积液比重＜1.018
李凡他试验阴性
蛋白定量＜25g/L
积液中葡萄糖含量与血液中含量相近，细胞数＜1×10^8/L，主要为内皮细胞
病因：心力衰竭、门静脉高压、肾病综合征、低蛋白血症
是否为癌性胸腔积液
外观常为血性、浑浊
蛋白定量＞25～30g/L
葡萄糖含量可低或与血糖平行
LDH＞200 IU/L
细胞数＞5×10^8/L
胸腔积液肿瘤标志物较高，腺苷脱氨酶（ADA）较低
找到肿瘤细胞可确诊
抽胸腔积液后一般迅速回增，不易控制
是否为反应性胸腔积液
胸膜相邻器官病变可引起反应性胸膜炎
胸腔积液量一般不多，随着原发病的好转，胸腔积液自行吸收
常见疾病：肺炎、膈下脓肿、急性胰腺炎
如何处理
针对病因治疗
大量胸腔积液对呼吸和循环功能产生明显影响，出现心悸和气急等症状者，应立即抽胸腔积液以减轻症状
结核性胸腔积液在抗结核治疗的同时应积极抽液
脓胸，应积极抽液，必要时用生理盐水冲洗脓腔。脓液较多、较稠时，应置管引流。慢性脓胸可考虑外科手术
对于癌性胸腔积液，可行胸膜粘连术
血性胸腔积液一般应放置胸腔闭式引流管，并记录引流量，同时给予补充血容量、抗休克和止血等处理。胸腔引流血性胸腔积液多时应考虑外科手术。
