一、概述
成人外周血白细胞参考值范围
4*10^9/L～10*10^9/L
分类计数
中性杆状核粒细胞：0.01～0.05
中性分叶核粒细胞：0.50～0.70
嗜酸性粒细胞：0.005～0.05
嗜碱性粒细胞：0～0.01
淋巴细胞：0.20～0.40
单核细胞：0.03～0.08
正常血涂片中白细胞形态正常，无异常细胞（包括白血病细胞、里-施细胞、骨髓瘤细胞及异常组织细胞等）出现
白细胞异常，指白细胞总数、分类计数的增多或减少（含中性粒细胞核象变化）及出现白细胞形态异常和异常细胞等
白细胞异常有时仅表现为单纯量的改变，有时表现为白细胞的量与质同时异常，有时合并红细胞和（或）血小板异常
白细胞异常大多不是一个独立疾病，而是很多疾病的一个常见实验室检查表现
二、病史采集
理化因素接触史
一次大剂量或反复小剂量的放射线暴露史，或服用氯霉素、磺胺等抗菌药物及解热镇痛药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗肿瘤药等，均可通过抑制骨髓造血引起血细胞数量减少，临床表现为再生障碍性贫血、粒细胞减少或粒细胞缺乏症。
电离辐射或使用细胞毒性药物还可引起染色体畸变，包括染色体断裂、丢失、重组和易位，使肿瘤基因的位置发生移动和被激活，与某些白血病的发生有直接关系。
伴发疾病史
某些感染性疾病，尤其是化脓性感染（如化脓性扁桃体炎、大叶性肺炎）、大肠杆菌感染、流行性出血热、乙型脑炎等，急性心肌梗死、严重创伤、急性失血、急性溶血、急性中毒等，由于储存池中白细胞释放功能增加，常引起白细胞总数增多，分类计数中中性杆状核粒细胞和中性分叶核粒细胞增多，严重时外周血中出现幼稚粒细胞，表现为核左移，如白细胞总数＞50*10^9/L，常称为类白血病反应
某些感染如伤寒、副伤寒、流感、麻疹、肝炎、疟疾及系统性红斑狼疮、某些自身免疫病等常表现为白细胞减少
巨幼细胞贫血可有全血细胞减少并出现核右移现象。
发热
几乎所有感染性疾病、恶性血液病及结缔组织病患者都有发热
有些疾病因白细胞减少而引起发热，如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、非白血性白血病
有些疾病因发热而引起白细胞增多或减少，因此发热是白细胞异常的一个十分常见症状
详细询问发热的热型和热程对感染性疾病的鉴别诊断有一定的帮助
发热的伴随症状又是诊断白细胞异常的一个重要线索
发热伴进行性贫血、严重出血倾向，而无骨关节疼痛，无肝、脾、淋巴结增大，提示为重型再生障碍性贫血
发热伴骨关节疼痛及肝、脾、淋巴结增大，提示为急性白血病
发热伴肝脾大、黄疸、肝功能异常、贫血、血小板减少、铁蛋白升高、甘油三酯升高，应警惕噬血细胞综合征
贫血与出血
白细胞增多或减少，若伴有贫血或出血，说明病变累及红系与巨核系，见于白血病、再生障碍性贫血、脾功能亢进、结缔组织病、噬血细胞综合征
神经衰弱综合征
见于慢性特发性粒细胞减少症
本病起病隐匿，多无症状，或仅有头晕、乏力、低热、盗汗、失眠、多梦等神经衰弱表现
急性感染综合征
急性粒细胞缺乏症表现为突然起病，畏寒、高热、多汗、衰竭、咽痛，感染部位迅速进行性坏死，特别是坏死性咽峡炎、急性肛周脓肿等
可迅速形成溃疡、坏死，其上有假膜形成，病情进展迅速，如不及时抢救，可在数天内死亡
三、体格检查
皮肤、黏膜
皮肤苍白，皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，常提示红细胞和血小板减少，见于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、系统性红斑狼疮（SLE）、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、脾功能亢进症
皮肤及黏膜充血、发绀伴脾大，常提示骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等
肝、脾、淋巴结
肝、脾、淋巴结增大见于急性白血病、慢性白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病及传染性单核细胞增多症等
四肢、脊柱
大关节肿胀、渗液见于系统性红斑狼疮
指间关节梭形肿胀伴尺侧倾斜，类风湿关节炎
脾大伴白细胞减少见于Felty综合征
四、辅助检查
（一）必须要做的检查
血液一般检查
白细胞总数增多
中性分叶核粒细胞百分比增加，见于急性化脓性球菌感染、大肠杆菌感染、组织坏死或损伤（如急性心肌梗死、肺梗死、手术创伤、大面积烧伤）、急性溶血、急性失血、急性中毒及长期使用肾上腺皮质激素等
肿瘤性疾病可引起中性粒细胞持续升高，如胃癌、肝癌、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病及骨髓增生性疾病
淋巴细胞百分比增加：见于病毒感染（如麻疹、水痘、腮腺炎、流行性出血热、传染性单核细胞增多症等），也见于百日咳杆菌、结核杆菌、布鲁氏菌及梅毒螺旋体的感染，淋巴细胞白血病、淋巴瘤及移植物抗宿主病（GVHD）、传染性单核细胞增多症、移植后的排异反应等患者淋巴细胞亦明显升高
单核细胞百分比增加：见于慢性粒-单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、淋巴瘤等
感染性疾病如疟疾、黑热病、结核病、感染性心内膜炎及传染病或急性感染恢复期，单核细胞也增高
嗜碱性粒细胞增多：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性溶血及脾切除术
白细胞总数减少
感染性疾病：包括某些病毒感染，如流感、麻疹、肝炎、水痘、风疹等，细菌感染，如伤寒、副伤寒，原虫感染，如疟疾
血液系统疾病：如再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、非白血性白血病、PNH、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血
物理化学因素
其他
脾功能亢进症、SLE、某些自身免疫性疾病、家族性白细胞减少症、周期性白细胞减少症及慢性原因不明白细胞减少症
淋巴细胞减少主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等及接触放射线和免疫缺陷病（如 AIDS）
单核细胞及嗜碱性粒细胞减少一般无重要临床意义
血涂片检查
中毒性粒细胞：中性粒细胞胞质内出现中毒颗粒、空泡形成，或中性粒细胞出现核固缩、核溶解或核碎裂
棒状小体（Auer 小体）：白细胞胞质中出现的紫红色棒状物质
出现巨杆状核粒细胞、巨晚幼粒细胞和（或）巨多分叶核粒细胞见于巨幼细胞贫血
杜勒小体：中性粒细胞胞质中出现的圆形、梨形或云雾状灰蓝色小体
成熟中性粒细胞核不分叶，呈杆状、肾形或哑铃形，称为佩-许（Pelger-Huët）畸形，为常染色体显性遗传缺陷，也可继发于严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）和肿瘤转移
异常淋巴细胞：涂片中出现形态变异的不典型淋巴细胞
异常组织细胞：胞体大或胞体大小不等、形态不规则，胞质丰富，核不规则，或多核的组织细胞
在白细胞分类计数中若杆状核中性粒细胞占比＞0.06，称为轻度核左移；＞0.10并伴有少量晚幼粒细胞，称为中度核左移；＞0.25 并出现中幼粒细胞、早幼粒细胞甚至原始粒细胞，称为重度核左移
轻、中度核左移见于急性感染、急性中毒、急性溶血及急性失血等，重度核左移见于慢性粒细胞白血病或中性粒细胞性类白血病反应
若外周血中5叶核以上的中性粒细胞超过3%，称为核右移，见于巨幼细胞贫血，或应用抗代谢药物治疗后及造血功能减退等情况
骨髓检查
当白细胞异常不能以感染、组织损伤或坏死、急性中毒、物理因素、化学因素、自身免疫性疾病及实体瘤等病因解释，而疑为血液系统疾病时，需做骨髓检查
骨髓涂片对各种类型白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血及骨髓转移癌有确诊价值
骨髓涂片对白细胞减少性疾病，如再生障碍性贫血、非白血性白血病、MDS、PNH、骨髓纤维化及脾功能亢进症等有重要诊断与鉴别诊断价值
（二）应选择做的检查
白细胞增多
疑为感染性疾病
疑为细菌感染（主要为化脓性球菌及大肠杆菌）：其常见感染部位有扁桃体、鼻窦、中耳、乳突、肺、胆道系统、泌尿系统、消化系统及皮肤黏膜，应进行咽拭子培养、痰培养、血培养、粪尿培养及皮肤黏膜分泌物培养
疑为呼吸系统感染：还应进行胸部X线、CT检查
疑为消化系统感染：应做肝、胆、胰、脾 B 超及腹腔CT检查
疑为泌尿系统感染：首先检查尿常规、尿细菌培养及1小时尿细胞排泄率，必要时进行静脉肾盂造影。此外，应进行中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性及积分测定、氯化硝基四氮唑蓝（NBT）检查及鲎试验。
疑为病毒感染：应针对具体病毒进行相应检查，引起白细胞升高的常见病毒有EB病毒、出血热病毒及乙型脑炎病毒
疑为EB病毒感染：应进行外周血异常淋巴细胞检测、嗜异性凝集试验及抗EB病毒抗体检测、EB病毒核酸定量测定
疑为出血热病毒感染：应查尿常规及出血热病毒抗体
疑为乙型脑炎病毒感染：应查脑脊液（常规检查及脑脊液测定病毒抗原和IgM抗体）及用免疫血清检测乙型脑炎抗体
疑为钩端螺旋体感染：应查尿常规及进行血培养及凝集溶解试验
疑为急性溶血
应选择做的检查见第二章第十六节“贫血”
疑为急性中毒
毒蕈中毒，应查血胆碱酯酶活性
尿毒症酸中毒及糖尿病酮症酸中毒，应分别查肾功能、血糖、血酮体及进行血气分析
疑为恶性肿瘤
肝癌：应查AFP及肝脏CT
胃癌：应进行内镜检查及胃黏膜活检
骨髓转移癌、各型白血病、骨髓增生性疾病：骨髓涂片、骨髓活检
白细胞减少
疑为感染性疾病
疑为伤寒及副伤寒杆菌感染
应进行肥达试验、血培养，必要时做骨髓培养
疑为肝炎病毒感染
应查肝功能及血清肝炎病毒标志物
疑为疟原虫感染
应做厚滴血片、骨髓涂片及血清检测疟原虫抗原和抗体等检查
疑为血液系统疾病
应做骨髓涂片检查，如疑为急性白血病、多发性骨髓瘤、MDS，应做染色体核型分析，急性白血病还应做免疫分型，慢性粒细胞白血病、早幼粒细胞白血病，应做融合基因检测
再生障碍性贫血还应做骨髓活检及骨髓造血细胞培养
疑为物理化学损伤
可做骨髓细胞遗传学检测、血药浓度及其抗体检测
疑为自身免疫性疾病
如SLE，应选择做的检查参见第二章第一节“发热”
五、临床思维
（一）白细胞增多
是否为单纯白细胞增多
外周血检查时白细胞总数＞10×10^9/L，称为白细胞增多症，此时必须同时注意红细胞及血小板计数。
若后两者正常，则为单纯白细胞增多，见于各种感染性疾病、组织坏死或损伤、急性失血及溶血、急性中毒及长期应用肾上腺皮质激素
若后两者同时增多：则见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症及早期骨髓纤维化
若后两者同时减少：则见于各型急性白血病、结缔组织病、恶性肿瘤骨髓受累，或由于营养性因素
白细胞中何种细胞增多为主
通过白细胞分类计数可以确定是中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、嗜碱性粒细胞增多、淋巴细胞增多还是单核细胞增多。必要时进行各类细胞绝对计数检查
何种原因引起的白细胞增多
是否为感染性白细胞增多
此类患者常有发热，部分有畏寒、寒战。
化脓性细菌感染时NAP活性及积分均显著升高，常见感染性疾病有化脓性扁桃体炎、化脓性中耳炎、化脓性脑膜炎、肺炎、胆囊炎、肝脓肿、肾盂肾炎、败血症及皮肤软组织感染
通过体格检查、脑脊液检查、胸部X线检查、痰培养、肝胆超声检查、尿常规及培养、血培养可明确诊断，对部分患者可做出病原学诊断
流行性出血热可根据流行病学，典型临床表现（如头痛、眼眶痛、腰痛、酒醉貌及出血），临床分期，白细胞分类中淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞、管型等，做出诊断；若出血热抗体阳性，则更有助于确诊
传染性单核细胞增多症临床表现有咽峡炎，肝、脾、淋巴结增大，皮疹，实验室检查白细胞分类以单核细胞增多为主，异常淋巴细胞＞20%，血清嗜异性抗体效价＞1:64，EB病毒IgM抗体、衣壳抗体IgA阳性有早期诊断价值
是否为组织损伤及坏死
外伤、手术创伤、大面积烧伤诊断不难
急性心肌梗死根据心电图典型改变及心肌酶谱异常可做出定性和定位诊断
是否为急性溶血
见第二章第十六节“贫血”
是否为急性失血
外出血（如上消化道大出血）：不难诊断
内出血：如肝脾破裂、输卵管妊娠破裂，早期诊断困难，可根据外伤史、停经史、血压改变做出诊断，必要时通过腹腔穿刺及阴道后穹隆穿刺加以确诊
是否为急性中毒
药物中毒有服药史，必要时进行尿液毒物鉴定可明确诊断
毒蕈和有机磷中毒，常有食用野生蘑菇或服毒史
有机磷农药中毒者，临床上有毒蕈碱和烟碱样症状，血清胆碱酯酶活性降低有助于诊断
尿毒症酸中毒及糖尿病酮症酸中毒根据肾功能、血糖、血酮体测定及血气分析等诊断并无困难
是否为恶性肿瘤
AFP＞400ng/ml，结合肝脏超声或 CT 检查有实质性占位，可诊断原发性肝癌
X线胃肠钡餐摄片及内镜检查是确诊胃癌的重要手段
骨髓涂片原始细胞+（早）幼细胞>20%，可诊断为白血病
如何处理
细菌性感染选择敏感抗菌药物治疗，病毒感染主要是对症治疗，早期可加用抗病毒药物
溶血处理见第二章第十六节“贫血”
消化道出血、内出血、急性心肌梗死、急性中毒及恶性肿瘤引起的白细胞升高，应治疗原发病
（二）白细胞减少
白细胞减少的机制是什么
是否为骨髓生成减少
可以是骨髓造血干细胞受损、自我复制能力减弱或消失，或是正常造血被异常肿瘤细胞所取代，也可以是某些因素如电离辐射、化学毒物、细胞毒性药物、病毒感染或营养缺乏等抑制骨髓造血前体细胞有丝分裂，以上均可引起白细胞减少或粒细胞缺乏，见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、巨幼细胞贫血、急性白血病、恶性肿瘤骨髓转移等
骨髓涂片表现为有核细胞减少或单纯粒系减少，或有肿瘤细胞等可以确诊
是否为粒细胞破坏或消耗过多
其常见于药物（氨基比林等）所致的白细胞减少、SLE、Felty综合征、脾功能亢进症、严重败血症等
这是由于白细胞抗体存在，大量粒细胞被凝集素破坏，或组织细胞吞噬大量白细胞，或脾脏滞留白细胞，骨髓涂片有辅助诊断价值
是否为白细胞分布异常
大量粒细胞从循环池转移到边缘池，也称假性粒细胞减少症
见于某些病毒及细菌感染，如流感、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、伤寒、副伤寒、粟粒型肺结核等，骨髓检查基本正常，肾上腺素或伤寒杆菌脂多糖试验可使边缘池粒细胞向循环池转移，从而导致白细胞计数增加甚至恢复正常
是否为骨髓释放障碍
成熟粒细胞不能自骨髓向外周血释放，可能因为中性粒细胞对趋化因子无反应，如惰性白细胞综合征
实验室检查骨髓增生正常，对内毒素的储备池释放反应减弱或消失
明确白细胞减少的原因
感染性疾病
包括伤寒、副伤寒、麻疹、风疹、水痘及疟疾等
血液系统疾病
单一粒细胞减少，如粒细胞缺乏症、慢性原发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症、家族性中性粒细胞减少症
全血细胞减少，如再生障碍性贫血、PNH、巨幼细胞贫血、非白血性白血病、脾功能亢进症、MDS、噬血细胞综合征等。
免疫性疾病
如SLE、药物性粒细胞减少症
如何处理
粒细胞减少症
应以治疗原发病为主，如 SLE 等自身免疫性白细胞减少，可给予肾上腺皮质激素治疗
脾功能亢进症，可行脾切除术等
肾上腺皮质激素还可促进骨髓粒细胞向外周血释放
促白细胞生成药物可以试用，但缺乏肯定和持久疗效
粒细胞缺乏症
常伴有严重感染及明显毒血症症状，应积极救治
常用措施包括应用广谱抗菌药物、皮下注射粒细胞集落刺激因子，免疫因素引起者可给予肾上腺皮质激素治疗
