一、概述
脾脏在正常状态一般触不到
平卧位或侧卧位时能触到脾脏的边缘即表示脾大，一般来说左肋缘下能触到脾脏时脾脏已经比正常脾脏增大一倍
轻度脾大时，肋下虽不能触及脾脏，但B超和CT均有助于其大小的确定
二、病史采集
年龄与性别
青少年：传染性单核细胞增多症、全身巨细胞病毒感染
中年：慢性淋巴细胞白血病
青年女性：系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜
家族史
遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病等多自幼年起病，常有家族史
生活史和接触史
是否生活于血吸虫病、疟疾、黑热病及病毒性肝炎流行区
是否有病毒性肝炎密切接触史
有无风湿性心脏瓣膜病史及心力衰竭史
风湿性心脏瓣膜病变合并感染性心内膜炎时，可有脾大
有无慢性肝炎或其他肝病史
早期肝炎可有脾大，慢性肝炎、肝硬化出现门静脉高压时，脾脏可明显增大
伴随症状
伴发热
感染性疾病引起的脾大可有特殊热型
伤寒：稽留热
疟疾：发热期与间歇期交替出现的间歇热
布鲁氏菌病：波状热
急性血吸虫病：间歇热或弛张热
急性感染性心内膜炎：不规则热、持续低热
败血症：弛张热等
不规则热：霍奇金病、淋巴瘤、白血病
伴贫血
疟疾、肝硬化、白血病、噬血细胞综合征、溶血性贫血、系统性红斑狼疮
伴出血倾向
皮下出血、鼻出血、齿龈出血
常见于原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、噬血细胞综合征
伴消化道出血
肝硬化门静脉高压，常因食管或胃底静脉曲张破裂出血而出现呕血、黑便
伴黄疸
常见于肝硬化、病毒性肝炎，也见于溶血性贫血
三、体格检查
有无浅表淋巴结肿大
脾大伴全身淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤
皮肤表现
皮肤色素沉着：肝硬化、血色病
毛细血管扩张或蜘蛛痣：肝硬化
皮肤瘀点：败血症、感染性心内膜炎
有无贫血表现
脾大伴贫血：血液系统疾病，如溶血性贫血、白血病、原发性血小板减少性紫癜、噬血细胞综合征
有无心脏瓣膜杂音
杂音强弱性质有改变：感染性心内膜炎
有无肝大
脾大的情况
包括大小、质地、触叩痛、切迹、表面是否光滑及有无摩擦音等
脾大的程度分为轻、中、重三度
轻度
深吸气时脾下缘在左肋下2～3cm
病毒性肝炎、细菌感染、早期血吸虫病、急性疟疾、原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎
中度
脾下缘可超出肋缘下3cm至平脐
白血病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤、肝硬化、布鲁氏菌病、脾结核、脾脓肿、脾淀粉样变、尼曼-皮克病
重度
脾下缘超过脐水平以下
慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、黑热病、晚期血吸虫病、戈谢病、真性红细胞增多症、地中海贫血、骨髓纤维化
四、辅助检查
必须要做的检查
血常规
白细胞总数增多伴中性粒细胞增多，胞质中出现中毒颗粒者：细菌感染
白细胞总数增多或正常，出现异形淋巴细胞：传染性单核细胞增多症、全身巨细胞病毒感染，急性病毒性肝炎
白细胞总数：病毒性肝炎、伤寒、疟疾、黑热病
血小板减少：原发性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进
红细胞及血红蛋白减少：各种病因引起的贫血
红细胞和血红蛋白明显增高：真性红细胞增多症
全血细胞减少：疟疾、血吸虫病、黑热病、肝硬化、急性白血病、噬血细胞综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、系统性红斑狼疮、脾功能亢进等
血涂片发现疟原虫：疟疾
原始血细胞且百分比明显升高：白血病
骨髓检查
有助于确诊白血病、噬血细胞综合征、溶血性贫血、多发性骨髓瘤等
骨髓活检可帮助诊断骨髓纤维化
骨髓培养对伤寒等感染性疾病的诊断阳性率更高
骨髓涂片对观察是否存在黑热病原虫感染更有意义
腹部B超、CT或MRI
不但可清晰显示脾脏形态、大小，还能确定有无门静脉高压或脾静脉血栓
应选择做的检查
疑有溶血性疾病者
网织红细胞计数、抗人球蛋白试验（Coombs试验）、酸溶血试验（Ham试验）、游离血红蛋白测定、Rous试验
疑有白血病者
骨髓涂片形态、组织化学染色
疑有慢性肝炎、肝硬化者
肝功能、病毒性肝炎标志物
疑有伤寒者
血液、尿液、粪便、骨髓细菌培养、肥达（Widal）试验、嗜酸性粒细胞计数
疑有传染性单核细胞增多症者
嗜异性凝集试验
疑为血吸虫病者
血吸虫抗原皮内试验、粪便孵化毛蚴检查
疑为结缔组织病者
ANA、RF、抗ENA抗体（如抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等）
狼疮细胞、抗ds-DNA抗体
X线检查
心影大小、纵隔有无增宽、骨质有无破坏、脾脏有无钙化
有助于心脏病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、脾结核的诊断
食管吞钡造影可了解有无食管静脉曲张，有助于门静脉高压的诊断
脾穿刺
可协助诊断黑热病等
五、临床思维
是否为病理性脾大
立位、内脏下垂、左侧胸腔积液和气胸、肺气肿等可使脾脏下移，但并非脾大
是感染性还是非感染性脾大
感染性脾大多有发热、脾脏触叩痛明显、血白细胞增多尤其是中性粒细胞增多（寄生虫感染者嗜酸性粒细胞增多）
疟原虫可在血涂片中找到，黑热病原虫（利-杜小体）可在骨髓涂片中找到
血培养及骨髓培养对伤寒、副伤寒、败血症的确诊有帮助
脾大的原因是什么
感染性脾大
包括病毒、立克次体、细菌、螺旋体及寄生虫感染
常见病有病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、伤寒、感染性心内膜炎、急性粟粒型结核、败血症、血吸虫病等
非感染性脾大
包括淤血性脾大、血液病脾大、结缔组织病所致脾大、单核巨噬细胞增多所致脾大
常见病包括肝硬化门静脉高压、布-加综合征、缩窄性心包炎、白血病、淋巴瘤、溶血性贫血、骨髓纤维化等
如何处理
主要是针对病因治疗
严格掌握脾切除适应证
遗传性球形红细胞增多症、区域性门静脉高压伴脾功能亢进有切脾指征，但应注意有无禁忌证，是否会导致脾静脉、门静脉血栓等
有手术指征又有禁忌证者，应权衡利弊决定手术与否
