一、知识点精粹
概述
血尿（hematuria）是指尿中红细胞排出异常增多
当尿中含血量超过1ml/L，尿可呈洗肉水色或血色，称肉眼血尿
尿液经离心后，仅在显微镜下检出红细胞尿（红细胞≥3个/高倍镜）称镜下血尿
血尿的病因复杂，其程度与疾病的轻重及预后无必然关系，但是血尿可能是严重泌尿系统疾病的表现，尤其是无痛性血尿，应重视并查明病因
以“血尿”为主诉来诊的患者首先要鉴别真性和假性血尿（食物、药物影响，月经污染，邻近器官出血等），排除使尿液变红的干扰因素
尿三杯试验及尿红细胞位相检查对于血尿的定位诊断有重要意义
泌尿系统疾病是血尿的主要病因，如感染、结石、肿瘤、损伤和肾实质疾病等
某些全身性疾病累及肾脏亦可引发血尿，此外也需注意生理性血尿、胡桃夹现象和游走肾等特殊情况的可能
对于伴凝血功能异常尤其是具有多部位出血倾向的血尿患者，一定要排除中毒或药源性的可能
病史及体格检查对于血尿的诊断十分重要，不可忽视
明确病因是血尿治疗的关键
血尿患者的处理流程
肾小球源性血尿VS非肾小球源性血尿
二、案例分析1
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患者，男，24岁。反复肉眼血尿7天。患者7天前于咽痛、发热后出现肉眼血尿，全程血尿，无血块血丝，无尿频、尿急、尿痛和尿路中断，无腰痛，无眼睑及双下肢水肿。在家未行治疗即来医院，门诊查泌尿系超声：肾脏未见明显异常，膀胱未见明显异常，查尿常规：隐血（+++），尿红细胞满视野，尿蛋白（-）。患者自发病以来，精神进食可，大便正常，体重无明显减轻。无外伤史。查体：T 36.8℃，P 88次/min，R 19次/min，BP 125/90mmHg，神志清楚，自动体位，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及双下肢无水肿，胸、腹、四肢未见明显异常，双肾区无叩击痛。
Q1.接诊此患者时，病史问诊应注意哪些要点
1.年龄和性别
儿童及青少年：血尿多见于肾小球疾病，尤其伴有前驱感染症状者，同时也见于小儿特发的高钙尿症、胡桃夹现象、泌尿系畸形和膀胱结石等
青壮年：血尿以尿路结石、感染和慢性肾炎常见，育龄期女性要注意自身免疫性疾病和尿路感染可能
老年：血尿以肿瘤和感染多见
2.血尿的出现方式
初段血尿：多为前尿道病变，如炎症、异物、息肉或阴茎段尿道损伤
终末血尿：常见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等
全程血尿：多提示膀胱及以上部位的病变。
3.伴随症状
疼痛：腰部剧烈绞痛、反射痛同时伴有恶心呕吐的血尿提示尿路结石，输尿管全程疼痛提示输尿管结石或出血造成血块阻塞的可能性大
尿路刺激征：尿频、尿急为尿路感染的常见症状
水肿、高血压
其他症状：如发热、出血倾向、体重变化、皮疹和关节疼痛等
4.相关病史
是否有血液系统疾病、结缔组织病、药物过敏及中毒、肿瘤和损伤等
Q2.体格检查有哪些注意要点
血压增高提示肾实质病变可能
观察皮肤有无紫癜、皮疹、出血点，贫血及水肿情况
视力、听力是否正常，其中奥尔波特综合征（Alport综合征）除了血尿还伴有神经性聋和眼部结构异常
心、肺有无异常表现，如听诊发现心脏杂音应考虑感染性心内膜炎后肾小球肾炎的可能
肾区有无叩痛、压痛，肾脏是否可触及，肾脏的大小、活动度可能对游离肾、多囊肾的诊断提供依据
对老年男性查体应注意前列腺是否肿大，有无结节，表面是否光滑，有无触痛
尿道口有无分泌物
女性应注意是否有痔
关节是否有畸形
必要时做妇科检查
Q3.根据病史、症状和体征，为明确诊断应先做哪项检查
首先应完善尿红细胞位相检查，判断患者为肾小球源性血尿或非肾小球源性血尿
Q4.若确定为肾小球源性血尿，为明确原发性或继发性肾小球疾病，还需要完善哪些检查
首先需排除继发性肾小球疾病，常见的继发性因素包括代谢、免疫、感染和肿瘤等
需完善血常规、肝功能、肾功能、电解质、类风湿因子、补体、抗核抗体系列、肝炎标志物、血糖、抗结核菌素干扰素释放试验、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、肾脏超声和CT等
必要时肾穿刺活检明确诊断
Q5.若已排除继发因素导致的肾小球疾病，该患者可能的诊断是什么
患者青年男性，咽部感染后发病，肉眼血尿而无蛋白尿，最有可能是IgA肾病
IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是我国肾小球源性血尿最常见的病因，好发于青少年，男性多见
常于上呼吸道感染后1～3天发病，典型症状者出现肉眼血尿，可伴或不伴蛋白尿，常无水肿、高血压和肾功能异常表现
IgA肾病有多种病理类型，以系膜增生性肾小球肾炎最为常见，几乎均有血尿，轻症患者仅以血尿常见，发作后血尿可消失，也可转为镜下血尿
新月体性肾小球肾炎常出现急性肾衰竭
毛细血管内增生性肾小球肾炎：常有水肿、高血压和血尿等
系膜毛细血管性肾小球肾炎：肾功能损害、高血压等出现均较早
综合考虑，患者最有可能是IgA肾病系膜增生性肾小球肾炎型
IgA肾病仅表现血尿者仅需对症支持治疗，预防感冒，避免劳累和避免使用肾毒性药物。
三、案例分析2
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患者，男，58岁。血尿伴咯血1天。患者在1天前无明显诱因出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，伴咯血1次，呈鲜红色血液，量约10ml，无胸闷、胸痛，无发热，无腹痛、腹泻及黑粪。随即来医院急诊。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认慢性肾脏疾病，无肺结核等病史。否认药物过敏史。查体：T 37.1℃，BP 132/78mmHg，P 72次/min，R 17次/min，神志清，急性病容，全身皮肤无瘀点、瘀斑，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心腹无明显异常，双肾叩击痛阴性，左下肢轻度水肿，呈凹陷性，双侧足背动脉搏动可。双侧病理征阴性。
Q1.患者急诊处理是什么？
目前患者生命体征尚平稳，但因考虑患者可能存在血管疾病及凝血功能障碍，故需密切观察患者病情，可先行心电图、血气分析、血氧饱和度监测，能快速出结果，为诊疗提供一定方向
患者咯血、下肢水肿，如患者血氧饱和度低，需高度警惕下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞的可能性，注意患者咯血情况，避免窒息，适当补液，必要时止血、碱化尿液等处理
因考虑栓塞以及凝血功能障碍，所以需要完善血常规、尿常规、出凝血常规、D-二聚体、血生化、肝肾功能，抽血的时候观察穿刺点止血情况
完善头、胸、腹部CT，排除出血
完善下肢超声，了解下肢血管情况
除此，还要追问病史、用药史和有无意外食入毒物史等情况
Q2.该患者诊断考虑什么？
肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）
该病以青年男性多见，表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和抗基底膜抗体阳性三联征
多数患者病情进展迅速，预后凶险
除表现为咯血之外，常伴咳嗽、呼吸困难
此时，患者肾功能可正常，或伴急进性肾小球肾炎表现
但患者仅表现为血尿伴咯血，且为中老年患者，考虑Goodpasture 综合征的可能性不大
药物或毒物性血尿/咯血
临床某些药物过量（尤其是长期服用抗凝药物者）或意外食入毒物可致血尿或咯血，甚至血尿伴咯血
高度警惕并详细询问病史，即可明确和排除
原发性小血管炎
ANCA相关性小血管炎，如肉芽肿性多血管炎（GPA），显微镜下多血管炎（MPA），变应性肉芽肿性血管炎（CSS）
多见于中老年男性患者。发病时常有全身非特异性表现，如发热、乏力等。可累及全身多处器官，其中肺和肾最易受累
严重的肺血管炎患者可导致肺出血并危及生命，肾脏受累常进展迅速，表现为坏死性新月体性肾小球肾炎
患者除外血尿伴咯血外，无多系统受累表现，诊断为原发性小血管炎的可能性不大
继发性血管炎
患者多有自身免疫性疾病的相关表现，该例临床表现不支持此诊断
肺梗死伴肾静脉血栓形成
可表现为咯血、急性肾衰竭和血尿，患者往往有明确的下肢深静脉血栓的证据
D-二聚体、血气分析，尤其是常规胸部CT检查，可明确和排除诊断
患者左下肢轻度凹陷性水肿，需引起高度重视，详细询问和明确左下肢轻度凹陷性水肿的原因，并常规行下肢血管超声检查
全身性疾病
如血液系统疾病引起凝血功能异常而导致血尿伴咯血
需详细询问病史及体格检查以排除血液系统疾病
