急诊常见症状15：头痛

一、概述

• 通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆凸连线以上部位的疼痛称为头痛

• 急性头痛患者占急诊就诊患者的3%～8%

• 头痛病因繁多，包括神经痛、颅内感染、颅内占位病变、脑血管疾病、颅外头面部疾病及全身疾病如急性感染、中毒等。不同病因导致的头痛具有不同的临床特点，了解不同类型急性头痛的临床特征，有利于头痛的诊断及治疗。

• 突发性头痛

• 在疼痛发作后几秒或几分钟内达到最大强度的严重持续性头痛，需积极关注

• 蛛网膜下腔出血、可逆性脑血管收缩综合征、颈动脉和椎动脉夹层、静脉窦血栓形成、垂体卒中、急性闭角型青光眼、未破裂的脑动脉瘤、第三脑室的胶体囊肿和高血压急症等均可引起突发性头痛

• 头痛伴发热或精神行为异常者，提示有急性感染，考虑有脑膜炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫感染（如囊虫、包虫）等发生，需行脑脊液检查，一旦确诊急性细菌性脑膜炎，应尽早使用肠外抗生素治疗

• 局灶性头痛通常伴有感觉、视觉或运动症状，有先兆症状。采用脑成像检查以帮助与卒中或脑肿瘤鉴别

• 颅脑外伤患者应行头颅及颅底CT检查以排除脑挫裂伤、脑出血、硬膜下或硬膜外血肿等。若合并喷射性呕吐、意识障碍等，需考虑重型颅脑损伤

• 颅内压紊乱不论是颅内高压还是颅内低压，患者均可因为持续性严重头痛到急诊就诊

• 特发性颅内高血压主要见于女性，与肥胖症密切相关。除出现发作程度和频率进行性加重的头痛外，还可能出现短暂的视力暗淡（单侧或双侧视力变暗，通常持续几秒钟）、视觉模糊和水平复视，以及脉搏性耳鸣、头晕、认知障碍、背痛、颈痛、根性疼痛等

• 体位性头痛是低颅压综合征的特征性表现，主要表现为坐位或立位症状加重，平卧位症状消失或明显减轻

• 颞动脉炎常见于老年患者，有一过性失明，颞动脉压痛，血沉升高，糖皮质激素治疗效果好

• 动脉夹层或静脉窦血栓形成的头痛表现为霹雳性头痛，但也可能表现为新发头痛

• 颈动脉夹层可引起缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或罕见的蛛网膜下腔出血

• 除颈部疼痛和头痛外，其他局部表现还可能包括Horner征、脑神经麻痹、耳鸣等

• 霹雳性头痛（TCH）是一种非常严重的突发性头痛，在发病后1分钟或更短时间内达到最大强度。区分TCH与其他头痛的关键特征是它的进展速度，单凭极端严重程度是不够的。其他严重的头痛可能令人担忧并迫使进行诊断评估，但除非迅速达到最大强度，否则不符合TCH

• 偏头痛是一种反复发作的疾病，其头痛通常是（但不总是）单侧的，多具有搏动性，头痛期间可能伴随恶心、呕吐、畏光或声音恐惧症

• 丛集性头痛属于一组特发性头痛疾病，即三叉神经自主性头痛。所有三叉神经自主性头痛均为单侧，通常是严重的头痛发作和典型伴随的自主神经症状。丛集性头痛的特征在于伴有自主神经现象的严重单侧眼眶，眶上或颞部疼痛的发作。单侧自主神经症状是疼痛的同侧，可能包括上睑下垂、瞳孔缩小、流泪、结膜充血、鼻漏和鼻塞。每次疼痛发作通常持续15～180分钟。

• 群集性头痛有时可能与严重头痛混淆，因为丛集性头痛引起的疼痛可在几分钟内达到完全强度。然而，丛集性头痛是短暂的（通常持续不到1～2小时），并且与特征性的同侧自主神经体征相关，例如撕裂、瞳孔缩小或鼻漏。

• 既往无类似发作的剧烈头痛，如患者主诉“这是我生命中的第一次或最严重的头痛”，可能提示是危重疾病（如颅内出血或中枢神经系统感染）的重要临床表现。获得性免疫缺陷综合症或癌症的患者出现新的或罕见的头痛，表明可能出现颅内病变或感染

• 需重视50岁以上新发病或逐渐恶化的头痛，因为这可能是高风险疾病的临床表现，包括颅内肿块和巨细胞动脉炎等

• 头痛的评估急性头痛患者需要了解既往史、用药史、社会史、家族史。头痛性质必须注意确切的发作时间和严重程度。记录评估生命体征（温度、心率、血压、呼吸频率和格拉斯哥昏迷评分），并针对性地进行神经系统检查和常规检查

• 10%的急性卒中是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，即脑底部或脑表面的病变血 管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，50%-85%的SAH由颅内动脉瘤导致。表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐，伴或不伴意识障碍，伴脑膜刺激征阳性，应高度怀疑本病，结合CT证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断。如果CT检查未发现异常或没有条件进行CT检查，可根据临床表现结合脑脊液呈均匀一致血性、且压力增高等特点得出蛛网膜下腔出血的诊断。

二、案例分析

Q1.按照急诊预检分诊分级标准，该患者如何分诊？

• 从患者生命体征及神经系统的临床表现判断，患者有急性脑卒中预警症状，因此应将患者评定为Ⅱ级，立即安排患者进入抢救区或卒中中心，监护生命体征，建立静脉通路，吸氧，完善相关检查

Q2.在急诊应先进行哪些检查？

• 应完善血常规、肾功能、电解质、血糖、动脉血气分析等项目，排除贫血、肾衰竭、低钠或高钠等电解质紊乱、低血糖、高血糖、一氧化碳中毒导致的碳氧血红蛋白升高等

• 影像学检查：患者头痛且右侧肢体肌力减低，发病时间在6小时内，应立即行头颅CT检查，排除颅内出血，条件允许需行头颈部血管增强CT或MRI检查，进一步明确脑血管缺血梗死、脑干病变情况。数字减影血管造影（DSA）检查是脑血管疾病诊断的金标准，但由于此检查有创、价格昂贵，影响其应用。无创性造影磁共振血管成像（MRA）敏感性、特异性似次于DSA，应用逐淅广泛

• 腰椎穿刺怀疑颅内感染或蛛网膜下腔出血而头颅CT阴性结果者可进行该项检查

• 其他检查：心电图检查，排除心律失常

• 根据该患者情况，高度怀疑急性脑血管意外，应立即行头颅CT明确诊断

Q3.在急诊会遇到哪些常见的急性高危头痛

需尽早鉴别以下急性高危头痛：

• 颅内出血（蛛网膜下腔出血、脑实质出血）：蛛网膜下腔出血，突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征

• 颅内静脉血栓形成：局限性和全身性感染性和非感染性因素都可出现颅内静脉血栓形成。根据受累范围、部位以及血栓活性，临床表现各异。但约80%的患者有头痛症状，还可出现眼底视神经乳头水肿、局灶神经体征、癫痫及意识改变等

• 颅内占位性病变：醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语/偏瘫/视野/意识精神状态等改变

• 颅颈部动脉夹层

• 急性闭角型青光眼：额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼压增高

• 急性创伤后头痛：伴精神状态改变和局灶神经系统体征应考虑是否出现急性硬膜下血肿；伴偏瘫和局限癫痫发作应排除是否出现慢性硬膜下血肿；如外伤后出现意识波动性变化，伴神经系统症状体征进一步加重，需排除硬膜外血肿

• 脑膜炎：发热、脑膜刺激征

• 脑脓肿：发热、恶心、呕吐、癫痫发作等

Q4.如何评估急性头痛？

1.详细询问病史和体格检查，一旦出现以下高危病史特征，应立即开始进一步的诊疗

• 在疼痛发作后数秒或数分钟内达到最大强度的重度持续性头痛

• 既往无类似头痛发作

• 合并颅外区域（如肺部或鼻旁窦/乳突窦处）的感染，可能是发生脑膜炎或颅内脓肿的感染源

• 精神状态或人格的任何变化、意识水平波动或癫痫发作

• 伴随劳力（如性交、运动等）而急性发作的头痛，可能为颈动脉夹层、可逆性脑血管收缩或颅内出血

• 年龄超过50岁患者的新发头痛或进行性加重的头痛

• HIV感染或其他免疫功能受抑制患者出现头痛。因其出现颅内疾病（包括弓形虫病、脑卒中、脑脓肿、脑膜炎和中枢神经系统恶性肿瘤）的风险很高

• 视力障碍：如急性闭角型青光眼的患者偶尔因头痛就诊

• 妊娠和产后状态患者头痛的最常见病因是原发性头痛综合征，但也应考虑其他妊娠相关诊断

• 中毒：若急诊患者有多名家庭成员或多个同事因头痛发作而就诊，并且未行干预就迅速好转（特别是在冬季发生时），提示可能为一氧化碳中毒。

2.高危头痛的体格检查结果

• 生命体征异常

• 患者存在任何新发局灶性或非局灶性神经系统异常

• 意识混沌和意识模糊

• 头痛急剧发作伴嗜睡、精神状态改变、灌注不良、苍白、发热或发汗等体征

• 脑膜刺激征阳性

• 视神经乳头水肿，视盘模糊，提示颅内压升高。

Q5.如何考虑患者的诊断？

• 患者为老年男性，急性起病

• 主要表现为头痛、呕吐

• 神经系统查体有局灶定位体征

• 结合头颅CT诊断考虑为脑血管意外

Q6.如何治疗急性头痛？

1.紧急治疗密切监测生命体征、保持气道通畅、吸氧、观察意识状态及瞳孔改变，防止脑疝形成，建立静脉通路。必要时心电监护，请神经内科或神经外科医师会诊

2.急性高危头痛的急诊处理

• 大面积脑梗死、大量脑出血、蛛网膜下腔出血破入脑室、外伤所致脑出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿可立即予甘露醇，肾功能不全者给予甘油果糖脱水，有手术指征者立即行手术治疗。定期复查头颅CT

• 脑膜炎、脑炎可予应用抗病毒或抗生素治疗

• 高血压脑病导致的急性头痛，应用静脉降压药，最初1～2小时血压下降不超过最高值的25%，2～6小时内控制血压稳定在160/100mmHg。

• 颞动脉炎：糖皮质激素治疗

• 急性青光眼：请眼科会诊协助诊治，适当给予甘露醇降低眼压。

3.紧张性头痛和偏头痛是急诊头痛患者的常见原因。急性发作期可选用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦角类制剂等有效控制症状

Q7.头痛的留院观察指征是什么？

• 症状未获缓解

• 诊断不明剧烈头痛

• 颅脑外伤后头痛需留院观察24～72小时

Q8.急性头痛患者的留院观察与入院指征是什么？

留院观察

• 所有器质性病变相关头痛

• 院外难以控制头痛

• 长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食

• 顽固性呕吐病例

• 有明确内外科疾病复杂性头痛；颅内感染、占位、出血、血栓

下列情形收入重症监护病房

• 急性脑血管意外

• 颅内压升高

• 外伤后剧烈头痛

• 颅内感染

• 怀疑动脉瘤

• 高血压急症

Q9.急性头痛患者离观或出院标准是什么？

若患者有头痛既往史，因标准治疗方案失败而来急诊科就诊，且符合以下标准，则可认为是危险头痛的低危人群：

• 患者的典型头痛模式无实质性改变

• 无新的相关病史特征（例如癫痫发作、发热等）

• 无局灶性神经系统症状，或者神经系统或检查、眼科检查无异常

• 无高危共存疾病

• 头痛为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛

须明确告诫患者及家属：如头痛加重、精神意识状态改变、神经功能障时应立即就诊，神经内科随诊