敏在医海
开栏语：广东省中医院主任医师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今开设本专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
口腔溃疡治疗常法为清热解毒，直折其热，但苦寒直折对老年口腔溃疡患者往往疗效参差不齐。本案基于中医三焦相火理论，另辟蹊径，通过疏利三焦、敛降相火，一诊中的，巧为患者速解口腔溃疡之苦。
陈丽明，女，64岁，2022年2月14日初诊。主诉：口腔左侧及舌下溃烂疼痛1周。患者一周前无明显诱因出现口腔左侧及舌下溃烂成脓3~4日，曾行针灸火罐治疗无效。刻诊：口腔溃烂处色红，伴咽部不适，左侧脸部及耳周刀割样疼痛、抽痛，伴胸闷，左侧喉痛，乏力，畏寒，汗出不多，纳可，口干口苦，饮水喜温，大便可，日行1次，小便可，无夜尿，眠易醒、难以入睡，多梦。舌红，苔黄腻，脉弱。既往史：结肠炎、窦性心律过速、地中海贫血、高血压、桥本甲状腺炎、卵巢巧克力囊肿术后。
中医诊断：口疮（三焦壅滞，相火不降）。
病机分析：该患者年老体虚，三焦不畅，相火不降，聚于局部，腐蚀血肉，发为口腔溃疡且色红而生脓；火邪循少阳三焦上扰，故其经络循行部位发病，发为咽部不适、左侧脸部及耳周疼痛难忍；相火不降，热扰心神，故烦躁焦虑甚至失眠；火热之邪耗气故乏力；火热之邪伤阴液，加之三焦不通，中、上二焦蕴热，故口干口苦；畏寒、喜温饮、脉弱提示患者有阳虚，从侧面提示本案之火热非实火；舌红、苔黄腻，为火热挟湿之相。
治则治法：疏通三焦，敛降相火。
处方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡25g，黄芩15g，生晒参15g，肉桂5g，茯苓15g，大黄10g，生龙骨20g，煅牡蛎20g，大枣20g，清半夏15g，石菖蒲15g，制远志15g，黄连10g，合欢花15g。7剂，水煎内服。
方解：柴胡疏利三焦气机；黄芩清解上焦；半夏合黄连一寒一温，辛开苦降，枢转中焦；大黄荡涤积滞，通利下焦；茯苓清肾中浊阴，以利敛降之相火归位；生龙骨、煅牡蛎咸寒敛降，引离位相火下行；肉桂引火归元；生晒参、大枣益气生津；合欢花、石菖蒲、远志合用，化痰开窍，宁心安神。另外，柴胡加龙骨牡蛎汤原方中铅丹味辛有毒，生姜味辛性温恐助热生火，故减去两药。上药合用，共奏通疏解三焦、敛降相火、解毒消痈之功。
7天治疗后，患者口腔溃烂处已愈。
按 《黄帝内经》病机十九条云“诸痛疡疮，皆属于心（火）”，口腔溃疡患者多因各种原因导致火性炎上，循经上扰，熏蒸口腔而发。中医治疗口腔溃疡多从“火”与“热”论治，但这个火要分清虚火还是实火，实火可清可泻，可苦寒直折，虚火则另当别论，本案患者年老体虚，基础疾病众多，故在口腔溃疡同时，伴有畏寒喜温饮等虚火表现，使用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，使三焦通达，相火安位，口疮自除。
《素问·天元纪大论》云“君火以明，相火以位”，《景岳全书》云“相火，静而守位则为阳气，炽而无制则为龙雷，而涸泽燎原无所不至”，均指出了相火守于位的特点，还是人体阳气的重要组成，因此相火不降的患者不可苦寒直折，应以敛降潜藏为顺。另外，明代虞抟在《医学正传》中指出：“人之相火亦游行于腔子之内，上下膏膜之间，命名三焦。”指出了三焦是人体相火运行的通道，三焦气机调和，升降有度，则相火守位，当三焦不畅，疏布障碍，则内寄相火离位妄行，火、毒等实邪内生。因此，临床敛降相火需注意两点：第一，注意相火以位的特点，临床不宜使用苦寒药伤人阳气，可选用龙骨、牡蛎咸寒类药物，以收敛沉潜离位之火；第二，敛降相火必须重视相火运行道路——三焦的通畅，可用柴胡类方以疏解三焦，以利相火敛降。综上所述，把咸寒敛降和疏通三焦的方药相结合，是治疗老年患者口腔溃疡的重要方法。
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 徐国峰
执行编辑：王军飞
审核校对：张靓雯
责任编辑：陈佳佳
