敏在医海
开栏语：广东省中医院主任医师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今开设本专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，因其创伤较小、血管即时开通率高、并发症相对较少等优点，在临床上被广泛运用。PCI可视为直达病所的攻邪手段，能直接祛痰、祛瘀、通络，可为现代中医接纳并使用，但手术仍仅为治标之策，术后辨证施治可有效防止术后出现的如再狭窄、再发心绞痛，甚至再次PCI等事件的发生。临床上存在患者冠状动脉支架植入术顺利，但仍有胸闷、肩背痛等情况，心脏彩超、动态心电图等均未见异常，目前中医辨证多为气虚、气滞、血瘀、痰湿等，本案例脉证结合，针药并用，从脾胃中焦瘀滞入手，解决了PCI治疗后顽固性胸闷肩背痛症状。
覃某，男，61岁，2021年7月27日初诊。主诉：胸闷、肩背痛近两月。患者因“反复胸闷发作一月加重两天”于2021年7月13日入住心脏科。患者一月前开始出现胸闷反复发作，左侧肩背部疼痛及腋下压痛明显，无恶心欲呕，无大汗淋漓，无头晕头痛，休息后可缓解，平时应酬多，饮酒，容易烦躁，爱发脾气，常熬夜，口干口苦，大便偏硬，夜眠欠佳，头汗多，膝盖以下怕冷。入院后即行冠脉造影检查明确三支病变，诊断冠心病，行PCI术，经治疗后胸闷发作次数较入院前明显减少，但患者依然感觉持续胸闷不适，偶有憋闷感，肩背部疼痛仍较明显，夜眠欠佳，烦躁，出院后经友人介绍至门诊寻求中医治疗。刻下：胸闷偶有发作，两侧肩背疼痛，夜间疼醒，需要起来活动肩部，疲倦，烦躁，爱发脾气，发脾气后胸前憋闷感，口干口苦，大便2天1次，质硬，腹胀，头汗多，膝盖以下怕冷。既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可，饮酒吸烟史。查体：肩背手足太阳、少阳经可触及明显条索状筋结，压之疼痛，足内踝处浮络明显。脉象双关动，左寸不及位，左尺沉，右寸尺俱沉。舌暗红，有齿印，苔舌根处厚腻，舌下络脉迂曲。
中医诊断：胸痹（中气不足，中焦湿阻，心肾不交）。
西医诊断：冠心病支架术后。
针灸治疗：1.解筋术：肩井、天宗、曲垣、膏肓、肩外俞、臑俞筋结处用0.25×25cm针灸针解筋结，以疏通手足太阳少阳经气。2.针节术：隐白、大都，厉兑、内庭，足三里，调和脾胃。3.公孙、内关、神门、大陵、阴都安神定志，沟通心肾。4.足内踝浮络处，刺络放血，激发肾经经气，活血通络。足内踝放血1次，余针灸连续治疗3天；肩颈处筋结点刺络拔罐1次。
处方以半夏泻心汤合小陷胸汤加减：姜半夏15g，黄连5g，黄芩15g，干姜5g，炙甘草10g，人参10g，大枣15g，瓜蒌皮30g，枳实15，茯苓15g。连续服用5天。
8月3日二诊：患者针灸治疗期间胸闷发作次数明显减少，肩背疼痛缓解，诉颈肩部被“松绑”了一样，服药期间大便每天1次，守方加熟附子5g、山药15g，继续服用5天。针刺治疗每周2次，连续治疗3周。患者诉胸闷症状消失，肩背疼痛明显缓解，夜眠改善，爱发脾气改善，双膝关节以下变暖。随诊一个月无复发。
按 冠心病PCI手术治疗仅为治标之策，术后辨证仍然应坚持中医的原则，四诊合参，有是证用是方，才能从根本解决患者存在的问题。
患者胸闷发作为心肾不交，实则源于脾胃。脉象显示患者双关动，寸尺沉，平时应酬多，饮酒，损伤脾阳，耗伤脾气，导致胃火不降，热扰心神，而烦躁，发脾气，夜眠欠佳；加之长期熬夜，暗耗精血，肾经经气不足，心经受寒，太阳经气受郁引起，胸闷反复发作，肩背部疼痛，膝关节以下寒凉。“有其内必形诸外”，患者足内踝的浮络明显，此处出现浮络多为肾经经气不足，寒热交错所形成，内踝处浮络明显，患者要注意心脑血管疾病的发生。
针灸治疗“急则治其标”，“实则泻之，虚则补之”，予太阳筋经的筋结点处给予解筋结的处理，“寒主收引”，解筋结的处理是激发阳气排寒的过程，所以患者经过解筋结的处理后，背部像冰化了一般，自诉“松绑”了。《灵枢·五乱》曰“气乱在脾胃，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里”，针刺脾经、胃经的井穴和荥穴，调和脾胃；心经、肾经的神门、大陵、阴都及八脉交会穴内关和公孙安神定志，沟通心肾；足内踝是肾经所过之处，此处浮络点刺放血，调节肾经经气的瘀堵，促进心肾相交。
中药使用半夏泻心汤合小陷胸汤，舒达中焦，宽胸散结，益气化痰，后期加少量熟附子，固护本气。
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 李颖文
执行编辑：张靓雯
审核校对：王军飞
责任编辑：陈佳佳
