《伤寒论》113方——第27方，栀子厚朴汤

健康 2024-11-14 06:00 山东

1狂证——萧美珍医案

萧某，男，17岁，1987年3月19日初诊。患者于1983年因受刺激致精神失常，狂言奔走。1986年病情加重，某精神病院诊为“精神分裂症”，经用镇静剂等治疗可暂时缓解，近1月又因情志不遂而复发。现脘腹痞满，卧起不安，甚则彻夜不眠，稍不遂愿即怒不可遏，詈骂不休，心烦口渴，溲黄便干，舌质红、苔黄，脉滑数。辨为热郁胸膈，痰蒙心窍，腑气不通，神明逆乱。治以清热除烦，镇心涤痰。方药：栀子20克，枳实12克，厚朴15克，生铁落30克（先煎）。日1剂，水煎早晚顿服。

3剂后便泻如风泡，日3~5次，臭秽异常，狂躁遂减，诊其舌质红，苔薄黄，脉弦数。效不更方，仍宗上方加麦冬15克养心安神，继进7剂。药后精神状态明显好转，安然人睡，仍心烦、寐差、腹满，脉舌同前，以上方稍事出人，继进20剂，诸症若失，病告痊愈。十年后信访未复发，现在某院校读书，成绩优良。《伤寒名医验案精选》

论：本条医案，也是上焦热盛，热极则烦怒，热极失控，不见懊恼，则见发狂，此是典型的阳盛则狂的病例。舌质红为心火不降，苔黄为热壅胸膈，气不化津，而生凝瘀，脉滑数者，数为心火不降，所以舌质红，滑为腐败壅塞而内阻，栀子20克，清上热之极而泻阳狂，生铁落，是重镇安神之药，厚朴枳实，泻痞满而降逆。本方也可以加豆豉。脉滑数，舌质红，苔黄者，是为胸膈壅热栀子证的辨证依据。

《金匮》痰饮十二：水饮在中，郁格阳气，升浮不归，故如循贯珠，累累连属，流利不停，其诊曰滑，而其中实有捍格之象。外感之脉滑，浮见一沉也，此是阳盛热滑，内伤之滑者，沉见一浮，此是木气下陷。本条之滑，津液凝瘀，而腐败壅塞，宫城不清也。如桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤的病理，浊气上逆，化生败浊，迷塞心宫，是以狂作。但栀子之狂，此有热象。

栀子类汤————浊阴不降，腐败壅塞，宫城不清，心烦不眠，胸中窒塞。

桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤——浊气上逆，化生败浊，迷塞心宫，是以狂作。

2精神失常——萧美珍医案

任某，女，26岁，1982年4月5日初诊。2年前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常，脘腹胀满，坐卧不安，时常悲伤啼哭不能自控，继而两目不睁，呼之不应，移时症消如常人。一周或半月发作1次，遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为“癔病”，经暗示治疗稍有好转。近月来诸症加重，精神恍惚，终日烦闷不安，哭笑无常，口渴纳差腹满，尿黄便干。经色黑量少，经期正常。舌质红、苔黄，脉弦数。诊为郁证，证属肝郁化火，上扰心神。方药：山栀15克，厚朴12克，炒枳实10克。日1剂，水煎服。

10剂后自感腹内舒适，情志舒畅，食欲增进，舌红、苔黄，脉数。继以上方合甘麦大枣汤，进20剂后，症消病除，随访已结婚生子，至今未复发。《伤寒名医验案精选》

论：本案是火升烦热，又加变化，而见妇人脏燥之病。也没有腐败壅塞，填于心窍，胸中穿窒塞。胸热为主症，脏燥为副症，火旺刑金也。虽时常啼哭不能自控，是甘麦大枣的脏燥证，但治却不从脏燥论治，也不用甘麦大枣汤，而是用栀子汤泻火。胸膈烦热，热极则烦乱失常也。栀子厚朴汤，泻火除烦，热泄津生，脏燥自愈。或后再用甘麦大枣，滋润脏燥。正是火热不除，肺燥失润，五脏失养，则一周或半月发作一次脏燥之怪症。舌质红，苔黄，脉弦数，是其辨证依据，胸中烦乱异常，坐卧不安，是提纲证。

这些症状，都是互相交织在一起，所以辨证，是中医最难的。

4胸满心烦——姬元璋医案

田某，男，43岁，工人，1980年4月5日初诊。前天发热，西医给退热药，汗后热退，但觉胃中不舒，自服硫酸镁泻下数次，今早更不舒，心内烦躁不安，胸下满闷虚胀，舌质红，苔白，脉濡。乃下后的热扰胸腹证：栀子12克，姜厚朴9克，枳实9克。水煎2次分服。2剂即愈。《解读张仲景医学》

论：心内烦躁不安，胸下满闷虚胀，此是痞证。胃气不降，火升则烦热，肺阻则满闷。栀子泻火除烦，厚朴枳实，破中气胀满以降降。

栀子类汤——火升不降，虚烦，不得眠

泻心类汤——火升不降，结热，心痞。

胸满心烦，上阳之盛——栀子类汤

胸满短气，上阳之虚——瓜蒌薤白类汤。

6烦满——刘渡舟医案

曹某某，女，72岁，1995年10月26日初诊。心烦懊恼持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重，并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14克，枳实10克，厚朴15克。

7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。

按语：本案以心烦懊恼，脘腹胀满为主要表现，为热郁胸膈，下及脘腹。虽腹满，但无疼痛拒按，大便不通等实证，犹为无形邪热之郁结，非阳明可下之证。故治以栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。《刘渡舟临证验案精选》《经方临证集要》

论：本案心烦懊恼之提纲主症。心烦者，胸膈有热，烦极则懊恼。此脉弦滑，胸中腐败壅塞阻格，阳气上盛也。本方可以加豆鼓，或许能吐此脉滑。若心烦懊恼，是为主症，余下之症，皆是副症。

脘腹胀满如物阻塞之感，此就是单纯的胀满不通，区别与胸痞结硬的如有物阻格，真有痞硬。

8虚烦腹满——刘渡舟医案

刘某，男，36岁。心中懊侬，卧起不安，胸中窒闷，脘腹胀满。舌尖红而苔腻，脉弦。辨为气火交郁心胸之证。生山栀9克枳实9克厚朴9克淡豆豉9克。二剂而愈。

解说：本案与上一案相似，因为心中懊恼，胸中窒闷，所以用栀子豉汤宣郁：病位下及于腹，脘腹胀满，则取枳实、厚朴以利气结。

栀子厚朴汤具有清宣郁热，利气消满的作用。它既可以被看做是小承气汤的变方，即由小承气汤去大黄加栀子而成：亦可看成是栀子豉汤与小承气汤合方的化裁。把它们作一下动态观察，就不难发现其间的关系与变化。《临证指南》

小承气汤—————大黄，厚朴，枳实，轻泻胃腑积热与壅满也。

栀子厚朴枳实汤——栀子，厚朴，枳实，泻胸中烦热腹中壅满也。

9热邪壅遏胸腹——古人杰医案

郭某，男，西安水泥制杆厂工人。于1960年患伤寒，发热，至第三日寒热往来，胸胁满闷不欲食。在本厂卫生所注射青霉素，发烧未退，遂转纺织职工医院住院治疗。住院用各种抗菌素，烧仍然不退，医生认为有蓄食，应用“一轻松”泻剂，泻后烧不但不退，又增加了腹满胀而痛，烦躁不安等证。时而抓胸，时而搔头，坐卧不安。诊其脉滑数，140次/分，舌苔灰黄厚腻，腹胀拒按。分析病情，既无三阳之实证，又非三阴之虚证，惟热与气结，雍于胸腹之间。根据《伤寒论》第79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”以此汤治之，一服后，至夜间腹中响动，放屁后，腹满减轻，心烦稍安，二服热退身凉，复诊时患者下床，可在屋中散步。仍用前方一剂，服后放屁，又打喷嚏，这时七窍、上下已通，腹中知饥，一顿可以吃碗多饭，遂痊愈出院。《实用经方集成》

论：本条医案，伤寒、发热，第三日寒热往来，胸胁满闷，不欲食，这是少阳病，小柴胡汤证。提纲少阳四，伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。此是少阳经病而禁下，误下之后，胃中上逆，不能降火，热壅于胸膈，心焦火燎，则烦躁不安，烦热久不除，则抓胸搔头，坐卧不安，此是烦极之象。典型的坏病，中虚则胀，阳格上盛，经脉壅迫，则脉滑数。栀子厚朴汤，泻阳热上盛，破中气胀满。

11暑邪入心胃——刘含堂医案

范某某，女，36岁，农民。1996年7月21日初诊。3天前冒着时令之暑热在菜地干活，至晚上即感心中烦躁，第二天又出现脘腹胀满，前来求洽。查其小便黄赤，大便正常，食欲不振。舌质红，苔黄腻，脉濡数。证属暑邪犯人心胸，下及于胃与湿相合。治宜清心解暑，燥湿和胃。用栀子厚朴汤加味，处方：栀子10克，厚朴15克，枳实12克，淡竹叶10克，飞滑石20克（包煎）。水煎服。服4剂而愈。

按：本例暑季感受暑邪，因暑与心通，故其暑邪首先犯人心胸，而又下入胃，与胃湿相合，障碍气机，胃气不和，出现心烦，脘腹胀满等症。治用栀子厚朴汤加味，以栀子、竹叶清心解暑除烦，厚朴、枳实燥湿和胃、消除胀满，滑石可使暑湿自小便而去。《经方治病经验录》

论：本案应是暑蒸太过，以汗出过多，君火失敛证。脉濡数者，数为火升而上热。肺气失敛，所以胃逆作胀。栀子泄火，竹叶清肺。

栀子类汤——泻火除热。金燥火克，泻火；

白虎类汤——清肺敛火。润肺失敛，润肺。

12胁痛胆囊炎——刘含堂医案

郑某某，男，46岁，工人。1999年4月13日初诊。两年前曾因上腹部疼痛、食欲欠佳而在市内某医院作B超检查，提示胆囊壁增厚、毛糙，回声欠佳，诊为慢性胆囊炎，用中西药治疗一段后，症状消失。3天前生气后喝酒，以致旧病复发。现症：心烦，脘腹胀满，右胁疼痛，食欲不振，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉弦细。中医诊为胁痛，辨证为湿热滞胃、肝气郁结。治宜清热燥湿，和胃消胀，疏肝行气。用栀子厚朴汤合金铃子散加味，处方：生栀子10克，厚朴15克，枳实12克，黄连6克，川棟子10克，延胡索10克，青陈皮各10克，黄芩10克，茵陈20克。水煎服，4剂。

二诊：药后脘腹胀满及胁痛均减轻，再用前药，又服6剂，诸症悉退。为巩固疗效，将前药去芩、连、青陈皮，加丹参、泽兰，改汤为散，每服10克，日3次，开水冲服，续服3个月。后作B超复查，胆囊大小形态正常，囊壁光滑，回声正常。

按：本例胁痛（慢性胆囊炎急性发作），其证型为湿热滞胃、肝气郁结，治用栀子厚朴汤合金铃子散，以栀子厚朴汤清热燥湿和胃，金铃子散舒肝解郁止痛，加芩、连、茵陈以助清热燥湿、利湿，青陈皮以助疏肝解郁、行气消胀。服用10剂药后，所有症状均消失。似无症可辨，但考虑本病为慢性胆囊炎，决非10剂药所能胜任，故继以前药去芩、连（因湿热已退）、青陈皮（因气机已畅通），改汤为散，续服3个月。后作B超复查，证实慢性胆囊炎确已治愈。

本方现代多用于黄疸、伤寒、发热、胃肠疾病、冠心病、心绞痛、神经衰弱症候群、菌痢、脱肛、疝气、子宫脱垂等，辨证要点为心烦，腹胀满，大便不秘者。《经方治病经验录》

论：附，金铃子散：金铃子(又名川楝子)、玄胡索各一两(各30克)。用法：上药研细末。每次服用6～9克，酒调下，或用温开水送下。亦可改用饮片作汤剂，水煎服，每日2次，各药剂量按比例酌减至汤剂常用量。功效：泄热疏肝，行气止痛。主治：主治肝郁化火证，症见脘腹胁肋心胸疼痛、时发时止，口苦，舌红苔黄，脉弦数。临床主要用于治疗胃脘痛、带状疱疹、反流性食管炎、慢性胆囊炎等病症。

14黄疸肝炎——萧美珍医案

李某，男，27岁，1986年2月27日初诊。近1月来脘腹胀满，右胁下隐痛，心烦失眠，卧起不安，经常自服安眠药才能入睡。一星期前恶心呕吐，口苦口渴，厌油腻，小便短黄，大便秘结。昨在某医院肝功能检查异常，诊为“急性黄疸肝炎”，查眼白睛及全身皮肤轻度黄染，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊为黄疸阳黄，湿热熏蒸，热重于湿。治宜清热利湿除烦，行气宽中消满。方药：生山栀15克，枳实10克，厚朴10克，茵陈蒿30克。水煎，日服1剂。

服药7剂后，口苦及腹满减轻，纳可，心情舒畅，安卧如常，继以原方及甘露消毒丹加减交替服用2月余而愈。一年后随访，曾在某医院多次复查肝功能正常，至今体健。《伤寒论名医验案精选》

论：滑数者，也是阳盛之脉，而黄疸者，从湿而来，湿热外蒸，所以发黄。加茵陈，泻其湿热也。

附，甘露消毒丹：飞滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干。湿温时疫，邪在气分，湿热并重证。发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，身目发黄，颐肿口渴，小便短赤，泄泻淋浊，舌苔白或厚腻或干黄，脉濡数或滑数。

15热病后食复——张志民医案

患者男性，十八岁。初诊：一九六一年三月二十二日。二十日前染副伤寒，服氯霉素而。热退净九日，患者不守医嘱，私食番茄、香蕉等，复发热。第一日，37.5℃，第二日，38.5℃，第三日，39.5℃，不恶寒，头晕，面红，口淡，腹微满，大便两日未行，舌红苔薄边黄中白，脉弦数。病属食复。方用：枳实12克、栀子13克、豆豉15克、厚朴6克。服两剂。两日后热退净而愈。《伤寒论方运用法》

论：栀子类汤，还真不是内伤之杂病。都是中气不降，火盛于上也。误下中寒（干姜），气滞不行，，则脘腹胀满（厚朴）火炎于上，则心烦懊恼（栀子），肺逆津凝，填于心窍，则胸中如窒（豆鼓），气逆不降，又见满闷少气（甘草），胃气上逆，又见呕逆（生姜）。仲圣栀子类汤，中气不降，一环扣一环，黄师注解，绝对是无人能极。

17便秘——黄煌医案

林某，男，30岁。初诊日期：2011年2月19日。体貌：形体壮实，肤黄色润；神情紧张而烦忧，眼睛有神而灵动，思维敏捷，语速快。现病史：习惯性便秘多年，多方求治不效。就诊时症见：大便干结，时有便血，并有排不尽感，腹胀，矢气少；易出汗，晨起口中涎多，心烦难静；舌红、苔厚腻。既往有急性前列腺炎史。查体：咽部暗红，腹肌紧。处方：栀子20g，厚朴20g，枳壳20g，连翘30g。每日1剂，水煎，分3次服；症状缓解后，隔日1剂。

复诊（6月13日）：断续服药20余剂后，大便已恢复正常，现已停药3周；服药时常感饥饿。近因小腹部时有胀感不适、按之疼痛来诊，诉洗澡时小便频数达四五次，夜有磨牙；舌苔中部厚腻。予原方加六一散20g，7剂。

辨治方法分析：①方证解析：本例顽固性便秘实为焦虑性神经症的肠道表现。栀子厚朴汤是黄煌教授临床应用率较高的理气除烦方，有良好的抗焦虑效果。该方在《伤寒论》中用于“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”。方中栀子除心烦，厚朴消胸腹胀满，枳实除心下痞闷。其清透理气，则窒火自散。黄师用本方治疗以烦热、胸闷、腹胀、舌红、苔黏腻而厚为特征的疾病。②类证鉴别：此方与小承气汤组成仅一味之差，但主治不同。二方均能治疗腹满，然小承气汤所治病位偏下，本方所主则病位偏上；且小承气汤用大黄，其目的在于通腑行便，而栀子厚朴汤用栀子，是治疗心烦失眠、焦虑不安状态。栀子、黄连、连翘均可除烦，但各有特性。黄连证为烦而悸、伴心下痞；栀子证为烦而闷、伴胸中窒；连翘证为烦而汗出、伴咽中痛，此为鉴别要点，但临床常有合用的机会。③经验拓展：栀子厚朴汤是一张小方，但黄煌教授却喜用此方，常以此方治焦虑性失眠症，往往药后腹胀消除、大便舒畅，睡眠改善、神清气爽。摘自：薛云，李小荣，黄煌，黄煌经方内科医案（七）——便秘治验3则[J].上海中医药杂志，

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