《伤寒论》113方——第38方、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤

健康 2024-11-27 06:03 山东

1神乱——刘渡舟医案

董某某，男，28岁。因精神受到刺激而犯病，心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉“三幻症”，胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。处方：桂枝6克，生姜9克，蜀漆4克（以常山代替），龙骨12克，牡蛎12克，黄连9克，竹茹10克，郁金9克，菖蒲9克，胆星10，大黄9克。

服药2剂，大便作泻，心胸顿觉舒畅，上方减去大黄。又服3剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻，最后用涤痰汤与温胆汤交替治疗而获痊愈。

蜀漆乃常山之苗，其功用与常山相似，有较强的催吐祛痰作用。用量一般在3～5克，但还要注意水炒先煎，以减少其对胃肠的刺激而消除致吐等副作用。如果药店不备蜀漆，也可用常山代替。从临床运用来看，用蜀漆和大黄黄连泻心汤及远志、菖蒲合用，治疗属于痰热上扰，蒙闭清窍所致的精神分裂症，效果较好。服药后或吐或泻，或吐泻交作，吐则多为痰涎，泻则多为胶黏秽物，其后都能使精神安定下来。[《经方临证指南》1993：9]

按语：神乱而有痰郁之恙，以舌厚而腻，脉来弦滑为凭。痰热扰于心宫，则心神烦乱：蒙蔽清窍，可见三幻之症。治疗应侧重涤痰清热而开心窍，故于救逆汤中加竹茹、胆星、蒿蒲、郁金、黄连、大黄，同时去大枣、甘草以防其助湿生痰。《临证指南》《伤寒名医验案精选》《名医经方验案》

论：本条是典型医案。胸中烦闷，舌苔白厚而腻，脉弦滑，合上神乱诸症，就是痰壅胸中，填塞心窍症。桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤再加味，呕吐痰涎盈碗则愈。

　　受精神刺激得病，气厥不降也。胸中烦闷者，此同栀子豉证病理，此是肺气不降，津不雾化，变生痰涎，壅塞肺气，不得布散，所以烦闷难忍。痰塞心窍，所以舌苔白厚而腻，火不得宣，所以心烦，痰涎上停心下空旷之地，痰饮郁格，所以脉滑，胆木不降，所以脉弦。胆逆则惊，肝从陷下则恐，痰迷心窍，神气失归，所以幻觉。所有的证都是痰迷心窍证。蜀漆吐胸中之痰壅，加竹茹，胆星，郁金，以行痰浊，加二黄瘀热。

2狂证——邢锡波医案

彭某，男，58岁。患伤寒证11日，虽经发汗3次，而发热恶寒不解，身体困顿不支，食欲不思，夜不能寐，口燥舌干，脉象浮软。此系过汗损伤津液，而外不解，阳气已伤。此时应以扶阳育阴之法，辅以宣邪外达之剂，助正以祛邪。医者不知，认为阴虚而邪不透，与以辛温补阳散邪法治之，参附和荆防并用。服药后，心中烦躁，惊狂不安，辗转床头，起卧叫喊。余诊其脉，细数而浮，按之无力，舌质绛而少津，此乃平素阳气不足，病后因汗不如法，经过多次发汗，津液先伤，阳气耗损。当津气两败之际，病邪仍胶结不解，既不经误治，已感困顿不堪，而医者，复以温燥辛散之品，竭阴助热，不但外邪不解，而辛温燥热之药，又复内迫以助病势，故现惊狂不安之症状。若不速为挽救，则一阵大汗，将变为虚脱之证矣。遂与桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。因患者汗出不禁，为防止大汗淋漓，造成虚脱，故处方时，未去芍药。处方：桂枝5g，生牡蛎15g，生龙骨15g，蜀漆6g，芍药12克，茯神15g，生姜3g，小枣15枚，甘草10g。嘱其连煎2剂，隔4小时服1次。服药后，精神逐渐安静，略能入睡，惊狂之象不再发作。然胃呆仍不能食，遂以此方加养胃育阴之品，连服4剂，症状好转，食欲渐展，连服20余剂，始恢复正常。

按：用火劫的方法，强迫其汗，致汗多而亡阳。在出汗的过程中，阳气损伤，阴液劫夺。身体之衰弱，已呈困顿不支濒于垂危的现象，而其火劫之热毒，仍随经内迫，致精神失常，而成惊狂不安之状态。本方用桂枝以解太阳未尽之邪，同时扶心脏垂危之阳，佐甘草以养心气。精神之惊狂不安，固由于火毒之内迫，而虚阳之浮越，亦有密切关系。龙骨、牡蛎有镇静安神之作用，更兼龙骨、牡蛎为收涩之专药，可以止汗固脱。精神之所以反常，系受火毒之影响。蜀漆能清热散逆，是一种釜底抽薪的办法。惊狂不安之证，多发于过汗损阳伤阴之后，再受热邪之侵袭而发生。亦有体素阴虚，内蕴郁热，再经火劫，或辛热药之刺激，亦能造成惊狂不安之证。这种惊狂不安症状的产生，不论由何原因所造成，都属于病势较为严重的情况。《经方治验神经精神疾病》

3不寐——刘含堂医案

周某某，女，56岁，退休工人。1989年10月21日初诊。患者平素善于操持家务，劳心过度，1月前出现夜不能寐、烦躁，在本厂曾服西药镇静安眠剂，初服有效，此后无效。现症：主症如上，每晚仅能维持2-3小时睡眠，甚至通宵不寐，偶有心悸，畏寒怕冷。舌淡，苔白稍腻，左寸脉虚。诊为不寐，辨证为心阳不足，虚阳浮越，神不守舍。治宜温心阳，潜虚热，安心神。拟桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减，处方：桂枝10克，炙甘草6克，生牡蛎15克（先煎），生龙骨15克（先煎），生姜6克，大枣6枚，茯苓30克，炒枣仁30克，五味子30克。水煎服，5剂。

二诊：能安睡，烦躁消失，继以上药6剂以巩固疗效。

按：本例因劳心过度，损耗心阳，出现心阳不足，虚阳浮越，心神不能守舍。治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，遵陈修园的用法，以茯苓易蜀漆。方中桂枝、甘草温补心阳，牡蛎、龙骨以潜敛浮阳、重镇安神，生姜、大枣健脾益胃，茯苓养心化痰，加五味子、炒枣仁以收敛心气、养心安神。《经方治病经验录》

论：本条言遵陈修园法，以茯苓易蜀漆，此法可以参考。本案是没有误吐下或火迫。观桂甘龙牡汤与桂枝去芍加蜀漆龙牡汤二条提纲，是不可以茯苓易蜀漆的，病理不同，无可替代。如真有心宫痰浊之惊狂，是不可替代的。

4惊恐证——万生友医案

梁某，男，36岁。病因大惊而起，日夜恐惧不安。晚上不敢独宿，即使有人陪伴，又难安寝而时惊醒。白天不敢独行，即使有人陪伴，也触目多惊而畏缩不前。每逢可怕之事即使并不可怕的事，也常引以为怕，即自发呆而身寒肢厥，拘急并引人阴筋，手足心出汗。发作过后，则矢气尿多、饮食减少，舌质苔白，脉弦。投以桂枝汤去芍药加龙骨牡蛎等（桂枝12克，炙草24克，生姜9克，大枣6枚，生龙骨50克，生牡蛎50克，远志9克，桂圆肉100克，小麦100克），连服三剂。夜寐渐安，恐惧感减，发呆次数减少，可以独自外出行走，不再需人陪伴。（万友生，《伤寒知要》）《聂氏伤寒学》《名医经方验案》

论：本案日夜恐惧不安，还是阴阳不交。胆浮于上而失根，则易惊生，木陷于水，寒水不升，则生恐惧，还是浊降不降，清阳不升。发呆者神气不足，神魂失归之义。阴阳不交者，惊则气厥也。肢厥者，是虚寒之象。再加上蜀漆就更好了。此未生惊狂，而生惊恐，其实一理。

5心中烦惕——陈文渊医案

张某某，男，26岁。某钢铁厂炉前工人。盛夏之夜卧于电风扇下，翌晨感到一身尽痛且微恶寒，自认伤寒发汗便罢，于是一上班遂到炉前以火迫汗，果大汗淋漓。嗣后每日早晨恶心，午后微寒，旋即热作。辄服银翘解毒丸、板蓝根冲剂，病增无减，且伴自汗肢厥，倦息怕风，恶梦纷云，心中烦惕，惴惴不安等证，纠缠月余，遍治罔效，邀余诊治。索前医诸方药视之，悉知中药用辛凉解表，益气固汗；西药有心得安、安定、谷维素、维生素B6。诊舌胖尖红，苔薄白，脉五、六动辄一止。辗转静思，想起仲师“火邪”致病之方证，颇为合拍。欣然疏方：桂枝10克，常山6克，龙牡各20克（先煎），党参15克，附子3克，炙甘草10克，生姜3片，红枣6枚。服1剂汗少悸减，服3剂诸症若失。邂逅于途，谓一切康安。《当代医家论经方》

论：脉一止者，此为结代之脉，此为浊气上填，隧路不通也。常山者，代蜀漆去心宫痰浊也。

6心悸早搏——刘含堂医安

赵某某，女，65岁，教师。2002年4月1日初诊。2周前不慎感冒，出现寒热、头痛、身痛等症，前医予荆防败毒散为汤剂，药后全身大汗出，寒热疼痛诸症消失，但接着出现心悸、烦躁，遂到市内某医院作心电图检查，提示房性早搏，服西药治疗无效。查其早搏每分钟出现6~9次，动则加重，头面烘热，气短，自汗，畏寒，饮食及二便正常。舌淡而暗，苔薄白，脉虚有间歇。诊为心悸（房性早搏），辨证为心阳心气不足，虚阳浮越，心神不宁。治宜温补心阳，益气活血，潜敛浮热，养心安神。以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减，处方：桂枝10克，炙甘草6克，生牡蛎15克（先煎），生龙骨15克（先煎），茯苓15克，龙眼肉30克，山茱萸15克，党参10克，丹参12克，炒枣仁15克，生姜6克，大枣6枚。水煎服，5剂。

二诊：心悸减轻，早搏减至每分钟1~2次，烦躁消失，继服前药6剂后，早搏消失，其他症状亦消退。追访年余未复发。

按：患者年逾花甲，形体已衰，感冒后服发汗药太过，汗出较多，损伤心气心阳，虚阳上越，神不守舍，以致出现心悸（房性早搏）。投桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减，以桂枝、甘草温心阳，党参养心气，茯苓、丹参养心活血，龙牡潜敛上浮之阳，镇心安神，姜枣益脾胃，加龙眼肉滋养心血，善治心悸，且有助于扶心阳，山茱萸补敛肝肾，有益于心阳之敛降，炒枣仁养心安神。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，现代主要应用于感冒、流感、病毒性心肌炎伴心律不齐、间日疟、三日疟、恶性疟、精神分裂症、阿米巴痢、气管炎、胃及十二指肠溃疡病、神经衰弱、植物神经功能紊乱、神经官能症、更年期综合征、心阳虚所致的惊恐证等。辨证要点为寒热、有汗、胸闷、痰涎多、惊狂烦躁、卧起不安、胸腹动悸、苔黏、脉滑等。《经方治病经验录》

论：脉虚，心悸，烦躁，畏寒，自汗，气短，此为虚烦。

大汗出——心悸——桂枝甘草汤

大汗出——奔豚——桂枝加桂与苓桂枣甘汤

大汗出——惊狂——桂枝去芍加蜀龙牡汤

大汗出——虚烦——桂甘龙牡汤，茯苓四逆汤，干姜附子汤。

7心律失常——奚凤霖医案

营某，女，28岁。胸闷心悸3年余，曾在某院诊断为冠心病、房颤。经多方治疗，症状稍减，但房颤未消失，转请奚老诊治。初诊：近月来头晕、心悸、气怯等症加重，伴胸脘气闷、纳少、心胸懊恼，莫可名状，夜间更甚，起卧不安，曾服双嘧达莫（潘生丁）、地高辛（狄戈辛）等西药亦不见减轻。苔薄，脉细至数不调。心率120-130次/分，心律不齐。血压160/90mmHg，心电图提示：①房颤：@ST-T改变。辨证为心阳不足，心气不匀，心神失养之怔忡证。治以通阳潜镇、养心安神。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之：

桂枝10g，蜀漆10g，龙骨30g，牡蛎30g，炙甘草15g，党参15g，麦冬15g，五味子5g，干姜3g，大枣5枚。

复诊：服上方7剂后，胸闷心慌明显好转，脉律较前整齐但夜间心悸仍作，疲乏气短等症仍有，舌体胖，舌质淡红，苔薄。原法有效，续进三诊：至3周后复诊时，自诉心悸等症消失，稍有胸闷、倦怠乏力，脉偶结代。复查心电图为正常心电图。再进上方15剂，以资巩固。

按：心阳虚损，心神浮越，甚则亡心阳所致之心悸怔忡、自汗盗汗、烦躁惊狂等，奚老喜用桂枝加龙牡汤、桂枝甘草龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。具体应用中，对因心阳虚损而致心悸怔忡，并有心律失常、心动过速或房颤者，奚老常用桂枝甘草龙牡汤主治：若心动过速或房颤发作而伴有惊悸不安者，则用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。桂枝加龙牡汤不但治心阳不振而又心血不足的心悸怔忡，并且对自汗、盗汗、多梦等症状颇有效。奚老应用以上三方时，其中炙甘草均重用，每剂用达16~30g，意在益气通血脉，而收调整脉律之效。《经方治验心血管疾病》

论：心悸与胸闷同见，这胆肺俱逆之象，胆逆阻肝，则郁冲心悸。这个懊恼，就是虚烦的烦躁。心律失常，脉动每分120就是脉数之义。脉细为木郁，数为中虚，胆木不降，阳气离根之象。细数不调，也是结代之象。心悸者，木气郁冲，皆有结代之象。

8心律失常——颜德馨医案

王某，男，47岁。患顽固性心律失常3年，呈室性期前收缩、二联律或三联律。24小时动态心电图示：室性期前收缩40070次，最多时每小时达2624次：超声心电图示：升主动脉扩张。服大量西药治疗无效。西医诊断：冠心病，心律失常，室性心律失常。初诊时：患者胸闷，心悸惕惕然，头晕肢倦，手足不温，少寐，舌红苔白腻，脉沉细结或代。证属阳虚心气不足为本，气血瘀滞为标。治以温阳益气，化瘀通络。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。处方：附子6g，炙甘草6g，五味子6g，丹参15g，蒲黄（包煎）15g，麦冬9g，川芎9g，薤白9g，黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝3g。每日1剂水煎服，连服21剂。

二诊：患者诸症明显好转，面亦有润泽，胸前区时有堵塞感，口干苦而不思饮，少寐，舌淡紫、苔白，脉沉迟。以前方酌加健运脾胃之品，盖脾统四肢，土旺则诸脏可安也。处方：上方附子用9g，加苍术、白术、茯神、远志各9g，小麦30g，石菖蒲6g。服2个月。三诊：患者诸症大减，神清气爽，多次复查心电图均正常。

按：本例心律失常属中医学“心悸”范畴。《诊家枢要》云：“阴胜阳亏之候，为寒，为不足。”治以温通心阳，益气活血为法。方以参附汤、生脉散、桂枝加龙骨牡蛎汤等方合治，并加石菖蒲引药入心。虽舌红用附子，但方中炙甘草、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎等可制附子之刚燥。得效后守法续进，增强温阳之力，合健运中焦、护养心神之法而奏全功。颜老治疗本病在温阳基础上加黄芪、生蒲黄益气化瘀，使脾运健，瘀血通，心神宁而心悸愈。

论：舌红为火逆不降，苔白腻为肺气不降，上焦不通。脉结代者，应是胸实壅塞，隧路不通。沉迟者，阴盛太过之脉，上侵清阳也，加附子、白术，温阳建中，以障下焦阴邪也。

9寒热自汗——刘绍武医案

1963年春，余从刘绍武师临证，有路姓中年患者求诊。每日午后先微恶寒，旋即热作，并汗自出，历两小时许，热、汗渐止，心中惕惕，惴惴不安，多方求治，未曾一效。脉之，则三五辄一止。与柴胡加龙骨牡蛎救逆汤。患方持方既走，师忽悟曰：“此桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救递汤证也，数载难逢之良机，岂可失之。”遂追返，改投此方曰：“此方虽与当证相合，然非常用者，效与不效，必来复诊。”越二日，路欣然而至，曰：“药一帖，次日即发热汗出俱止，惊悸亦大减。”脉之，仅稍涩。继服两帖，后未再作。三年之疾，一旦霍然，药中肯祭，效若桴鼓，由是更知经方之妙，不可胜言。（《伤寒一得》）《经方直解》

论：本条是桂枝汤证，营卫不和，所以寒热汗出。是汗出泄阳，导致的心中惕惕，惴惴不安。此从心中惕惕，惴惴不安论，以为是柴胡加龙牡汤。从午后寒热，并自汗出，两小时止，则为桂枝汤证。

详情请观桂枝汤证与医案。太阳八，病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此为卫气不和也，先于其时发汗则愈，桂枝汤主之。

10青年遗精——王占玺医案

一男学生，23岁，学生，1979年12月11日初诊。近一年来发生，失眠，经常遗精，伴腰酸腿软，小便频，耳鸣胁痛，患者为第五胎，身体稍差，舌苔薄白，六脉虚大。余无阳性体征。辨为先天不足，心肾失摄，以致发生遗精尿频失眠等证，拟调补心肾，降逆安精为治，仿桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：桂枝10克，生牡蛎30克，生龙骨30克，白芍15克，甘草10克，当归10克，茯苓12克，川芎6克，生姜10克，大枣4枚。

服用4剂后，睡眠好转，遗精减少，胁痛耳鸣等症状亦相继减轻，舌脉如故，又将上方加合欢皮30.0克，夜交藤30.0克，又服用10余剂，遗精由每天均遗转2周只有一次，除仍稍有睡眠多梦之外，其他症状消失。观其脉仍虚大，舌质红，邀用上方加生地20.0克，易生姜为干姜3.0克，用5剂量共为细末，炼蜜为丸，每丸重10.0克，早晚各服1丸为之缓治其本。《伤寒论临床研究》《实用经方集成》

论：虚大之脉，大为阳减，虚为浮芤之象。本案可以从虚劳论治，用桂枝龙牡汤，然后还有薯蓣丸。

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