《伤寒论》113方——第37方、桂枝加桂汤

健康 2024-11-26 06:01 山东

3呃逆——宋建中医案

常某，男，51岁，1986年2月28日初诊。自诉五年前曾因胃脘胀闷不舒，隐隐作痛，食欲不振，经某医院诊为慢性胃炎，治疗后病情有所好转。近二个月来，胃脘时有不舒，半月前又因受凉而见呃逆，日渐加剧，伴腹胀，纳呆，困倦。曾多方求治，迭进中西药，而无显效。近两日呃逆频发，故前来求治。刻诊：证如上述，见其呃逆频作，音低声微，面黄体瘦，舌淡苔薄白，脉沉迟无力。证属脾胃虚弱，寒邪侵袭，胃气上逆。治当补脾胃，祛寒邪，降逆气，用桂枝加桂汤加味：桂枝20克，白芍、党参各15克，甘草6克，干姜、生姜各9克，大枣7枚。

服药2剂后，呃逆次数明显减少，腹胀、纳呆也有好转。又服2剂，呃逆消失。上方桂枝减为9克，再进3剂而愈，随访无复发。

按语：久患胃病，脾胃已虚可知，又寒邪直中，致脾胃不和，冲气上逆而发呃逆。桂枝汤能外和营卫，内调脾胃。加桂枝者，“为其味甘，故又善调脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和，则留饮自除，积食自化”《医学衷中参西录》）。又加党参、干姜温补脾胃，待阳复寒去，脾胃调和，则呃逆自除。《伤寒名医验案精选》

论：呃逆就是打膈，此是木气不升，郁冲之象。此是脉沉迟无力，也是阴盛脏寒，却未用附子，也治好了。用干姜应该也算，此脏寒在脾？

4胸痹——焦树德医案

刘某某，男，45岁。10个多月来，每日发生多次（最少1次）心前区疼痛，不敢动，有“欲死”之感，同时还有头晕、气短、心悸，每次约持续数分钟至数小时。发作时，自觉有一股凉气从小腹往上冲至咽喉，冲至心脏时则心跳加快（180-200 次/分钟），心中难受欲死。如冲不到心脏则腹胀、头晕、头胀、嗳气，矢气后则舒。食纳尚可，睡眠不佳，大便干，尿黄。曾住过4个医院，做心电图12次，均诊为阵发性室上性心动过速。经多种西药治疗均未见效。1972年6月1日至18日，曾经3次中医治疗，服滋阴养血、安神宁心之剂，以炙甘草汤加重镇安神药，连服16剂，未见好转，胸闷、腹胀加重，心动过速，发作频繁。故今日特来求治。观其神情带有着急害怕之状，舌苔薄白，脉象弦。血压120/80mmHg。辩证：心阳虚，肾气寒，心肾不能既济，寒邪乘虚上犯，心脉痹阻发为奔豚心痹。治则：助心阳，暖肾气，温经活络。处方：桂枝9g白芍9g紫肉桂6g炙甘草6g生姜9g大枣5枚，3剂。

二诊：患者药后自觉心脏舒服，没有凉气从下往上冲，仅感心脏处发凉。服此药后，没有发生过心动过速。舌苔薄白，脉弦。脉搏80次/分钟，律齐。再投原方3剂。

三诊：患者反映一直未再发生心动过速，胸闷、头胀、气短等症状均消除，仅仅偶有凉气从胃脘部上窜，但不难受。脉搏76次/分钟，律齐。舌苔正常，脉象较为和缓，已不弦。上方加苏梗6g，生龙骨、生牡蛎各30g（先煎）。3剂。

四诊：患者心动过速、心痛等均未再发生。要求上班工作，嘱再服中药3剂，即可上班工作。处方：桂枝9克，赤芍9g，紫油肉桂6g，生姜9克，大枣5枚，生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），紫石英15克，苏子9克。3剂。以后未再犯病。摘自：焦树德，中国百年百名中医临床家丛书·焦树德，中国中医药出版社，2010：76-77.《经方治验心血管病》

5心动过速奔豚——连建伟医案

韩某，女，43岁，陕西省府谷县人。1979年12月诊：患阵发性室上性心动过速20余年，近来发作频繁，日二三次。发作时自觉有气从少腹上冲至胸，心悸，眩晕，汗出，身瞤动，不能自主，约经半小时至1小时自可缓解。故特从陕西来京诊治。以其脉缓，舌背薄润，知患者内有水寒之气。故初诊投以苓桂术甘汤合二陈汤，复诊投真武汤，虽俱有小效，但并不显著。三诊时抓住其发作时自觉有气从少腹上冲至胸、心悸这两大主证，认为病属奔豚，乃肾中水寒之气向上冲逆，水气冲心。遂投桂枝加桂汤，并加大剂量茯苓以伐肾邪。

方用：桂枝15克炒白芍9克炙甘草8克生姜9克大枣4枚茯苓24克。服此方后奔豚气即不再发作，心悸亦大为好转。共服此方12剂，患者愉快地前来告别，离京返陕北。（连建伟医案）《伤寒论方医案选编》

6心动过速奔豚——何任医案

韩某，女，43岁，陕西省府谷县人。1979年12月初诊：患阵发性室上性心动过速20余年，近来发作频繁，日2-3次。发作时自觉气从少腹上冲至胸，心悸，眩晕，汗出，不能自主，约经半小时至1小时自可缓解。故特从陕西来京诊治。以其脉缓，舌苔薄润，知患者内有水寒之气。故初诊投以苓桂术甘汤合二陈汤，复诊投真武汤，虽俱有小效，但并不显著。三诊时抓住其发作时自觉有气从少腹上冲至胸、心悸这两大主症，认为病属奔豚，乃肾中水寒之气向上冲逆，水气凌心。遂投桂枝加桂汤，并投大量茯苓以伐肾邪。方用：桂枝1.5g，炒白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚，茯苓24g。服此方后奔豚气即不再发作，心悸亦大为好转。共服此方12剂，患者愉快地前来告别，离京返陕北。《经方治验妇科疾疾》

7奔豚病——刘渡舟医案

崔某，女，50岁。患奔豚病，自觉有一股气从下往上走窜，行至小腹则胀，上抵心胸则气短心悸，头冒冷汗。少顷气往下行，则诸证随之而消。每次发作时精神特别紧张恐怖，如临死亡，每日发作二三次。平时少腹及腰部有酸疼感，带下多，面色青黄不泽。舌体胖，舌质淡嫩，苔白润，脉弦数但按之无力。辨为心阴虚弱坐镇无权，以致下焦浊阴乘虚上犯。治疗当温补心阳，而消阴降冲。

桂枝15克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克黑锡丹6克（用药汤送服）

一剂药服尽，冲气已止。共进五剂而愈。

解说：奔豚病发作的一般情况是气从少腹上冲胸咽，发作时恐怖欲死，气复还则止，这在临床上亦比较常见，但发作程度如本案这样严重的并不多见。导致奔豚病产生的机理大多是由于心阳不足，不能坐镇于上，因而下焦阴寒邪气得以上冲。奔豚病的发作特点是：凡奔豚气所经过的部位，必然使正常的气机运行闭塞，而出现憋闷胀满，心悸，汗出等证。桂枝加桂汤，是治疗奔豚病的一个有效方剂，《伤寒论》指出：“气从少腹上冲心者厖与桂枝加桂汤，更加桂二两也”。更加桂在于取桂枝强心通阳，开结气，降冲气，用来治疗奔豚病最为合拍。有的医家认为，“加桂”应是加肉桂。如果从临床应用的角度来看，加桂枝和加肉桂，效果基本相同。《临证指南》《经方应用》

附：黑锡丹，方出自宋·《太平惠民和剂局方》组成：黑锡、硫磺各二两(各60克)，金铃子、葫芦巴、木香、附子、肉豆蔻、破故纸(补骨脂)、沉香、茴香、阳起石各一两(各30克)，肉桂半两(15克)。用法：酒糊丸如梧桐子大，每服3～9克，温开水送下。功效：温潜真阳，散寒降逆。

　　主治：主治命门火衰，阴火逆冲，肾不纳气，浊阴上泛之气喘痰鸣之急症：亦治真阳不足，阴寒内盛，三阴气化不和之奔豚、寒疝、腹痛、滑泄，或男子阳痿，女子月经不调，带下清稀，不孕等症，舌淡，脉沉细无力或脉微。临床主要用于治疗喘症、小儿泄泻等病症。

19奔豚气——张鸣九医案

夏某，男，47岁，已婚，银行职员，浙江人。1959年上半年某日，半夜在入睡际突觉床头边有个女子走下来，当时惊叫而醒，以后便有发作性气自下腹部上冲，直达心下、咽喉，头昏目眩，胸闷气急，心慌悸动，烦躁不安，神识模糊不清，有欲断气般难受，发后如同常人，发作时间长短不一，曾有一次发生昏迷，从上午9点到下午4点，经当地医生用针刺人中方醒。这种间歇性发作，有时与精神不愉快有关，有时并无任何关系。性情变得更急躁，爱发脾气，终日沉默不语，对爱人和孩子也不愿理会，独自住在小房间，夜眠易惊，有时半夜起身，在房间踱来踱去，愁眉苦脸，有时低头坐着，或站立不动，叫他也不理睬，有时表情紧张，惶恐不宁，多汗，工作容易发生差错，即去疗养所休养，经医院多次检查治疗，均无好转。1963年11月14日下午2时许，病人在家，将门户紧闭，用剪刀切刺颈部自杀，后被发现，颈部皮肉模糊，血流满地，人侧卧床上，仅剩浅表呼吸，经医院抢救获生。自后身体格外软弱无力，整天卧床不起，复加多疑善感，神魂失常，乃请中医针刺及着肤灸治，症状亦未见改善，乃送来本院住院诊治。患者衣着整洁，安静，神识清楚，未发现有知觉障碍，能回忆病中的情况，解释自杀是发病时气冲至心，头脑昏沉，原想找支笔，见到剪子就干起来，并不觉疼痛，对自己的病悲观，觉得无人能理解其痛苦，无论是走路吃饭一想起便控制不住，自己要哭起来，但又讲不出道理。现除下腹部有气向上冲外，左胸部皮肤麻木不仁，牵引着全身不灵活，无幻觉及幻想发现。中医诊断：奔豚气。初诊：脉象濡滑而弦，舌胖边有齿痕，薄白微腻苔。审证参合舌脉，显系脾肾之阳素亏，阴寒内聚，肝气挟水气上冲于心，治从温肾散寒，理肝和脾兼养心气，以茯苓桂枝甘草大枣汤合甘麦大枣汤加味主之：

茯苓茯神各9克桂枝6克肉桂6克研，分二次冲服苍术白术各6克炙甘草3克玉桔梗12克紫石英9克左牡蛎15克淮小麦15克大枣5个炒枳实4.5克。

二诊：服上方7剂，自觉胸口紧迫感渐松，少腹部偶有气上冲，嗳气，下午头昏多汗，原方加代赭石15克旋覆花4.5克（包）生姜3片。

三诊：上方7剂服下，左胸胁部牵引感已消，气上冲动未发，头尚有时发昏，夜眠好，原方加左磁石12克。

四诊：7剂服后，诸证消失，唯当气候改变时，左胸部尚有紧张感，原方10剂继进巩固前效。

五诊：停药观察，症状未发，痊愈出院，同单位已参加原工作，诸般均好。（张鸣九医案，录《江苏中医》11 10，1964）《伤寒论方医案选编》

论：代赭石，磁石，都是镇冲降逆之药。气上冲者，是因木气不升而郁冲，其治者是升陷而疏木，则木冲自止，不是用镇冲镇降药以镇压之。

20腹痛奔豚——李藩医案

杨某，女，51岁。腹痛10余载，时发时止，诊为胃神经官能症，多治无效。近因气郁而腹痛呕吐，气上冲心，吐出清稀痰沫，时而昏不识人，顷刻渐醒。脉弦，舌苔薄白。证属奔豚气病。处方：桂枝24克，白芍12克，炙甘草9克，生姜9克，半夏9克，大枣12枚，水煎服。服方3剂而愈，至今未发。

按：年高病久，阳气衰微，今情志抑郁，肾寒无所制而上凌于心，故选用桂枝加桂汤，增半夏与生姜伍用，实为合小半夏汤之意，加强和胃气止呕吐的功效。《当代医家论经方》

论：桂枝剂量大小与肉桂之别

注意一点，这些奔豚医案，剂量普遍过小，就连桂枝汤的剂量都达不到。桂枝加桂枝汤的桂枝剂量是五两，等于75克，实际医案的用量很小。虽然病也治愈了，但心里要有准绳，以备往后变通之用，因人因病而议其量。又有虚寒重症的奔豚，用桂枝不愈，改用肉桂就能治好，一是肉桂的力量大，二是之前用桂枝不愈者，就是剂量太小了，有一定的关系，这也就是为什么仲圣要加二两，方名加桂汤。正是因剂量过小，在同等剂量的情况下，桂枝不如肉桂力大，而出现的桂枝与肉桂之争。以至于包括桂枝汤，肾气丸等，全都有桂枝与肉桂之争。

《长沙药解》肉桂：温肝暖血，温暖条畅，大补血中温气，香甘入土，辛甘入木，辛香之气，善行滞结，是以最解肝脾之郁。心经络瘀滞，脏腑（真）结，关节闭塞，心腹疼痛等证，无非温气微弱，血分寒凝之故。肉桂本系树皮，也主走表，但重厚内行，所走者表中之理。究其力量所至，直达脏腑，与桂枝专走经络不同。

21婴儿腹痛——娄绍昆医案

男婴，5个月。2013年7月3日初诊。主诉：阵发性、间歇性腹痛，伴随哭闹半个月。

病史：婴儿足月顺产，半个月来没有原因而哭闹不止，每天频频发作不知多少次，夜间也在睡眠中突然哭醒。而在间歇期间，又找不到异常的体征。西医诊断为间歇性阵发性肠痉挛，家人采用浙南民间单方芎姜藤治疗而无效。

刻诊：发作时，患儿面颊潮红，腹部胀而紧张，翻滚，双腿向上蜷：腹部胀满时，能够看到气团的隆起、滚动与上升，隆起的葡萄大小的气团伴随着阵发性的腹胀而在皮肤上滚动，婴儿撕心裂肺的哭闹同步伴随：气团的上升滚动到中脘就会自行停止，停止时随即气团消失，婴儿的哭声也就停止。腹诊：腹部胀满而脐部悸动。诊断：奔豚病，桂枝加桂汤证。处方：桂枝3g，白芍1.5g，生姜1片，大枣1枚，甘草2g 2剂，每日1剂，分3次服用。

服药后3个小时就停止了阵发性的腹痛，2剂服完而愈。《经方医案医话》

论：先看一条提纲，《金匮》腹满十一，心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。师解腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，寒水与风木合邪，肆行无畏，排击冲突，势不可挡也。肆行无畏，排击冲突，势不可挡，这不就是奔豚之象吗？用桂枝加桂枝，不也是正对病吗？这才５个月大的小孩子，就会有奔豚病，不可思议。上冲皮起，出见有头足，上下痛不可近，这是现代名疝气之病。看来这个大建中汤与奔豚汤，也是互补之方。以大建中之名，而治奔豚之病。奔豚病者，肾之积寒，木邪之冲，也是水木之邪，而合克土。

　　　大建中汤——水木之邪，合而贼土

　　　奔豚病方——水木之邪，合而贼土（桂枝加桂，苓桂枣甘，奔豚汤）

22奔豚——刑锡波医案

项某，年58岁。平素心阳衰弱，心悸气短。于夏令季节，当风乘凉，饮水较多，至夜忽发少腹胀痛，气上冲胸。气上时自觉气息窒塞，不足以息，两手曳被，而不敢动，气息梗塞僵滞不能作声。痛苦之状，笔墨殊难形容。同时恶心欲呕，舌苔白腻，脉象沉迟，两寸尤甚。此乃平日心阳不足，在暑热之际，又因饮水过多，贪凉过度，致脾阳不运，水湿停滞下焦，乘胸阳不振而上冲。其机制与奔豚证同，因拟桂枝加桂汤与之。

桂枝15克杭芍12克茯苓10克半夏10克陈皮10克生姜10克大枣15枚炙甘草10克，服药后气逆缓和，恶心不作，已能昏然入睡。连服三剂，诸症均愈。后以补心阳，健脾降逆之剂，调理而愈。

桂枝加桂汤所加的桂字，历代注释家，有不同的看法。方有执认为桂是肉桂，徐灵胎、陈蔚等认为是加桂枝，其他各家对此亦颇多争论。其实奔豚证主要原因为逆气上冲，桂枝除解表扶阳之外，尤善降冲气之逆。冲气之所以上逆，与胸阳不足有密切之关系。用药时应抓住这两个中心，如上冲较甚，可重用桂枝，如心阳虚微较重的，可重用肉桂。不结合具体情况，而作无谓的争执，是不切合实际的。

23奔豚——胡希恕医案

张某，女，1965年12月13日初诊。因练气功不得法，出现气从脐下上冲至胸已半年多，伴见心慌、汗出、失眠，舌苔白润，脉缓，证属营卫不和，汗出上虚，因致气上冲逆，治用桂枝加桂汤：桂枝15克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克。结果：上药服3剂，气上冲已，但有时脐下跳动。

上方加茯苓12克，服3剂，脐下跳动已，睡眠仍差，继服酸枣仁汤加减善后。《解读张仲景医学》

论：本案与苓桂枣甘汤医案（胡希恕医案），患者都姓张，都是女性，都是同一天初，似是同一患者，但方又不同，不知所云。原书上对比，两案是有不同。不知是否乌龙。

30经期下焦受寒——张志民医案

患者女性，学生。初诊：一九六二年十二月二十五日。半月前下乡劳动，在月经来潮时，登厕遇大风，觉下身一阵阴冷。当夜少腹冷痛，有冷气自痛处上冲胸部。恶寒，口淡，头眩，手脚发冷，发作时全身冷汗。经用热水袋温腹部后，痛渐减而入睡。如此日发一、二次，直至如今。曾服中西药无效。

患者面色苍黄，舌淡润，苔薄白，腹弦急，按之如鼓，手指冷，恶风，脉沉而弦。余症如上述。此乃寒气直中少腹所致。拟桂枝加桂汤加丁香，以温散下焦寒气：川桂枝10克、赤芍10克、炙甘草8克、生姜10克、红枣12枚、上安桂1.5克（1末，装胶囊，分两次吞服）、丁香3克（后下）。服一剂。

二诊：十二月二十六日。昨日服药后，放冷气屁颇多，腹痛及气冲均大减。今日按诊其腹部，松软矣。续服原方一剂，愈。《伤寒论方运用法》

论：沉弦者为阴脉，沉为太阴不散，弦为厥阴木陷，腹弦急者，木气下陷，横逆少腹，木气不升，则上冲胸部，舌淡润者，是无热之象。阴脉阴病者，清阳不升也，桂枝加桂枝，温营血之虚寒，升清阳之脱陷。注意月经之后病，一定要用生姜，桂枝和白芍这三味药，生姜入胃温血海之虚寒，芍药行血以疏木气，桂枝通经升陷，以疏肝气，桂枝疏肝，是升清阳之陷，也就是血中之阳气。桂枝与白芍疏肝者，正好也是一阴与一阳，阴阳相贯，如环无瑞之理。

31产后奔豚——盛循卿医案

徐某，女，25岁。初诊：1972年5月14日。主诉及病史：产后2个月，因惊恐而起，心悸不宁，先有呕吐，继则腹痛，发时自觉有块从少腹上冲至胸，苦闷甚剧，发后痛止块消。延来2个月，经治未效。诊查：精神微弱，夜寐惊恐，畏寒肢冷，脉象细弦，舌苔白腻。辨证：病属奔豚。治法：治拟桂枝加桂汤，助阳散寒平冲。处方：桂枝9g，白芍4.5g，炙甘草4.5g，柴胡4.5g，生姜2片，郁金9g，红枣3枚。

二诊：前方药连进2剂，冲气已减，饮食略思，神色转佳。仍守原意再进3剂而愈。《经方治验妇科疾疾》

论：病从产后而起，此是产后内虚，而木气下陷，则发奔冲。木陷于水，则见肾恐，胆木失根，则惊生之。桂枝加桂枝，从寒水中以升清阳之陷，木升则冲止。惊恐者，也是奔豚的另一种病象，有气上奔冲者，即能确诊此惊恐为奔豚之象。

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