第二十三方——桂枝去芍药加附子汤

太阳八十二

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

1  下后表未解，脉促胸满，微恶寒者——桂枝去芍药加附子汤主之

2  发汗病不解，反恶寒者，虚故也——芍药甘草附子汤主之。

综述：微恶寒者，表阳之虚，也为肾阳之败。太阳与少阴互为表里。少阴肾脏主藏阳气，而太阳经阳，阳气外散，以御外寒。少阴肾阳之亡败，则太阳之经阳也虚，所以恶寒。此恶寒者，区别于外寒伤寒表实麻黄汤的恶寒。一为外邪表实，一为经阳之虚。太阳之经，根起于至阴（少阴之穴名）名曰：阴中之阳也。此加附子，温肾脏之藏阳，则经阳不虚，不恶寒也。

    这段话也适用于芍药甘草附子汤。芍药者，行血以疏木也。附子者，温肾中之阳也。芍药伍附子者，芍药行血疏木者，以用肾中之阳也。附子温肾中之阳，以木气宣散而退恶寒也。（大改）太阳统于营卫，营中之温气，即为卫阳之根。营中之温，也为木气，木之温气，来自肾阳也。反之，肾阳生木，木气升而营血行，卫气外散，则身不恶寒也。从太阳与少阴互为表里论恶寒，与从营血之温，是卫气之根论恶寒，都是一个道理。

1外感汗漏——赖良蒲医案

头痛项强，身痛，胸满足软，恶寒，漏汗不已，舌苔薄白，口淡无味，脉沉迟。治以桂枝去芍药加附子汤：桂枝9克，附片12克，炙甘草6克，大枣4枚，生姜9克。结果：1剂减轻，2剂痊愈。《解读张仲景医学》

论：汗漏不已，脉沉迟者，是阴盛内寒，风木疏泄，汗漏亡阳也。胸满者，阳亡而阴盛，胃寒不降也。胸满去芍药之酸寒，恶寒汗漏加附子。

2太阳坏病——刘荣年医案（民）

刘某，男，30岁。织布厂经理。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证未罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。

桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1.5克，生姜3克，大枣2个（去核）。

服药后，未及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。《重印全国名医验案类编》

按：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之辄效，足见仲景之方妙用无穷也。《伤寒名医验案精选》《伤寒论方医案选编》《经方一剂起沉疴》《经方研习》《名医经方验案》《经方直解》

3胸闷短气

    一女患者，年45岁，患“冠心病”屡治无效，诉经常在夜间熟睡之中，出现窒息之感，猛然从梦中憋气而醒，心悸、气短，头面、全身出汗，畏冷为甚，切其脉沉而无力，且时有一止，舌淡嫩而苔白。此证屡用活血化瘀之品，无功而返。细辨之，胸乃阳位，宗气所聚，今心胸阳虚，阳气不振，故胸满而不痛，心悸、气短、畏冷、汗出，舌、脉为佐。书以桂枝去芍药加附子汤：附子12克，桂枝10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣7枚。5剂后胸满减轻，夜不憋气，汗出已止。再书加人参10克，五味子6克，麦冬30克，6剂而愈。

论：胸满窒息，就是阳衰下寒，浊阴上侵清阳，胃寒不降，则肺气上逆，所以短气，而有窒息感。头面，全身汗出者，是下寒上逼，阳降无路，则外蒸皮毛，泄而为汗，这个出汗的病理，可以附子泻心汤的注解。经阳外泄，内外俱寒，所以畏冷为甚。脉沉而无力，此是阴盛之脉，故减芍药之酸寒，桂枝升清阳之脱陷，疏木止悸，附子温阳，以驱里寒，生姜温胃寒以降浊。

4胸中满痛——刘渡舟医案

王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参合上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。

方用：桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附子9克。

服5剂，胸满、气短诸症皆愈。《刘渡舟临证验案精选》《经方直解》《100经方》

按语：本案胸满伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振之象。治当振奋胸阳，溺除浊阴，用桂枝去芍药加附子汤。附子辛热气厚，力雄气猛，“益火之源，以消阴野”。本方用于阳虚阴盛之胸痹证，有较好的疗效。

论：四肢不温，是脾胃虚寒，畏恶风寒，是肾阳之虚。冬季加重，是外寒而皮毛窍闭，阴盛内寒而上侵清阳，所以加重。不用诊脉，则知阳衰而阴盛，脾肾俱寒。桂枝加附子汤，温内寒而建中气，以障下焦阴邪上冲也。

桂枝去芍药加附子汤，也是胸痹之方。学完《金匮》胸痹病理则知。

5胸痛——刘渡舟医案

王某，男，46岁。多年来胸中发满，或疼痛，往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气，手足发凉，小便清长等证。舌质淡嫩，苔白略滑，脉沉弦而缓。此乃胸阳不振，阳不胜阴，阴气窃踞胸中，气血运行不利，治疗当以温补心阳，以散阴寒为主。

桂枝9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克附子10克，

连服六剂，症状逐渐减轻，多年的胸中闷痛，从此得以解除。

按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《要略》云：阳微阴弦，即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛为主，用桂枝去芍药汤治疗有好疗效。《经方临证指南》《伤寒掣要》《名医经方验案》

论：四肢发凉，因冷加剧，一派虚寒之象，阳衰胃逆，浊阴上逆，所以胸中满痛。肺逆则满，胸膈壅塞，则又痹痛。

6胸闷——姜春华医案

高某，男，65岁。患者素有阳虚，常四肢不温，背恶寒如冷水浇，近患感冒，头痛，恶风，汗出，胸闷，精神不振。脉浮弱，舌淡、苔白而润。投以桂枝加附子汤。

桂枝9克 炙甘草5克 生姜5片 大枣4牧 附片6克  

按：该案辨证为太阳表虚证，有汗理应用桂枝汤以调和营卫，因患者胸满闷，故去芍药。方中倍用生姜与大枣相配，亦能佐桂枝起调和营卫作用。因患者素有阳虚，故加附子以温阳固表，使汗不外泄。若脉沉细，反发热者，属于少阴证，用麻黄附子细辛汤，不可不辨。

论：本案比较典型，一感冒就有胸闷，多数为素体阳虚。四肢不温，此是脾胃之阳虚，背恶寒，此是督脉之阳虚。浮为太阳之外感，弱为本气之阳虚。桂枝去芍药加附子汤，双解表里。

7胸闷、关节炎——刘渡舟医案

杨某，男，42岁。患关节炎已3年，最近加剧，骨节烦疼，手不可近，并伴有心慌气短、胸中发憋，每到夜晚则尤重。切其脉缓弱无力，视其舌胖而嫩。辨为心肾阳虚，寒湿留于关节之证。为疏：附子15克，白术15克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓皮10克。服3剂而痛减其半，心慌等症亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤，又服3剂，则病减其七。乃书丸药方而治其顽痹获愈。（《新编伤寒论类方》）

按语：本案用甘草附子汤主要是在辨证中抓住了两个关键：一是周身骨节烦疼而不可近，寒湿也：二是心悸气短、胸满，阳虚也。本方正具有温阳散寒、祛风除湿之功，特别适用于心脾肾阳气内虚，而寒湿邪气外痹关节：或猝受寒湿，外伤筋骨，日久致阳虚者。

论：寒性收缩，此是物理之性。外感伤寒，会骨节疼痛，少阴内寒，也会骨节疼痛。桂枝伍附子，解内外之寒。

8胃脘痛——孙溥泉医案

1975年，我在彬县韩家公社老虎沟轻院农场任场医时，当地农民经常找我看病，每天清晨就有很多人来排队求诊，该地为半山区，人多住窑洞，水质软缺硫，乃大骨节病病区，脾胃虚寒型胃病较多，我经常用桂枝去芍药加附子汤治疗，一般吃5~10剂后，临床症状亦显著减轻或消失，药味少，价钱便宜，仅1角钱一付，但疗效显著。

朱某，男，46岁，胃痛十多年，时发时止。每遇进食生冷或劳累时犯病，犯时上腹胀痛、暖气、食欲不振、反酸及恶心。

1975年春因食生冷导致腹泻而犯病，胃脘钝痛，按之痛减，口不渴，吐清水，喜热畏寒，痛时肢冷，香杯胖色淡，苔薄白。根据《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”第22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”应用桂枝9克（先煎1小时），3剂，水煎服，服后，诸症俱除，上腹仍有胀感，再服3剂而愈。为防止其病再犯，嘱其平时进食少食生冷之物，自购香砂养胃丸服之，以巩固疗效。

9心脏病——涂新华医案

赵某，男，49岁，患心脏之疾多年，每日须服西药维持，虽然如此，但心痛胸闷仍时时发作，天气转冷，稍劳累，甚至走路稍久，或上楼即会诱发或加重心脏不舒。舌淡红，边有齿痕，脉沉迟而缓。初诊即以桂枝去芍药加附子汤

制附片30克 桂枝45克 炙甘草30克 生姜45克(切片) 大枣12枚(撕开)。若见恶寒阳不振，更加附子一枚。七剂（每日一剂）煎服方法：水开后再煮30分钟，分三次温服。嘱：忌服绿豆类制品。

从第一次七剂后心痛、胸闷即未再发作，一般农活均可劳作，后嘱其停服所有西药，患者以此方效优价廉一直服用。至今已两三载未再复发。

论：沉为在里，迟为脏寒，此为阳衰阴盛太过之脉。而病胸闷心痛者，中气之败，阴盛太过，上侵不及之清阳。附子温脉之沉迟，桂枝升陷建中，本条就是下寒之盛，中气之虚，上侵清阳之地，所以胸闷心痛。

10冠心病——涂华新讲座

本文节选自涂华新先生仲景经方讲座，

“胸满阴弥要急除”，我们用桂枝去芍加附子汤，可以达到“急除阴弥”的效果，可以解决胸满。我们临床用来治疗胸阳不振型心脏病，效果非常好。那么怎么判断患者是胸阳不振呢？我们看这个患者，我们就不说从舌象看出他是有多明显的阳虚，只要舌无热象，就可以把这个方子用上。不一定非要看到舌边齿痕，不一定要等到舌头多么胖大，不一定要等到他吃个饭汗哗哗的流，等到他老伴把他拉过来，等到这么严重才断定病人阳虚，等他这时候再拉来病情肯定就不这么简单了，或许已经得上癌症了。“阳化气，阴成形”，我们要防微杜渐，不能等到阴气弥漫才采取措施。只要舌头没有明显的热象，都可以温阳。

临床即使有轻微的火象，也要仔细辨证，不能轻易给病人下火。大家看像我现在的舌头，薄白苔，没异味，从舌头上看大的方向上还行。但是再拿个小镜子看看，还有一个地方，哪儿？腮！拿一个小手电对着腮，我的腮上应该还有齿痕，别的地方都没有，腮上有，这个人还是阳虚。所以，只要找到有一个地方呈阳虚迹象，都可以用温阳的药，就不能随便用清火的药，这是辨证要注意的一个细节。

说完桂枝去芍加附子汤的临床辨证，我们来看一下具体病例。

我们用桂枝去芍加附子汤治疗心脏病就有这么个病例，张大夫在我诊所的时候，看到过这个患者，40多岁，隔一段就到我们诊所去，一等等个好半天。其实他等了半天也就说一句话，我们直接就按这个方子给他开了三副药。他愿意等，就是为让我给他摸一下脉，有时候等一上午，还是开这三副药。他至少吃两年了，都是这个方子，制附片30g，桂枝45g，炙甘草30g，生姜45克，大枣十二枚：到现在基本上没给他换过方子。偶尔有点感冒了给他调一个感冒的药方，一直都这样：他原来是到冬天就什么都不能干，他就是这个典型的心脏病。治好后他对张大夫说过：“我过去一到冬天什么都不能干，得到屋里面：去年冬天，就是吃这个药吃了一年，冬天能干活了，还能在外面打工挣点钱了，一直到今年还在吃。”客观地说，治好了之后，不吃药也不会有什么影响了。我就对他说“你不用吃了”，但他还来。看他的舌头是还没有达到热象的地步，但是这个方子确实是比较平和的。这个方子没什么毒性，是温阳气的，虽然他的舌象还没有完全达到那种理想的状态，但是这个方子吃了两年多，确实是身体一天比一天好，心脏一天比一天好。

还有一个病人，是我们这边工商局的，今年50多岁，是前年我给他治的。当时来的时候，他就是典型的心脏病，心肌缺血：来了我一看舌象，没一点热象，好！直接桂枝去芍加附子汤用上，他一吃心脏就好了。这个患者得病大部分都是从不良的生活习惯中产生的。所以，用药的禁忌一定得强调给患者。

正常的人没心脏病，像马老师，前天我还帮他看了一下，60岁的人，18岁的身体。他的血管特别好，我们一般人的血管比不上他的血管。但是工商局这个病人才五十多岁，为什么得心脏病啊？我问他“平时你爱吃什么？”他说没有什么特别的，后来问他后是发现特别的了。他就爱吃绿豆浆面条，我们唐河盛产绿豆凉粉，但是大家经常去给我们医院指导工作，我从来没请大家吃这些东西，我要是请你吃就把你害了。绿豆我们都知道作用是什么？下火的！下火就会伤阳气：把阳气伤得轻了是心脏病，把阳气伤得重了就直接没了。也有这种情况，你跟病人说，“绿豆芽、绿豆花、绿豆浆面条、绿豆凉粉全部不能吃了。”好，他记住了。药吃下去一剂见效，吃了一段，后来一天下午又到医院了。“哎呀，涂医生我今天下午心脏病又犯了。”我就奇怪了，问他：“前天不是好好的吗？为什么心脏病又犯了？中午吃绿豆没有？”他说没有，我说绿豆凉粉吃了没有？他说没有。这没有这奇了怪了，后来就说那你回去吧，药继续吃。过半天他又来了，“哎呀，涂医生我想起来我为什么心脏病犯了，我中午喝了绿豆浆了（就是人家做凉粉那个水，过去是5毛钱一壶，拿回家能做一顿饭）。那病人中午吃了一点绿豆浆面条，下午心脏病犯了。我说你为什么还要喝绿豆浆，吃浆面条呢？他说我过去爱吃这个东西，最近来这儿看病，我一直没喝。今天不知怎么糊涂了，中午快做饭的时候，想我最近怎么没吃浆面条啊？就去5毛钱买了一锅浆，做了浆面条，下午心脏病就犯了，诱因就是这么简单。

最典型的我们那儿有一个小伙子，羊羔风癫痫。有一天来看病，跟我大徒弟说：“我这毛病很奇怪，我摔了很多碗。”好好的人谁摔碗呢？人的习惯挺奇怪，像林黛玉撕扇子。后来我大徒弟就问他，你摔了很多碗，都什么情况下摔的？他说我吃面条的时候摔了，我一吃面条就摔碗，我徒弟就奇怪，后来想了想就问，“你再回想一下，你是不是吃的浆面条啊？”呦！他一想就是。我一吃浆面条就摔碗，一吃绿豆浆面条吃着吃着羊羔风就犯了，意识丧失了“啪”碗就摔了。

前几年我还治了一个病号是从房子上掉下来，也是一个脑摔伤的患者，他摔下来之后，除了脑出血同时手术之后落了外伤，后遗性癫痫。我告诉他不能吃绿豆，结果他爱人有一天中午做饭的时候忘记了，给他买了一块钱绿豆芽，中午吃完下午羊羔风就犯了。

有一天我门诊上去了父子两个人，去了之后他们就非常奇怪。“涂医生我们一家祖传心脏病啊”我说不可能，心脏病不会遗传。他说不遗传为什么我爷爷心脏病、我爸爸心脏病，到我还心脏病呢？什么叫遗传？遗传是基因里有问题，我这眼睛有近视带散光遗传，然后我儿子近视带散光，我孙子还是近视带散光，这是基因的问题，那叫遗传。心脏病不遗传，高血压不遗传，糖尿病不遗传，癌症不遗传，这是自己的毛病，跟父母没有太大的关系。别说爷爷给我传下来这毛病，和老人家没关系。

那为什么我们一家三代得心脏病？为什么？因为一家三代可能有一个共同的饮食习惯。我们现在在临床上就有这样一个经验，家族病、家族史很多时候不是遗传，是不良生活习惯造成的。后来我就问，那你们喜欢吃什么呀？问到后来喜欢吃绿豆面，他们经常就是把绿豆跟小麦放在一块打成绿豆面，做面条，摊煎饼，就这样一家三代吃出来心脏病。

跟我们唐河城关的生活习惯有关系，所以很多人一家得高血压、得糖尿病的，因为很多人爱吃绿豆不爱吃姜。得癌症的一个女患者，乳腺癌，给她治疗的时候，让她不吃绿豆，多吃姜。很多人都告诉我一句话：我最不喜欢的就是姜。结果饮食上有一个偏寒的习惯，胃气伤了，乳房上长了肿瘤，“阳化气，阴成形”啊，把阳气伤了，温度一点一点降下来，这本来是水，后来变成冰了。

回过头来看，心脏病我们谈到这一点，桂枝去芍加附子汤临床上治疗早期的心脏病，心肌缺血、胸阳不振，效果是相当的好：简单、有效、安全。摘《涂新华经方讲座》