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卵巢癌因其复发率高且预后不良，始终是临床治疗的棘手问题。传统治疗手段虽以手术结合持续化疗为主，但多数复发患者难以耐受高强度的化疗方案，使得临床医生和患者都面临着巨大的挑战。近年来，随着精准医疗和靶向治疗的飞速发展，晚期卵巢癌的治疗策略迎来了新的转机，特别是针对BRCA突变的晚期卵巢癌患者，PARP抑制剂等靶向药物的应用，为患者带来了新的希望。
本期将介绍一例有卵巢癌家族史、行预防性子宫双附件切除术后3年发生原发性腹膜癌的病例。患者行手术+术后化疗+维持治疗，在PARP抑制剂维持治疗中两次出现骨髓抑制，后换用氟唑帕利维持至今，耐受性较好，无复发倾向。希望本案例的诊疗过程为类似案例的治疗提供一些参考。
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现病史：2月前患者无明显诱因出现下腹部隐痛，伴有排便困难，于外院就诊时盆腔MRI检查提示：子宫及双附件切除术后改变，盆腔左侧混杂信号灶以及盆腔多发异常信号灶，考虑恶性肿瘤（卵巢囊腺癌？）并盆腔广泛转移可能。现为进一步就诊，遂收住我科室。盆腔MRI：子宫及双附件切除术后改变，盆腔左侧混杂信号灶以及盆腔多发异常信号灶，考虑恶性肿瘤（卵巢囊腺癌？）并盆腔广泛转移可能。3年前在外院行预防性子宫双附件切除，术后病检提示未见恶性。
双侧锁骨上及腹股沟未扪及肿大淋巴结，余浅表淋巴结未扪及肿大。
外阴发育正常，阴道残端愈合可，宫颈及宫体术后缺如，盆腔偏左侧可扪及质硬肿块，大小扪及欠清。
子宫直肠凹可扪及结节，直肠粘膜光滑，指套退出无出血。
CT：子宫及双附件缺如，肝周、脾周及盆腹腔多发结节、肿块，考虑转移瘤。肿瘤标志物：CA125：3195.7 U/ml；HE4：886.23 pmol/l；CEA：1.24 mg/l；CA199：18.03 U/ml；AFP：1.68 ng/ml。（1）肿瘤的来源：患者有家族性卵巢癌的病史，3年多前预防性切除了子宫双附件，现盆腹腔发现广泛转移病灶，胃肠镜检查无异常，肿瘤标志物CA125、HE4明显升高，均提示来源于腹膜的恶性肿瘤可能性大，或者是病理类型为高级别浆液性癌的可能性大，暂不考虑胃肠道来源的肿瘤。（2）下一步治疗：CT提示肝周、脾周及盆腹腔多发结节、肿块，考虑转移瘤。CA125：3195.7 U/ml。是直接手术？还是新辅助化疗后手术？可切除性评估，2分（0~2分减瘤术残余病灶可能性45%）。（1）采用Suidan评分进行可切除性评估，根据患者CT结果，评估切除性评分。![]()
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根据梅奥标准评估（血清白蛋白<3.5 g/dl，年龄≥80岁，年龄在75~79岁之间，但需同时满足其他一项危险因素：ECOG评分>1分或ASA评分3~4分，IV期，可能需行复合手术者），患者非高风险人群。（2）手术可能需涉及多脏器的切除（脾脏、肠道、膈肌）。（3）与外科联合手术，术后有气胸、血胸、肠瘘、血小板升高、栓塞的可能。术前诊断：（1）盆腔肿块性质待查：恶性可能性大；（2）子宫双附件切除术后。手术：2022.9.15全麻下盆腔肿瘤切除+直肠前切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫+阑尾切除+大网膜切除+脾脏切除+膀胱病灶切除+小肠系膜病灶切除+小网膜囊切除+右肾表面病灶切除+肝肾隐窝病灶切除+双侧卵巢动静脉高位结扎+肝圆韧带切除+肝镰状韧带切除+膈肌病灶切除+膈肌修补+膀胱修补+腹膜病灶切除+肠粘连松解+盆腔粘连松解术。术中快速病检：（盆腔肿块）恶性肿瘤，倾向分化差的癌。（2）右上腹：右侧膈肌弥漫性肿瘤结节种植，肝周见转移瘤。（3）左上腹：左侧膈肌散在粟粒状结节，大网膜饼状，大网膜脾曲形成肿块与脾门相连。（4）中腹部：小肠系膜表面可见肿瘤种植，右侧肾脏表面、肝肾隐窝、双侧结肠旁沟腹膜、阑尾系膜均可见肿瘤种植。（5）盆腔：子宫双附件缺如，盆腔左侧有一囊实性肿块约5 cm*5 cm大小，肿块与阴道残端、左侧宫旁组织、乙状结肠及部分直肠分界不清；肿瘤累及肠管的肌层，子宫直肠凹封闭状；盆底腹膜、膀胱表面、直肠表面、乙状结肠系膜均可见肿瘤种植灶。（6）腹膜后：后腹膜片状增厚，未见明显增大的淋巴结。（1）（盆腔肿块）形态学结合免疫组化，符合高级别浆液性癌。（2）（镰状韧带、右肾表面、小肠系膜、肝圆韧带、膈肌、右侧卵巢动静脉残端、肝肾隐窝、乙状结肠系膜、膀胱表面、大网膜）均见癌转移。（5）（直肠及部分乙状结肠）肠系膜周围脂肪内见广泛癌累及，癌组织侵犯肠壁达肌层，未侵犯粘膜层，肠两端切缘未见癌。免疫组化：ER部分+，PR-，CerbB-2(0)，Pax-8++，P53突变型，Ki67阳性率约50%。术后诊断：腹膜高级别浆液性腺癌IVB期（脾脏实质）。![]()
基因检测BRCA1突变，于2023年5月开始口服PARP抑制剂300 mg bid治疗。![]()
PARP抑制剂维持治疗期间血红蛋白、血小板、白细胞水平
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2023年9月，PARP抑制剂维持治疗的过程中，患者出现贫血，血红蛋白最低70 g/L，血小板下降，最低52*109 g/L，白细胞2.63*109 g/L，并出现下腹痛、呕吐、肛门停止排气排便的情况。（1）检测肿瘤标志物，CA125：15 U/ml；HE4：62.9 U/ml![]()
（3）CT
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（1）纠正骨髓抑制：输注浓缩红细胞，皮下注射重组人粒细胞刺激因子，皮下注射重组人血小板生成素。（2）持续胃肠减压，加强静脉营养，注意电解质平衡。经过积极处理后，复查腹部平片，肠梗阻纠正，骨髓抑制纠正，患者继续口服减量PARP抑制剂150 mg bid治疗。![]()
PARP抑制剂维持治疗期间CA125水平
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PARP抑制剂维持治疗期间血红蛋白、血小板、白细胞水平
（1）纠正骨髓抑制：输注浓缩红细胞，皮下注射重组人粒细胞刺激因子，皮下注射重组人血小板生成素。（2）持续胃肠减压，加强静脉营养，注意电解质平衡。2024年2月，患者持续中度贫血，血红蛋白最低63 g/L，血小板下降，最低84*109 g/1，白细胞3.49*109 g/l，CA125升高至59.42 U/ml，并出现下腹痛、呕吐、肛门停止排气10天的情况。（1）纠正骨髓抑制：输注浓缩红细胞，皮下注射重组人粒细胞刺激因子，皮下注射重组人血小板生成素。（2）持续胃肠减压，加强静脉营养，注意电解质平衡。（1）纠正骨髓抑制：输注浓缩红细胞，皮下注射重组人粒细胞刺激因子，皮下注射重组人血小板生成素。（2）持续胃肠减压，加强静脉营养，注意电解质平衡。PET-CT：子宫缺如，腹膜、网膜增厚，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，细胞仍处于代谢活跃状态可能性大。根据会诊结论，患者换用氟唑帕利150 mg BID进行维持治疗，治疗期间患者耐受性较好。
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患者59岁，有卵巢癌家族史，3年前行预防性子宫双附件切除术，本次主因“2个月前无明显诱因出现下腹部隐痛伴排便困难”入院。入院后经过各项检查，考虑恶性肿瘤并盆腔广泛转移可能，全麻下行肿瘤细胞减灭术，达R0，术后病理诊断腹膜高级别浆液性腺癌IVB期。患者术后化疗6周期，期间一般情况较好。患者基因检测提示BRCA1突变，遂开始口服PARP抑制剂300 mg bid治疗。用药4个月后，患者出现骨髓抑制等不良反应，遂停用PARP抑制剂。经过积极处理后，患者减量口服PARP抑制剂150 mg bid治疗。用药5个月后，患者再次出现骨髓抑制等不良反应。经过会诊，患者换用氟唑帕利150 mg bid维持治疗，治疗期间耐受性较好，无复发迹象。预防性切除卵巢、输卵管在预防高危者的卵巢癌发生上有一定作用，但遗传性、易感性不仅仅局限在卵巢输卵管，高危者仍有可能发生浆液性腹膜癌。切除附件后对腹膜癌的预防贡献有多大，尚无明确答案。因此，BRCA1/2突变的患者即使预防性切除附件，后期仍需密切随访。预防性切除卵巢及输卵管的手术与因良性肿瘤切除卵巢及输卵管的手术注意事项不同。不提倡将预防性切除卵巢、输卵管作为预防卵巢癌发生的常规办法。同源重组修复缺陷（HRD）与PARP抑制剂合成致死的作用机制密切相关，约50%的高级别浆液性卵巢癌携带HRD，约50%的HRD为BRCA突变，BRCA1/2突变是PARP抑制剂使用的重要生物标志物。该病例为gBRCA突变的晚期原发性腹膜癌患者，使用PARP抑制剂进行一线维持治疗，符合国内外指南的推荐。该病例在治疗过程中出现小肠梗阻的情况。导致肠梗阻的原因有多种，不是所有的肠梗阻都是病情复发导致，需要进一步检查排除复发（肿瘤标志物、CT）。此外，用药期间，定期检测血常规及肝肾功能，以便及时调整用药情况。晚期卵巢癌、原发性腹膜癌作为严重影响患者生活质量的疾病，其治疗过程不仅涉及生理层面的干预，更需关注患者心理与社会功能的全面恢复。医院及医生在提供医疗服务时，应深化对患者的人文关怀。通过深化医院及医生对患者的人文关怀，我们可以为患者提供更加全面、细致的医疗服务，帮助他们更好地应对疾病带来的挑战，提高生活质量和治疗效果。同时，也有助于增强患者对医疗服务的满意度和信任度，促进医患关系的和谐发展。PARP抑制剂作为卵巢癌等恶性肿瘤的重要治疗手段，近年来在临床应用中取得了显著疗效。然而，不同PARP抑制剂在作用机制、疗效、安全性及患者耐受性等方面存在某些差异。因此，在选择PARP抑制剂时，需要充分考虑患者的具体情况，给予个体化治疗。PARP抑制剂作为该例患者前期维持治疗的选择，展现出了疗效。然而，随着治疗时间的延长，患者两次出现了骨髓抑制等不良反应，且肿瘤标志物CA125等有所升高，提示可能需要调整治疗方案。FZOCUS-1研究最新结果显示，不论晚期卵巢癌患者的gBRCA1/2突变或HRD状态如何，氟唑帕利一线维持治疗均可显著延长无进展生存期（PFS），其中gBRCA1/2基因突变亚组中疾病进展或死亡风险降低60%，且安全性可控，因治疗相关不良反应（TRAE）导致停药的比例仅为0.7%。基于此，为患者换用了氟唑帕利。在氟唑帕利维持治疗期间，患者的身体状况和耐受性较好。在未来的治疗中，医生仍需密切关注患者的病情变化，根据实际情况进行药物剂量和疗程的调整。该例患者的治疗过程充分体现了个体化在恶性肿瘤治疗中的重要性。在选择PARP抑制剂时，医生需要充分考虑患者的具体情况，进行个体化治疗。同时，医生还需要密切关注患者的病情变化，调整药物的剂量和疗程。未来，随着更多新型PARP抑制剂的研发和临床应用，将为患者提供更加多样化、个体化的治疗方案，进一步提高恶性肿瘤患者的治疗效果和生活质量。对于进行了预防性切除卵巢输卵管手术或卵巢癌治疗手术的患者，术后管理至关重要。这包括定期随访、伤口护理、疼痛管理以及康复指导。医生应制定详细的术后随访计划，及时发现并处理可能的并发症，如感染、血栓形成等。同时，应向患者提供详细的康复指导，包括饮食、运动等方面的建议，以促进患者尽快恢复身体功能。
- 湖南省肿瘤医院妇瘤中心技术总监，妇瘤一科主任 、主任医师、 教授
- 湖南省高层次卫生人才“225”工程妇科恶性肿瘤学科带头人
- 美国临床肿瘤杂志（CLINICAL CANCER RESEARCH）特邀审稿人
- 获得美国执业医师证，在美国THOMAS JEFFERSON大学医院学习和从事妇科临床工作多年
- 获得和主持多个美国卫生部、国家级及省级自然科学基金课题，在国际一流的医学杂志上发表第一或通讯作者的SCI论文30多篇。
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