编者按
一
CSP是中孕期剖宫产瘢痕妊娠胎盘植入性疾病早期病变基础
CSP是妊娠囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，随着孕周增大，可能发展为胎盘在瘢痕处继续生长的PAS，或成为胎盘低置/前置。CSP和PAS发病率随剖宫产次数增加而上升，共享滋养细胞在子宫瘢痕处种植并侵入肌层的病理学基础。高分辨超声能早期发现CSP中绒毛滋养层位于子宫瘢痕憩室深处。剖宫产术后憩室、局部缺氧应激环境、蜕膜缺失等因素均可诱发胎盘异常种植。Timor-Tritsch等报道了CSP孕妇继续妊娠至近足月均导致胎盘植入并切除子宫的案例，提出CSP是PAS的先期病变。胎盘覆盖子宫瘢痕非PAS发生的唯一高危因素，其他因素包括孕妇年龄、前次剖宫产至本次妊娠的时间间隔、产次及子宫浆肌层厚度等。
二
中孕期CSP发生PAS诊断的演绎
自1937年Irving和Hertig等首次报道以来，胎盘植入性疾病逐渐被深入了解。2018年，FIGO、ACOG及SMFM等学术组织将胎盘粘连、植入、穿透统称为PAS。继发于CSP的宫内中孕，合并胎盘植入或低置、前置胎盘，多归类为PAS。早孕期CSP是中晚孕期发生PAS的高风险因素之一，是其早期表现。以往组织病理学是PAS诊断的“金标准”，但现在国际上有新观点，因为正常胎盘基底膜中也可能发现子宫肌纤维，且大部分PAS孕妇不需子宫切除，穿透性胎盘植入病例中植入部位可能无剩余组织进行病理检查。因此，FIGO指南认为临床描述成为PAS最重要的诊断及分型标准。
三
中孕期CSP发生PAS的临床特点及其危险性
四
中孕期CSP发生PAS的诊断方法
4.1 超声检查
4.2 磁共振成像（MRI）检查
4.3 其他诊断方法
五
中孕期CSP发生PAS的分型
早孕期超声已发现为CSP，按照早孕期瘢痕妊娠的分型分为3种类型，但随着孕周的增加，胎儿向宫内生长，胎盘的增大，侵入子宫前壁瘢痕处肌层的深度也在动态变化。
根据超声和MRI检查可将中孕期CSP发生PAS的分型分为未穿透性胎盘植入和穿透性胎盘植入2种类型：（1）未穿透性胎盘植入，胎盘-子宫交界处模糊或中断，胎盘覆着处子宫肌层变薄，信号不规则，胎盘陷窝周围血流增强。是由早孕期为CSPⅠ型和部分Ⅱ型者继续妊娠转变而来。（2）穿透性胎盘植入，子宫肌层完全消失，胎盘延伸至浆膜层甚至超越浆膜层，子宫浆膜面与膀胱壁间的高回声带即膀胱线中断或消失。膀胱壁信号不规则变化，胎盘凸起进入膀胱，突出至阔韧带，子宫颈解剖结构异常。是由早孕期为CSP Ⅲ型和少部分Ⅱ型者未及时终止妊娠转变而来。值得注意的是超声和MRI对中孕期CSP发生PAS的预测准确性价值有限，尤其是妊娠13~19周。尽可能二者结合的同时，我们建议重视高危因素以及早孕期超声检查结果，特别是早孕期为CSP Ⅲ型者，发生穿透性胎盘植入的风险更高。同时需要建立配合默契的多学科综合诊治团队，做好PAS处理的多学科应急预案。除了产前评估，更需产科医生在引产过程中不断地动态评估。
六
中孕期CSP发生PAS的管理
6.1 中孕期CSP发生PAS继续妊娠的管理
6.2 中孕期CSP发生PAS终止妊娠的处理方法
如因胎儿异常或母亲合并症和并发症等需要终止妊娠时，应遵循个体化原则，确保母亲安全的前提下，尽可能保留生育功能。
6.2.1 术前预处理
充分备血：确保有充足的血源，包括红细胞和新鲜血浆，以备大量出血时使用。自体回输血需慎用，以防羊水及妊娠相关物质进入血液。
子宫动脉造影与子宫动脉栓塞（UAE）：UAE可用于辅助治疗CSP引起的PAS，但需注意其局限性。部分子宫存在异位供血，单纯UAE可能无法有效止血。术前应行血管造影，评估供血来源，尽可能栓塞其他主要供血血管。
腹主动脉放置球囊：虽然可阻断盆腔血供，但易导致血栓形成、感染、出血等风险，且中孕期CSP发生PAS引产时胎儿存活概率较低，不推荐使用。
穿透性胎盘植入者：术前应与泌尿外科会诊，决定是否提前放置双侧输尿管支架，以防术中损伤输尿管。膀胱镜检查可用于排除膀胱侵犯。
6.2.2 药物引产
适用于未穿透性胎盘植入者。建议采用促子宫颈成熟的方法，如使用米非司酮、米索前列醇和卡前列甲酯等药物。引产过程中应密切观察分娩情况，如发生大量出血或子宫破裂，应及时中转剖宫产。
6.2.3 剖宫取胎术
对于穿透性胎盘植入、子宫肌层缺失、合并子宫破裂高风险等孕妇，应直接选择剖宫取胎术终止妊娠。腹壁切口选择应个体化，子宫切口应避开胎盘及胎盘主体。术后应常规应用抗生素预防感染。
6.2.4 子宫切除术
是治疗中孕期CSP的PAS孕妇发生产时、产后大出血的补救措施。当孕妇出现大量出血、保守治疗效果差、保守治疗过程中出现严重出血及感染、子宫破裂修补困难等情况时，应考虑行子宫切除术。切除子宫会使孕妇丧失生育能力，因此应根据病情和孕妇意愿谨慎选择。
6.2.5 胎盘原位保留
理论上可保留孕妇生育功能，但目前尚无明确中孕期CSP终止妊娠胎盘原位保留的报道。鉴于晚期妊娠胎盘植入胎盘原位保留发生严重并发症的风险较高，对中孕期CSP、PAS引产中胎盘原位保留这种处理方式应慎之又慎。
综上所述，中孕期CSP发生PAS的管理需要多学科合作、个体化治疗和充分的风险评估。孕妇应在专业团队的指导下，做出最适合自己的选择。
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