学术看点丨围绝经期与绝经后子宫内膜异位症的治疗策略

健康 2024-12-21 22:11 北京

摘要

子宫内膜异位症（简称“内异症”），是一种在妇科领域中较为普遍的病症，主要育龄期女性。根据传统的医学理论，人们普遍认为，随着女性卵巢功能的逐渐衰退，子宫内膜异位症的症状会得到一定程度的缓解，甚至有可能自然消退。但是，随着医学研究的不断深入，近年来的数据显示，围绝经期以及绝经后的女性中，患有子宫内膜异位症的情况并不罕见。更令人关注的是，这一时期的内异症患者面临着相对较高的恶变风险。基于这些新的发现，本文旨在对围绝经期和绝经后子宫内膜异位症（PEM）的治疗策略进行综合性的回顾，并深入探讨与之相关的恶变风险问题。

一、围绝经期和绝境后内异症的特点

1、发病率

根据最新的统计数据，围绝经期女性的内异症发病率大约为17.09%，而绝经后的女性发病率则显著降低，约为2.55%^[1]。这一数据揭示了围绝经期女性与绝经后女性在内异症发病率上的显著差异，提示在临床实践中需要对这两个不同阶段的女性采取不同的预防和治疗策略。

2、发病机制

内异症是一种与雌激素水平密切相关的疾病，其确切的发病机制目前尚未完全明了。目前，在众多理论中，Sampson提出的经血逆流学说得到了较为广泛的认同。该学说指出，在月经期间，子宫内膜组织的碎片可能会通过输卵管逆流至腹膜腔，并在那里附着、生长和扩散^[2]。此外，围绝经期女性由于卵巢功能的衰退，体内雌激素水平降低，而绝经后的女性则不再有月经。有学者提出，围绝经期和绝经后的内异症可能是由于之前存在的病灶持续存在或再次复发所致^[2]。

3、临床表现

围绝经期和绝经后的内异症患者可能会经历症状的缓解，但同时也可能出现潮热、盗汗、性交痛以及神经精神症状等。值得注意的是，绝经后新发的内异症往往缺乏明显的临床表现，这使得其容易与盆腔恶性肿瘤相混淆，给诊断带来了挑战^[3]。

二、PEM与恶变

内异症相关恶变主要发生于卵巢，而内异症相关性卵巢癌（EAOC）占80%以上^［5］。这一现象表明，内异症与卵巢癌之间存在着密切的关联。同时，随着患者年龄的增加、病程的延长，EAOC的发生率明显增加^[4]。因此，临床医生在面对绝经后的内异症患者时，应更加重视两者的鉴别。如果出现以下临床预警症状，需警惕PEM恶变的可能性^[1]：

（1）患者年龄≥45岁；

（2）病史长（10～15年）；

（3）疼痛节律改变，由痛经转为慢性盆腔痛；

（4）卵巢内异症囊肿过大，直径≥8 cm，或有明显增大趋势；

（5）影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头样结节或病灶，血流丰富，阻力低；

（6）血清CA125>200 kU/L（除外感染、腺肌症）；

（7）合并子宫内膜病变。

三、围绝经期和绝经后内异症的治疗策略

2021年我国EMs诊治指南^[6]更新了对围绝经期内异症的管理模式，其中提出需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险，有手术指征时应积极手术治疗。当存在手术禁忌并且旨在改变导致子宫内膜异位症进展的激素通路时，药物治疗可被视为二线治疗或一线替代治疗^[1,4,6]。以下是几种主要的治疗策略：

1、手术治疗

在面对有症状的子宫内膜异位症患者时，特别是当超声检查揭示了卵巢囊肿性质的改变，手术治疗通常被视为首选的治疗方案^[1]。这种治疗方式能够直接针对病灶进行干预，从而有效缓解患者的症状。

对于手术方式的选择，目前主要有两种：腹腔镜手术和开腹手术。腹腔镜手术由于其微创的特点，患者术后恢复快，疼痛感较轻，因此在大多数情况下被推荐为首选的手术方式。然而，在一些复杂或复发的病例中，可能需要采用开腹手术，尽管这种方式的创伤较大，恢复时间较长。

在确定手术范围时，医生会根据患者的具体情况来决定是进行保守性手术还是根治性手术。保守性手术包括囊肿剥除术和病灶切除术，旨在尽可能保留患者的生育能力。而根治性手术，如全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，则是为了彻底消除病灶，减少复发的可能性。对于那些已经完成生育计划的女性，医生通常建议采取根治性手术，以降低疾病复发的风险。

2、药物治疗

对于绝经前患有子宫内膜异位症的女性，术后的长期管理方法包括复方口服避孕药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-α）和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等。由于绝经后女性体内HPO轴的衰退及体内雌激素主要来源途径的转变，可用于绝经前EMs治疗的GnRH-α、孕激素制剂等将不再适用于绝经后人群。目前国内外指南尚未明确推荐用于治疗绝经后内异症的药物。

3、激素替代疗法（MHT）

对于更年期患者，MHT可缓解更年期症状和预防骨质疏松，其疗效及安全性目前已得到验证。然而对于有EMs病史的女性，MHT的应用仍存争议。在我国，MHT在有EMs史的患者中仍为慎用情况，使用时应确保患者充分了解MHT导致疾病复发及恶变的风险，同时严密监测病情进展。有EMs病史女性MHT治疗方案建议为雌孕激素连续联合或替勃龙治疗。严重EMs行全子宫+双附件切除术的患者，如需MHT，建议使用雌孕连续联合激素方案或替勃龙治疗至少2年再改为单用雌激素^[2,7]。

风险：对于有异位症病史的围绝经期女性及手术后绝经的异位症患者，使用激素替代疗法（MHT）存在复发和恶变两大担忧。首先，外源性雌激素可能重新激活异位子宫内膜，导致症状复发。其次，雌激素可能促进残留子宫内膜组织的恶性转化。

尽管研究指出，绝经后异位症病灶的激素反应性仍存在，但一项西班牙的研究显示，MHT治疗组和非治疗组的复发率都较低^[2]。

然而，值得注意的是，手术后的残余病灶和肥胖等因素可能导致外周组织芳香酶活性增加，成为绝经后异位症的高危因素。因此，如需进行MHT，应对患者进行密切监测，特别是阴道超声的应用，一旦发现复发迹象，应立即停止激素治疗。

此外，子异位症病灶虽为良性，但具有恶性行为，如增殖、浸润、转移和复发，且有一定概率发生癌变。雌激素在此过程中起到了重要作用，影响相关基因的表达，增加细胞增殖和突变的风险^[2]。

四、结语

在处理围绝经期和绝经后的子宫内膜异位症时，医生和患者需要综合考虑多种因素，包括患者的临床症状、恶变的风险以及MHT的潜在利与弊。手术治疗通常被视为主要的治疗手段，因为它可以直接移除异位的组织，从而缓解症状并降低恶变的可能性。然而，药物治疗也可以作为一种重要的辅助手段，帮助控制症状，尤其是在手术不适宜或患者不愿意接受手术的情况下。未来的研究方向应该着重于开发个体化的治疗方案，这样可以更好地满足不同患者的具体需求，提供更加有效和安全的治疗选择，从而改善患者的生活质量^[2]。

参考文献(向上↑滑动查看全部）

[1]郭红燕, 刘露. 围绝经期子宫内膜异位症及其恶变问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(3): 290-292.

[2]陈文雅, 许泓. 围绝经期、MHT与子宫内膜异位症[J]. 中国计划生育和妇产科, 2024, 16(3): 11-13.

[3]张焕霞. 绝经后子宫内膜异位症的临床特点及治疗策略探讨[J]. 中国妇产科临床杂志, 2020, 21(6): 567-569.

[4]赖晋,祝洪澜,崔恒. 子宫内膜异位症长期管理的思索——绝经后内异症 [J].现代妇产科进展,2023,32 (3):228-230

[5]郎景和.对子宫内膜异位症认识的历史、现状与发展[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(3):193-196

[6]中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版)［J］.中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824

[7]谢梅青,陈蓉,任慕兰.中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)［J］.协和医学杂志,2018,9(6):512-525

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