【精品手术视频专场】申鑫鑫副主任医师:经阴道内镜检查+超声监测下腹腔镜下子宫附腔切除术

健康   2024-12-15 17:31   北京  


专家简介

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申鑫鑫 副主任医师
邢台市人民医院妇三科副主任医师
中国妇幼保健协会宫腔镜学组委员
邢台市临床肿瘤协会秘书长
在妇科良恶性疾病、妇科常见病及多发病的诊治中积累了丰富的临床经验,擅长应用妇科内镜技术(如宫腔镜)对月经失调、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连、宫腔残留及子宫纵膈等疾病进行微创治疗;在下生殖道感染和宫颈癌前病变(如HPV感染、宫颈炎、宫颈鳞状上皮内病变等)的早期诊断和治疗方面具有丰富的经验;擅长妇科腹腔镜微创手术,如腹腔镜下子宫切除、腹腔镜下卵巢囊肿剔除、腹腔镜下子宫肌瘤剔除等。



病例摘要



病例基本信息

患者,女性,17岁,于2024-11-24来院就诊。

主诉:经期下腹痛3年余,加重1年余。

现病史:患者3年前出现经期下腹痛,持续性胀痛,无放射痛,VAS评分5~6分,经后可自行缓解;1年前疼痛较前加重,VAS评分8~9分,需口服布洛芬止疼,经期结束仍持续疼痛约1周;就诊于当地医院,超声检查提示“子宫前壁低回声大小约2.5 cm*2.2 cm,考虑子宫肌瘤?”。

既往史:2023年10月因“阑尾炎”行“阑尾切除术”。

月经史:平素月经规律,初潮12岁,7天/30天,末次月经2024-11-11。

婚育史:未婚。

专科检查:
肛查:子宫正常大小,质中,活动可,无压痛。

辅助检查:
妇科超声检查:子宫右侧壁肌壁间可见大小约2.1 cm*2.0 cm囊性包块,其内囊液较浑浊,可见脂液分层,考虑子宫附腔畸形。


磁共振成像(MRI):子宫右前壁病变大小约为23 mm*17 mm,边界尚清,其内可见液-液分层,未见明显与子宫腔相通,考虑子宫附腔畸形可能。


血CA125:53 U/ml。

初步诊断:
子宫附腔(支持点:青春期女性,痛经,超声及盆腔MRI检查)。

治疗过程

手术方案:经阴道内镜检查+超声监测下腹腔镜下子宫附腔切除术。

阴道内镜检查:外阴见一个阴道外口,阴道内未见异常,可见单个宫颈,宫腔形态及容积大致正常,双侧输卵管开口可见。


床旁超声检查:子宫右侧壁肌壁间可见大小约2.1 cm*2.0 cm囊性包块。


腹腔镜检查:子宫体饱满,右前壁中下段圆韧带下方偏向宫腔旁见一个约3 cm结节状隆起。


手术步骤:超声监测下定位,于圆韧带下方子宫隆起处穿刺针抽出咖啡色囊液;单极切开肌层,探及囊腔,完整切除包块,未穿透宫腔;1-0倒刺线分两层连续缝合,关闭瘤腔。

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手术要点


术后病理:(子宫附腔)少许平滑肌组织,局部被覆子宫内膜,结合临床可符合子宫附腔。


延伸阅读:子宫附腔

 
子宫附腔(ACUM)是罕见的女性梗阻性生殖道畸形疾病之一,表现为包裹有积血的圆形空腔肿物,肿物的空腔内覆盖子宫内膜,通常位于圆韧带与子宫连接处下方外侧。目前认为,它与胚胎发育中圆韧带附着区域苗勒管组织的异常持续存在有关。ACUM被认为是一种先天性发育异常,青春期时,附腔内的子宫内膜开始周期性脱落,但产生的“经血”无法排出,造成周期性下腹痛。ACUM患者常因严重的周期性或非周期性下腹痛就诊,严重影响患者的生命质量。


1、临床表现

(1)好发于未生育的年轻女性;
(2)痛经并逐渐加重,持续盆腔痛和腹部绞痛,以单侧髂窝区为著;
(3)非甾体类抗炎药(NSAIDs)或口服避孕药治疗效果不佳。

2、发病机制
(1)苗勒管组织重复或持续存在;
(2)异常苗勒管与对侧的苗勒管进行了正常的融合;
(3)子宫内膜没有吸收;
(4)形成了游离异常腔室。

3、诊断标准
(1)位于子宫圆韧带下方孤立附腔肿物;
(2)子宫腔、输卵管、卵巢发育正常;
(3)手术病理诊断证实:附腔内可有巧克力样液体内容物,内衬有子宫内膜,包括腺体和间质;
(4)子宫其余部分通常无子宫腺肌病表现,但在邻近附腔的子宫肌层内可出现镜下小的子宫腺肌病病灶。

4、影像学检查
(1)经阴道/直肠子宫附件超声;
(2)MRI;
(3)子宫输卵管造影;
(4)宫腔镜/阴道内镜检查。

5、病理检查
(1)大体观可见附腔内巧克力样液体内容物;
(2)镜下观可见空腔内衬功能性子宫内膜,外层为规则排列的平滑肌组织;
(3)与ACUM相邻的子宫肌层可继发局灶性子宫腺肌病表现,而在子宫其余部分则不存在子宫腺肌病的相关表现。

6、鉴别诊断
子宫囊性腺肌病:患者年龄通常较大,病灶的边缘较为模糊,且无特殊的解剖部位特点,可位于子宫的任何部位;组织病理学上缺乏完整的子宫内膜衬覆和外层规则的平滑肌肌壁结构。

单角子宫合并有功能内膜的残角子宫:残角子宫与一侧输卵管相通,其对侧为单角子宫形态,宫腔镜下只可见一侧输卵管开口。

Robert子宫:梗阻的宫腔与输卵管相连,子宫外形基本正常,盲腔较大时宫体局部外凸,宫腔镜下只可见一侧输卵管开口梗阻的宫腔与输卵管相连。

子宫肌瘤囊性变:患者无周期性下腹痛,可表现为单一的肌瘤中央囊性变,但内容物很少为血性,囊腔无子宫内膜衬覆;肌瘤可为多发,且发生囊性变的肌瘤可位于子宫的任何部位。

7、治疗方法
(1)腹腔镜检查及治疗;
(2)检查后行腹腔镜ACUM切除术,注意完全切除子宫内膜;
(3)在月经周期的任何时间进行手术,更建议经期手术;如附腔较小,有条件者可在腹腔镜术中结合超声检查定位附腔病灶位置;
(4)术中注意子宫肌层损伤的程度,术后严格避孕半年至1年,妊娠后定期产科检查。

8、小结
(1)子宫附腔是一种梗阻性生殖道畸形,常见于未生育年轻女性;
(2)主要临床表现为痛经并渐进加重,以单侧髂窝区为著,药物治疗效果不佳;
(3)病灶多是位于圆韧带起点下部的空腔肿物,内覆子宫内膜;患者子宫其余部分无腺肌病或囊性腺肌病;宫腔形态、输卵管、卵巢通常正常;
(4)治疗方式需手术进行病灶完整切除。如不合并子宫内膜异位症,病症切除术后无需辅助用药;如合并子宫内膜异位症,则按子宫内膜异位症处理。

指导专家

谢梦珍 主任医师

邢台市人民医院妇三科主任,从事妇产科专业临床工作30余年,具有丰富的临床经验,擅长妇科良恶性肿瘤、盆腔脱垂等多种疾病的综合诊治,精通妇科宫腹腔镜微创手术、盆底器官功能障碍性疾病、女性生殖道畸形矫正等的手术处理,成功完成多例妇科疑难危重症和困难手术的处理,熟练掌握妇科肿瘤的高级别、高难度腹腔镜和宫腔镜手术。

主要社会任职:

中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会妇科肿瘤学组委员;中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组委员;河北省优生优育协会阴道镜和宫颈病理专业委员会第一届常务委员;河北省医师协会妇产科医师分会第三届委员会阴道镜和宫颈病理学组委员;邢台市临床肿瘤学会妇科临床肿瘤专业委员会主任委员;邢台市临床肿瘤学会第一届、第二届委员。


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