学术看点丨子宫内膜异位症的药物治疗进展

健康 2024-12-21 22:11 北京

摘要

子宫内膜异位症（内异症）是一种常见的雌激素依赖性疾病，是育龄期女性痛经和不孕的主要原因之一。药物是内异症患者的重要治疗手段，也用于手术后的长期维持治疗。下面将重点盘点内异症的药物治疗进展。

一、内异症的发病机制

内异症是生育年龄女性的常见病、多发病^[1]，指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等^[3]。该病临床发病率为10%~15%，其主要临床表现为盆腔疼痛和不孕^[4]。

内异症发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但其发病机制尚不明确。局部高雌激素环境、炎症反应与纤维化、氧化应激、血管生成及免疫环境异常均与内异症的发生发展和复发密切相关^[2]。

经血逆流种植学说：这是最为传统且被广泛接受的学说。该理论认为，月经期脱落的子宫内膜碎片随经血逆流经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，继而在这些部位生长和蔓延。这一过程中，子宫内膜碎片黏附并侵润腹膜间皮，获得血液供应后持续存活并生长。

淋巴及血管播散学说：有证据支持，内异症起源于子宫内膜组织经淋巴或血管异常播散至远处部位。这一学说解释了为何内异症可出现在如会阴、腹股沟区等少见部位。

体腔上皮化生学说：它认为腹膜间皮具有增殖和分化的能力，可以化生出与正常子宫内膜相似的组织。卵巢和苗勒氏管均来源于体腔上皮，因此该学说可解释卵巢的内异症。

免疫因素：免疫调节异常在内异症的发生发展中起重要作用，表现为免疫监视功能减弱，不能有效清除异位内膜。研究发现，内异症与某些自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮有关。

遗传因素：内异症具有一定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关。单卵双胎姐妹中一方患有内异症时，另一方发生率可达75%。

环境因素：暴露于某些环境毒素，如2,3,7,8-四氯苯二恶英（TCDD），可能对内异症的发展起到一定作用。

二、内异症的药物治疗

内异症的主要治疗方式包括药物和手术治疗^[5]。非甾体类抗炎药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素和复方口服避孕药（COC）是当前药物治疗的主流选择。手术治疗主要是腹腔镜保守手术，容易复发且会对卵巢功能产生较大影响。寻找耐受性好、不良反应低、依从性更佳的药物尤为重要。

内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用。因内异症无法治愈，药物治疗需有效并安全，可持续使用到绝经或计划妊娠。计划妊娠的患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管理。药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。

1、非甾体类抗炎药（NSAID）

NSAID主要用于与经期相关的疼痛，如轻度痛经。

（1）作用机制：①抑制环氧化酶减少前列腺素的合成；②抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；③直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。NSAID不能延缓内异症的进展。

（2）用法：推荐与孕激素或COC联用^[1]；根据需要应用，间隔不少于6小时。

（3）不良反应：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常，长期应用要警惕胃溃疡的可能。

2、孕激素类

（1）作用机制：高效孕激素通过诱使子宫内膜发生蜕膜样改变，导致子宫内膜萎缩，影响雌激素受体结合，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）^[1]。

（2）常用药物及用法^[1]：

地诺孕素（DNG）：每日2 mg，口服，具有抗炎、抗血管生成等药理作用^[^2]，是内异症患者长期用药的新选择。

甲羟孕酮：注射用长效甲羟孕酮^[1]。

孕三烯酮：每周2~3次，每次2.5 mg，共6个月^[1]。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

（3）不良反应：主要是突破性出血、乳房胀痛、体液潴留、消化道症状及肝功能异常等^[1]。

3、复方口服避孕药（COC）

（1）作用机制：可通过抑制HPO轴减少垂体促性腺激素生成，抑制雌激素分泌，从而抑制异位病灶生长^[2]。

（2）用法：连续或周期用药^[1]。

（3）不良反应：较少。偶有消化道症状或肝功能异常，40岁以上或有高危因素患者，尤其是有糖尿病、高血压、吸烟及血栓史的患者，要警惕血栓的风险^[1]。

4、GnRH-a

（1）作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与GnRHa受体结合，抑制在位和异位内膜细胞的活性^[1]。

（2）用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射。

（3）不良反应：低雌激素状态导致的潮热、夜间出汗、阴道干燥、性欲下降和骨质丢失等，持续应用3~6个月以上可出现骨密度降低，推荐采用反向添加疗法，适量补充雌激素。

（4）GnRH-a+反向添加（addback）方案^[1]：

理论基础：“雌激素窗口剂量理论”学说，不同组织对雌激素的敏感性不一样，将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜生长而又不引起围绝经期症状及骨质丢失的范围，即雌二醇水平在146~183 pmol/L（40~50 pg/ml）之间，则既不影响治疗效果，又可减轻副作用。

反向添加方案：①雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。雌激素可以选择戊酸雌二醇0.5~1.0 mg/d，或每天释放25~50 μg的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶1.25 g/d经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羟孕酮2~4 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，1片/d。②连续应用替勃龙，推荐1.25~2.5 mg/d。

反向添加的注意事项^[1]：①何时开始反向添加尚无定论；②应用反向添加可以延长GnRH-a使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。

5、中药

中药在缓解子宫内膜异位症引起的疼痛方面具有显著效果，国内众多文献对此进行了广泛报道，如散结镇痛胶囊、桂枝茯苓胶囊以及少腹逐瘀汤的改良版等。中医药作为我国传统医学的宝贵财富，其内涵远不止于草药本身。中西医结合也不应仅限于中药与西药的简单混合，探讨如何更好地发挥中医药的治疗作用是当前的重要课题。同时，中医药如何实现根本与表面问题的双重解决，依旧是一项长期而艰巨的任务。

6、其他药物

内异症的发生与活性氧增加密切相关，氧化应激导致腹膜腔炎症，增加芳香化酶活性和雌激素水平，进而促进子宫内膜异位细胞增殖和血管生成。临床试验显示，抗氧化剂如维生素C和维生素E，以及植物抗氧化剂能有效降低炎症标志物，减轻疼痛和促氧化标志物水平。此外，ω-3脂肪酸、N-乙酰半胱氨酸和褪黑素等其他抗氧化剂也展现出对内异症的治疗潜力^[1]。

抗血管生成药物在治疗内异症中同样扮演一定角色，酪氨酸激酶抑制剂和多巴胺受体激动剂能干扰病变形成并减轻疼痛，而联合使用多种药物则可能更有效^[1]。

免疫调节剂也是治疗内异症的潜在手段，针对IL-6和IL-8的抗体治疗能显著减小病变体积并改善盆腔粘连，而其他免疫调节剂也展现出治疗潜力^[1]。

除了上述药物外，抑制上皮间质转化的药物（如褪黑素、3,6-二羟基黄酮）、抗生素和乳酸杆菌、纳米二氧化铈等也在内异症治疗中展现出潜在作用。抑制上皮间质转化药物能阻断子宫内膜上皮细胞迁移和转化，降低病灶体积和炎性细胞因子水平。抗生素和乳酸杆菌能改善微生物菌群功能紊乱，减小病变体积和减轻疼痛。纳米二氧化铈则通过减少氧化应激和抑制血管生成来减轻子宫内膜病变。这些药物和治疗方法有可能为内异症患者提供了更多的治疗选择^[1]。

三、内异症的手术治疗

腹腔镜手术是内异症的重要诊治方法，目的是切除病灶、恢复解剖、促进生育。药物、手术治疗的选择原则如下^[1]。

（1）未合并不孕及附件包块直径<4 cm者，首选药物治疗；

（2）合并不孕或附件包块直径>4 cm者，考虑手术治疗；

（3）药物治疗无效者，可考虑手术治疗。

手术治疗分为病灶切除术、子宫切除术和子宫及双侧附件切除。病灶切除术即保守性手术，适合年龄较轻或需要保留生育功能者，子宫切除术和子宫及双侧附件切除适用于无生育要求、保守性手术或药物治疗无效者。对于保守性手术，术后仍需药物长期管理，综合治疗，预防复发。

综上，内异症是慢性雌激素依赖性疾病，具侵袭性和复发性，增加女性患多种疾病风险，严重降低生活质量和生育能力，对社会造成沉重负担。药物和手术治疗是内异症患者常用的治疗方法，但长期用药会影响治疗的依从性，而手术干预的复发率高，且影响卵巢储备功能。明确内异症发病机制，探寻新治疗策略是临床亟待解决的问题。

参考文献(向上↑滑动查看全部）

1.中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.

2.王晓蓉，伍宁，薛晴，等. 子宫内膜异位症药物治疗研究进展[J].中国计划生育学杂志,2024,32(5)：1211-1216

3.张燕, 张正红, 林清强. 等. 子宫内膜异位症药物治疗的研究进展[J]. 江苏医药,2021, 3(47): 312-317.

4.陈玉凤, 楚光华, 田燕妮. 子宫内膜异位症的西药治疗[J]. 医学信息, 2022, 35(6): 60-62, 67.

5.师瑶. 卵巢型内异症术后长期随访资料中复发相关因素的meta分析[D]. 山西医科大学, 2023.

声明：本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考。

审批编号：CN-150119

有效期至：2025年3月18日

APP下载、微信医生群

请扫描以下二维码了解具体详情

如有会议直播/学术报道

商务合作/原创投稿等需求

请联系我们

业务合作：段老师 18612983124

原创投稿：fcktougao@126.com

座机号码：010-56291763

妇产科在线

面向妇产科医院、专家、医师，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展。

最新文章

指南共识丨2024版CSP-PAS中孕期临床管理指南

汇聚多学科力量，为高危妊娠护航——北京大学国际医院“第七届高危妊娠多学科诊治（MDT）及助产技能培训会议”盛大启幕

匠心独运华西智慧，共促地区学科发展——第四届宫腔镜诊治进展和新技术培训班暨第四期进阶式妇科内镜培训班隆重开幕

2024公益直播丨12月26日 18:30 杨海燕教授：子宫内膜异位症相关不孕诊治指南解读

12月23日 19:00丨“与规同行，共助新生”——辅助生殖规范化诊疗指南线上分享会 · 第18场精彩预告

专家采访丨孔为民教授：ⅡB期宫颈癌的诊断及放疗建议

学术看点丨子宫内膜异位症的药物治疗进展

学术看点丨围绝经期与绝经后子宫内膜异位症的治疗策略

投票丨2024妇产科在线病例分享挑战赛——妇科肿瘤病例评选活动开始！

小小的氟，大大的能量——把氟的故事讲给你听

学术看点丨青少年子宫内膜异位症的特点及治疗选择

学术看点丨子宫内膜异位症患者的孕激素抵抗研究进展

会前会精彩速递——第四届宫腔镜诊治进展和新技术培训班暨第四期进阶式妇科内镜培训班会前采撷

More Time For More Women丨新药物、新方案、新希望，权威专家解读妇瘤领域新进展

学术看点丨肠道子宫内膜异位症的诊疗决策

直播预告丨12月26日 18:00 疑难病例空中课堂即将开播，敬请关注~

学术看点丨输尿管子宫内膜异位症的诊断与治疗

GOCM专栏丨从课堂到诊所：妇科与不孕不育研究中的跨专业教育如何促进可持续发展目标

直播预告丨12月19日、20日、23日博学院关爱女性健康精彩讲座来了~

学术看点丨子宫内膜异位症的发病机制研究进展

直播预告丨12月24日 18:00 疑难病例空中课堂即将开播，敬请关注~

学术看点丨子宫内膜异位症的生物标志物研究进展

指南共识丨2024版子宫内膜癌保留生育功能多学科诊疗临床路径来啦~

严沁教授：IGCS 2024年会之卵巢癌研究荟萃

学术看点丨子宫内膜异位症的超声诊断

直播预告丨12月20日 19:00 疑难病例空中课堂即将开播，敬请关注~

2024.12.19-22日成都第四届宫腔镜诊治进展和新技术培训班暨第四期进阶式妇科内镜培训班举办通知

More Time For More Women丨2024妇科肿瘤新进展前沿交流会圆满召开，开启宫颈癌诊疗新纪元

直播预告丨12月23日 18:30 秋日泌语大咖谈，敬请关注~

直播预告丨12月18日 19:00 疑难病例空中课堂即将开播，敬请关注~

王国云教授：当内异症“遭遇”子宫腺肌病，GnRH-a治疗疼痛“大有作为”！

IGCS 2024丨卵巢癌诊疗精粹（12）：卵巢癌PARPi抑制剂的应用、剂量、真实数据

朴金霞教授&陈秀玮教授：立足循证医学证据，看晚期卵巢癌患者一线维持治疗的OS获益

【精品手术视频专场】申鑫鑫副主任医师：经阴道内镜检查+超声监测下腹腔镜下子宫附腔切除术

子宫肌瘤剔除术手术视频集锦，快来看看各种术式你都掌握了没？

IGCS 2024丨卵巢癌诊疗精粹（11）：关于晚期卵巢癌的新辅助化疗

第二十二期“镜英CLUB”子宫内膜疾病诊治高级研修班（济南站）成功召开！

学术看点丨子宫颈淋病、子宫颈阴道微生态与少见子宫颈感染

妇产科普丨女性开始衰老的8大信号，你都了解吗？

义波妇科视界丨陈义波主任医师：腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术+双侧子宫动脉结扎术

【妇科腔镜实Li派丨第3期】探索宫腔镜诊疗技术——经阴道内镜息肉去除术（下）

【博习探术】第5期：经脐单孔腹腔镜A型根治性子宫切除（免举宫）+双侧附件切除术+前哨淋巴结活检术

【有奖征稿】携手共创，共筑学术知识高地，妇产科在线邀您共书精彩篇章！

IGCS 2024丨卵巢癌诊疗精粹（10）：新辅助化疗指征对预后影响，IDS联合HIPEC治疗结局探讨

指南共识丨2024年版中国专家共识：葡萄胎的诊断与治疗，速看~

直播预告丨12月13日 18:00 疑难病例空中课堂即将开播，敬请关注~

2024公益直播丨12月13日 19:30 程静教授：不孕症诊疗过程中常见问题

揭开“第三代试管婴儿”的神秘面纱

与澳同辉闪耀广州丨2024妇科肿瘤新进展前沿交流会

一例有家族史的卵巢癌患者术后PARP抑制剂治疗的挑战与应对

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉