学术看点丨肠道子宫内膜异位症的诊疗决策

DIE指腹膜下病灶浸润深度超过5 mm的内异症，多见于子宫骶韧带、直肠阴道陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等部位，常累及肠道、膀胱、输尿管等器官。肠道内异症的发病率较低（0.11%~2.40%），内异症人群中肠道内异症的发生率在3%~37%，累及直肠和乙状结肠占肠道内异症患者的比例高达90%^[1,2,3,5]。

内异症的发生与性激素、免疫、炎症、遗传等因素有关，但其发病机制尚不明确，以Sampson经血逆流种植为主导理论，其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论。最新的观点认为，内异症与基因、表观遗传学、血管新生、神经新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、异常增殖和凋亡、炎症、免疫细胞、氧化应激和活性氧物质等多种因素密切相关^[1,5]。

肠道内异症常出现于肠黏膜下层，累及固有肌层、浆膜下层或肠系膜，子宫内膜样腺体和间质浸润肠壁，到达浆膜下脂肪组织或相邻浆膜下层。目前肠道内异症的发病机制尚不明确，激素因素（雌激素和孕激素受体）、免疫学因素（如腹膜巨噬细胞、自然杀伤细胞和淋巴细胞）参与其发生，细胞凋亡因子减少和氧化应激相关因子增加可能与肠道内异症侵袭性行为有关^[3]。

研究发现，肠道内异症病变的纤维肌含量通常高于卵巢型内异症。同时肠道内异症病变中神经纤维密度明显高于其他类型的内异症，可能与该类患者严重疼痛症状相关。上述研究结果可能解释了肠道内异症表型的特殊性^[3]。

肠道内异症患者的的临床表现多不典型，大多数患者可无症状，或有轻微的消化系统症状，如消化不良、恶心、腰骶部酸胀感等。当病变累及直肠时，患者可出现经期周期性的便血、便频、里急后重、肛门坠胀感及排便痛等不适。道格拉斯窝封闭患者的排便痛几率大大增高，同时易伴有性交痛^[2,8]。

有经验妇科医生的妇科检查对发现肠道内异症病灶很有意义。只要怀疑DIE，一定要行三合诊检查，主要是了解子宫后壁与直肠前壁的关系、有无粘连及触痛结节，双侧卵巢有无包块，后盆腔腹膜的质地及有无触痛结节，双侧骶主韧带有无增粗、挛缩、变硬及触痛情况，阴道直肠隔有无痛性结节及其大小，阴道侧穹窿、宫颈旁及侧盆壁病灶，应仔细了解DIE病灶与直肠的关系，指套有无血染等^[8]。

肠道内异症患者查体中，最常见的是宫颈举痛（95.2%）、道格拉斯窝占位病变（80.8%）、道格拉斯窝粘连及压痛（66.4%）。因此，育龄期女性若出现与月经期相关的消化系统症状时，应警惕肠道内异症的可能^[8]。 

肠道内异症易被误诊为消化系统疾病，如结肠憩室、结直肠癌、炎症性肠病、肠道结核、肠易激综合征等，依据病史（临床症状与月经的关系）、妇科检查、辅助的影像学检查手段，大多可以得出明确的临床诊断[2,3,8]。

详细问诊后进行的盆腔双合诊是检查DIE的一种低成本且有效的方法。双合诊可以发现固定的后倾子宫、宫旁组织纤维结节、子宫骶韧带、膀胱阴道前隔、子宫环和直肠阴道隔。触诊引起的疼痛有助于医生评估内异症浸润的范围和病灶的位置。若病灶隐匿或三合诊无法触及时，可借助影像学检查手段，如经阴道或经直肠超声、磁共振成像（MRI）、结肠镜检查等。术后的病理组织学检查是诊断的“金标准”^[5,8]。

经阴道超声（TVS）目前认为是肠道内异症的一线检查方法。TVS诊断结直肠内异症的灵敏度为87.2%，特异度达96.8%。病灶在超声图像中常表现为肠壁的肿大或低回声实性占位，并与宫旁或盆腔相粘连，血流信号不丰富。TVS检查前，患者需提前做好肠道准备，以提高检查的准确度，尤其是对阑尾、回肠、盲肠等部位的检查^[3,8]。

TVS无法评估肠道表面内异症病灶、肌层浸润情况及狭窄肠腔病变特征时，可使用经直肠超声与三维超声作为辅助。经直肠超声诊断肠道内异症病变时，可观察肠管肌层受累情况、病灶直径、病灶距肛门距离及邻近盆腔器官的浸润情况^[3,8]。

MRI诊断结直肠内异症的灵敏度为83%，特异度为88%，对囊肿或结节性病灶的检出率较高，且能清晰地显示内异症病灶与盆腔周围组织的关系，有无粘连、压迫或浸润，以及浸润深度。矢状T2加权序列可见不规则低密度软组织结节性增厚或邻近组织器官结节形成，可评估病灶数量、位置、范围、病变位置与肛门直肠交界处距离等^[3,8]。

肠道内异症患者的治疗应个体化，依据患者的临床表现、病变的严重程度、年龄、生育要求以及病变的发展速度等制定合适的治疗方案[2,5,8]。

药物治疗

肠道内异症一经确诊，初始治疗一般采用激素药物，如孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等，以改善疼痛症状，延缓病情进展，改善患者生活质量^[3]。

对于临床表现较轻、病变发展缓慢、无生育要求的患者，考虑采用药物保守治疗，但需先排除恶变可能。目前临床上常使用的药物有孕激素、口服避孕药及GnRH-a。GnRH-a可以作为术前辅助用药，也常用于术后患者的维持治疗。DIE术前是否使用药物治疗，应结合患者的实际情况，衡量利弊，综合作出决策^[2,8]。

药物治疗应用广泛，主要用于控制症状，不能完全治愈肠道内异症，选择药物时应尊重患者个人意愿。现有证据显示，药物治疗能改善DIE患者的深部性交痛、排便痛和一些肠道症状，但药物的副反应可能影响长期使用的依从性，且有一部分体积大、浸润深的病灶药物治疗相对无效，仍然需要手术^[4,8]。

药物和手术治疗对肠道内异症患者的疼痛及消化道症状的缓解率达80%以上。有研究显示，无论是先选择药物还是先选择手术治疗，最终因为症状缓解率高，患者的满意度均较高，且两组症状缓解率并无显著差异。而肠道内异症的手术一旦出现并发症，将对患者生活质量产生较大影响。因此，目前的观点是，对于无生育要求且没有持续严重肠道梗阻的患者，治疗方案应首选药物治疗；手术则是对药物治疗无效、不耐受药物治疗或有禁忌证患者的二线治疗，应该使现有药物的作用得到充分发挥^[4]。

手术治疗

一旦有症状的患者药物治疗无效，病情发展到必须进行肠道手术阶段，则需考虑手术并发症、术后复发、手术的获益能否足够平衡手术的并发症风险等。肠道内异症是DIE中最复杂的一种，手术困难且并发症高。其常用的手术方式包括肠壁表面病灶刮除、肠壁深部病灶蝶形切除和节段性肠切除，推荐腹腔镜手术路径，任何切除病灶组织不足和过量切除正常组织都不恰当^[3,4,6,7]。

肠切除可能导致肠道神经受损进而引起尿粪失禁和里急后重症状，而器官功能受损可能是永久性的。因此，选择保守手术或肠切除术仍然存在争议。在手术决策时，应保障患者的获益最大化，将手术风险降至最低。强调肠道内异症的病例通常需要多学科管理，由训练有素的妇科医生和熟悉内异症的胃肠外科医生共同参与。在术前知情同意的过程中，患者应该充分了解手术的相关风险，术后进行长期药物管理^[4]。

所以，对于肠道内异症患者，目前达成了基本共识，对于无症状患者，不需要进行手术治疗；无绝对手术指征的患者，应首选药物治疗。手术指征包括：（1）疼痛药物治疗无效；（2）有药物禁忌证；（3）累及直肠和乙状结肠管腔的大病变，伴随严重出血；（4）随诊过程中发现病变进展，不能除外恶变可能；（5）既往反复体外受精（IVF）失败的患者。而以下情况可施行肠道切除术：（1）肠梗阻；（2）内异症病灶使大面积全层肠道受累，病灶太大以至于病灶削除术后无法缝合，或肠壁肌肉有广泛破坏对肠道功能有影响时；（3）肠壁的血管和（或）神经受到较大影响时^[4]。

肠道内异症作为相对少见的内异症类型，严重影响女性的生活质量。妇科医生应耐心询问患者病史，仔细行妇科检查，同时借助必要的影像学检查，及时明确诊断并评估病变的严重程度，根据患者的情况制定个体化的治疗方案。激素药物仍然是肠道内异症患者的一线治疗方法，无法有效缓解症状时可选择手术治疗。术前应详细了解病变情况及患者年龄、生育需求，多学科团队协作制定个体化手术方案，术后继续长期药物管理，定期复查，以达到最佳治疗效果^[1,2,3,8]。