摘要
据报道，UE患者占子宫内膜异位症（简称“内异症”）总数的0.01％~1.7％，在深部浸润型子宫内膜异位（DIE）患者中的比例为10％~14％。UE的发病高峰年龄段通常为30~35岁。此外，单发的UE较少见，常继发于其他类型的子宫内膜异位症。据统计，52％~68％的UE患者伴随卵巢巧克力囊肿，47％~56％的患者伴有直肠阴道间隙DIE，10％~50％的患者伴有宫骶韧带DIE，26％~39%的患者伴有肠道DIE。UE多见于单侧输尿管，且左侧受累的情况多于右侧。然而，10％~42％的患者存在双侧受累的情况。受累的输尿管部位多集中在远端的1/3处，即输尿管膀胱连接处上方3~4 cm处[1]。
子宫内膜异位症累及输尿管的发病机制至今尚未完全明确，且单一理论无法全面解释此病的发生。目前，主要有2大类理论用于解释输尿管子宫内膜异位症的发病机制：种植学说和体腔上皮化生学说[1,2]。
2.1 种植学说
主要包括经血逆流学说、淋巴及静脉播散学说和医源性种植学说。经血逆流学说提出，月经期间，子宫内膜的腺上皮和间质细胞可能随经血逆流进入盆腔，并在周围组织中种植。这些异位子宫内膜组织在激素的影响下生长和扩散，最终可能侵犯输尿管及其周围组织，引起输尿管梗阻。然而，此理论无法解释孤立性或原发性UE的情况[1,2]。
淋巴及静脉播散学说认为，子宫内膜组织还可能通过淋巴系统和静脉系统传播至远处组织和器官，形成异位种植，这也可能是内生型输尿管子宫内膜异位症形成的一种途径[1]。
医源性种植学说，即手术过程中，子宫内膜组织通过切口直接种植形成异位病灶，尤其在盆腔手术后如剖宫产、子宫肌瘤切除或全子宫切除术后易发生[1]。
2.2 体腔上皮化生学说
也称苗勒管化生学说，认为苗勒管残余组织中的细胞具有分化成子宫内膜腺体和间质的潜能，从而在体内激素的影响下形成异位子宫内膜。这些异位内膜细胞周期性地发生变化，引起局部炎症和平滑肌细胞的增生和肥大，最终可能演变为子宫腺肌病。该理论说明子宫内膜不仅可能侵犯子宫肌层，还可能异位到子宫外的其他部位，如膀胱和输尿管[1,2]。
UE发病隐匿，症状缺乏特异性。患者可能表现为内异症引起的痛经、盆腔疼痛、腰痛和腹痛，也存在性交痛及盆腔包块等症状，但也有可能没有明显临床症状。统计数据显示，39％~79％的UE患者伴有痛经，47％~64％伴有盆腔疼痛，泌尿系统症状如尿频、尿急和血尿仅见于9％~16％的患者。UE缺乏特异性体征，但对于伴有肾积水的患者，可能会出现肾区叩击痛。在三合诊检查中，若发现宫骶韧带增粗、质地变硬，并触及子宫直肠陷凹或宫骶韧带处的痛性结节，提示输尿管受累的可能性较大[1]。
超声具有无创、便捷和价格低廉等优点，被视为疑诊UE患者的首选辅助检查。然而，超声检查受操作者经验影响较大。因此，建议将放射学检查作为后续诊断工具。CT主要用于UE的手术规划和鉴别诊断。MRI具有更高的软组织分辨率，能够通过评估输尿管周围受累情况来区分内生型或外生型UE，建议将其列为放射学检查中的首选。
传统的检查方法，如静脉肾盂造影和逆行肾盂造影，虽然能显示输尿管狭窄的位置和程度，但特异性低，已逐渐被MRI所替代。输尿管镜检查可直接观察输尿管内膜病变，确定狭窄部位并放置输尿管支架，也可进行腔内超声检查和活检操作，但无法有效检出外生型UE。腹腔镜检查亦可直接观察病变并取活检做病理检查，其敏感度和特异度均较高[1]。
在多数UE患者中，由于常伴有盆腔DIE或其他部位的异位病灶，医生在面对已确诊的内异症或DIE患者时，应始终警惕输尿管可能受累的情况，并常规进行泌尿系超声检查，以避免忽略潜在的肾积水[1,3]。
对于育龄期女性，如果在排除泌尿系疾病后，仍出现不明原因的输尿管梗阻或肉眼血尿，医师应详细询问妇科病史并进行体格检查，若发现与UE相关的症状和体征，应高度怀疑UE。在临床上怀疑UE时，首选的检查方法应包括经腹部超声检查（TAS）和经阴道超声检查（TVS）。如果检查结果显示肾积水、输尿管狭窄或直肠阴道结节，应进一步进行MRI、CT或静脉肾盂造影等放射学检查。如果高度怀疑输尿管受累或肾动态显像提示肾功能受损，应立即制定个体化治疗方案，避免延误治疗。确诊UE需依赖病理学检查，以确定异位病灶的浸润深度和类型[1,3,4]。
同时，UE的诊断应与可能导致输尿管狭窄的其他泌尿系统疾病相鉴别，如泌尿系结石、结核、原发性或转移性肿瘤、腹膜后淋巴结肿大、特发性腹膜后纤维化及感染等。必要时，通过输尿管镜检或腹腔镜检活检可以明确诊断。此外，多学科联合会诊对于UE的确诊及治疗指导具有重要意义，因此应给予足够的重视[1,3]。
若患者拒绝或无法耐受手术，可考虑使用内分泌药物诱导激素依赖性异位子宫内膜蜕膜化，以改善疼痛症状和降低术后复发风险。这些常用的药物包括复方口服避孕药、孕激素类药物、雄激素衍生物、促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂等。然而，单纯依靠药物治疗无法解决由病灶纤维结缔组织增生及粘连引起的输尿管梗阻，在治疗期间可能导致肾功能进一步损害。因此，一旦发现输尿管梗阻，应及时进行手术处理[1,5]。
UE的手术治疗主要目的是彻底切除异位病灶，解除输尿管梗阻，保护肾功能及防止病灶复发。手术类型通常包括保守性手术和根治性手术，目前大部分通过腹腔镜技术进行。在制定手术方案时，应充分考虑患者的疼痛程度、术前肾功能评估、以及术中对输尿管病变部位、浸润深度和受累长度的探查。同时，还需考虑患者的基本健康状况和生育要求[1]。
UE的术后复发率受手术方案、患者年龄及是否患有自身免疫性疾病等因素的影响，但主要取决于能否彻底切除异位病灶。因此，无论采用何种手术方式，都应确保根治性切除异位病灶。如果UE伴有盆腔内病变，应积极考虑在同一次手术中进行治疗。术后配合内分泌药物治疗，有助于减少疾病及其相关症状的复发。此外，无论是否进行手术，疾病的长期管理都应引起医患双方的重视。建议UE患者在确诊后每3~6个月进行随访，并通过泌尿系超声复查以评估治疗效果和预后[1]。
UE是DIE中的少见类型，其发病机制复杂，涉及多种理论学说。因症状和体征缺乏特异性，UE极易被误诊或延误诊断，从而可能导致输尿管梗阻和隐匿性肾功能损害，严重威胁患者的身心健康。为了有效识别UE，详细的病史采集和体格检查是初步筛查的基础。影像学检查则主要用于规划治疗方案和提供诊断依据。此外，组织活检和病理学证据是确诊UE的“金标准”。UE患者短期内可通过内分泌药物治疗获益，但长期而言，有效的治疗主要依赖外科手术。在处理UE时，应采用多学科诊疗理念，全程贯穿诊断与治疗过程。这种综合性管理有助于应对早期诊断困难、临床处理复杂和长期管理意识缺乏等多重挑战。
审批编号：CN-150114
过期日期：2025-3-13
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