编者按
葡萄胎的分类
葡萄胎分为CHM和PHM两大类，在细胞遗传学和组织病理学上具有不同的特征。
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葡萄胎是良性滋养细胞疾病，分为CHM和PHM两大类。CHM的染色体核型90%为孤雄来源的二倍体，PHM的染色体核型90%为双亲来源三倍体，多余的父源基因是导致滋养细胞增生并形成葡萄胎的主要原因。
葡萄胎的诊断
2.1 临床症状和体征
滋养细胞增生，分泌大量人绒毛膜促性腺激素（hCG）是导致葡萄胎临床一系列症状和体征的主要原因。停经后阴道流血是最常见的临床表现，90%的患者可有阴道流血。其他症状有子宫异常增大、妊娠剧吐、子痫前期、甲状腺功能亢进等。
2.2 辅助检查
2.2.1 超声检查
建议经阴道彩色多普勒超声检查。典型CHM超声表现：（1）子宫明显大于相应孕周；（2）无妊娠囊或胎心搏动；（3）宫腔内充满不均质“落雪状”或“蜂窝状”回声。
2.2.2 hCG测定
正常妊娠时，受精卵着床后数日胚外滋养细胞形成并开始合成分泌hCG。随妊娠时长的增加，血清hCG水平逐渐升高，在早孕期约孕8~10周达高峰，持续约1~2周后血清hCG水平随孕周增加而逐渐下降。
2.3 组织学诊断
组织学诊断是诊断葡萄胎的金标准。因此，葡萄胎清宫的组织物必须全部送组织学检查。CHM组织学特征为：（1）可确认的胚胎或胎儿组织缺失；（2）绒毛水肿；（3）弥漫性滋养细胞增生；（4）种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。
PHM的组织学特征为：
（1）有胚胎或胎儿组织/细胞存在的证据，如胎儿血管或有核红细胞。
（2）局限性滋养细胞增生。
（3）绒毛大小及其水肿程度明显不一。
（4）绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见明显的滋养细胞包涵体。
（5）种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。
2.4 p57免疫组化检测
p57KIP2是一个父系印迹、母源表达的印迹基因，仅在包含母系等位基因的组织中才表达。p57KIP2主要分布于胎盘绒毛基质及细胞滋养层。尽管p57免疫组化染色对于区分CHM具有高度特异性，但它无法辨别PHM与正常妊娠，需结合STR检测做出精准诊断。
2.5 短串联重复序列（STR）检测
短串联重复序列是存在于人类基因组中的短序列DNA，由2~7个核苷酸组成的重复单元。这些序列在不同个体中由于重复次数的不同而表现出高度的多态性，即在特定位置上重复次数的变异性。通过检测流产物样本中绒毛组织的DNA的STR位点，可以揭示是否存在父源性染色体成分，从而区分CHM、PHM以及非葡萄胎妊娠（如水肿性流产、染色体三体等）。
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葡萄糖的治疗
3.1 清宫术
葡萄胎一经诊断，应及时清宫。清宫前应完善术前检查，注意患者有无甲状腺功能亢进、子痫前期、贫血及水电解质紊乱等合并症和并发症，如发现应及时处理。术前检查包括全血细胞计数（CBC）、肝肾功能、甲状腺功能、血型筛查以及胸部X线/CT的检查。建议由有经验的妇科医生在超声监视下进行葡萄胎清宫术。
由于葡萄胎诊断依赖于组织学诊断，因此所有宫腔清除物必须送组织病理学检查，必要时还需行STR检测。
3.2 卵巢黄素化囊肿的处理
因葡萄胎清宫术后，卵巢黄素化囊肿会自行消退，一般不需处理。若随访期间发生腹痛、除外外科来源，应考虑有囊肿扭转可能；轻者可先予以观察，如腹痛不缓解，可在超声引导下或腹腔镜下囊肿抽液。如果扭转时间过长且出现坏死，则建议切除患侧附件。
3.3 清宫术中子宫穿孔的处理
葡萄胎妊娠的子宫大而软，如操作不当，容易引起穿孔。如在清宫手术刚开始即发现子宫穿孔，应立即停止手术，并采取腹腔镜或开腹探查的方式，进一步评估子宫穿孔和内出血情况。若未出现子宫活动性出血或腹腔内出血迹象的情况下，可以选择等待1~2周，再评估是否需要进行二次刮宫手术。
3.4 随访和监测
葡萄胎排空后，血清hCG下降良好的情况下，其水平呈对数下降，首次正常多在清宫术后8~10周，一般不超过14周。因此，葡萄胎清宫术后随访和监测β-hCG至关重要。葡萄胎排出后，建议常规每周行血β-hCG检测，正常后应继续每周检测1次，随访血β-hCG 3～4次，之后每个月监测血β-hCG 1次，至少持续6个月。
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葡萄胎一经诊断，应及时完善术前准备，在超声监视下行清宫术。组织学诊断是葡萄胎诊断金标准，所有宫腔清除物必须送组织病理学检查。术后规范随访和监测hCG，及时发现恶变。随访期间应采用可靠方法避孕，避孕方法首选避孕套或口服避孕药。
葡萄胎的其他治疗方式
4.1 二次清宫
彻底清除宫腔内葡萄胎组织是其治疗的主要方式。一般建议由有经验的医生在超声监视下一次清除干净。对于清宫后血清hCG下降不明显、甚至升高、有持续性阴道流血患者，如超声提示宫腔残留者，可行二次清宫术。二次清宫术前应行影像学评估，如胸部CT和盆腔增强磁共振成像，除外侵袭性葡萄胎。
4.2 子宫切除
对于具有高危因素、无法定期随访的高龄患者可以考虑预防性子宫切除。然而，单纯进行子宫切除只能减少葡萄胎侵入子宫肌层的局部风险，无法防止子宫外转移的发生。因此，术后仍需定期随访并监测血液中的β-hCG水平。
4.3 预防性化疗
不推荐常规进行预防性化疗。预防性化疗仅适用于随访困难或存在高风险因素的CHM患者。葡萄胎恶变高危因素有：（1）年龄＞40岁。（2）hCG＞50万U/L。（3）子宫明显大于相应孕周。（4）卵巢黄素化囊肿直径＞6 cm。（5）有重复性葡萄胎病史。年龄＞40岁者发生局部侵犯和（或）远处转移的危险性达37%，＞50岁者高达56%。化疗方案选择建议采用甲氨蝶呤或放线菌素-D单一药物，hCG正常后停止化疗，不需要巩固化疗。实施预防性化疗时机尽可能选择在葡萄胎清宫前2~3 d或清宫后尽快开始。
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特殊类型葡萄胎的处理
5.1 双胎之一葡萄胎
CHM与正常胎儿共存（CHMCF）是一种罕见情况，发生率为1/（22 000~100 000）次妊娠。诊断CHMCF依赖于细胞遗传学分析。此外，如发现胎盘异常（如怀疑胎盘间质发育不良或异常），也应考虑行侵入性产前诊断排除CHMCF的可能。
决定CHMCF是否继续妊娠必须充分考虑到孕妇的意愿、医疗条件以及胎儿存活的可能性，妊娠过程中需严密监测血清β-hCG水平、葡萄胎体积变化，以及孕妇症状，强调多学科讨论和遵循个体化处理的原则。终止妊娠时，建议分别取材正常胎儿胎盘和葡萄胎组织送病理和核型检查，终止妊娠后还应密切随访血β-hCG水平。
5.2 家族性复发性葡萄胎
家族性复发性葡萄胎（FRM）是指一个家族中有2个或2个以上成员反复发生2次或2次以上葡萄胎，这种家族中受影响的妇女往往极少甚至没有正常的妊娠。
5.2.1 临床特点
FRM患者再次发生葡萄胎的概率比一般葡萄胎患者高。一般葡萄胎患者再次发生葡萄胎的概率约为0.7%～1.8%，而FRM患者可以发生3次以上的葡萄胎，并且常继发持续性滋养细胞疾病（PTD），FRM患者的复发率及恶变率均高于没有家族史的葡萄胎患者。
5.2.2 发病机制
FRM是一种单基因常染色体隐性遗传病。
5.2.3 FRM再生育问题
对于FRM患者，均应行全外显子测序（WES）或二代测序（NGS）基因检测、遗传咨询和生育指导。如系NLRP7和KHDC3L突变的FRM患者，推荐受孕方式为接受供卵体外受精。FRM患者如有再生育要求，建议进行包括遗传与生殖在内的多学科讨论。
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双胎之一葡萄胎（CHMCF）建议根据孕周、血β-hCG水平、产科并发症、患者和家属生育意愿，由妇科、产科、遗传与生殖多学科讨论，评估继续妊娠产科并发症和进展为GTN的风险，做出个体化处理决策。对于家族重复性葡萄胎（FRM）患者，建议WES或NGS基因检测和遗传咨询。
结语
【引用本文】中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会.葡萄胎诊治中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(11):1103-1107.
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