学术看点丨子宫内膜异位症的超声诊断

健康 2024-12-17 17:37 北京

摘要

子宫内膜异位症（简称“内异症”）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病，其病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性。在已形成的规范化诊断方法中，超声检查为首选^[1]。在疾病定位、定性、鉴别诊断中，其结论具有重要参考价值。

一、超声检查途径

近年来，由于超声检查技术的不断革新，其在内异症及腺肌病的诊断中，准确率几乎达100%。

按其检查途径分为以下8类：

（1）经腹部超声（TAS）；

（2）经阴道超声（TVS）；

（3）经会阴部超声（TPS）；

（4）经直肠超声（TRS）；

（5）彩色多普勒超声（血流图及能量图）（CDFI，CDPI）；

（6）三维超声：补充二维超声的不足之处，图像清晰；

（7）超声增强造影剂检测：利用造影剂增强作用使肿瘤血管微循环显像，配合CDFI，评价疾病的良恶性；

（8）腹腔镜术中超声：主要用于在术中观察子宫、附件内部结构，异位妊娠胚胎定位；对侧卵巢的内部探查；盆腔广泛粘连的探查等^[2]。

鉴于TAS需要充盈膀胱，且易受腹部脂肪和肠道气体干扰，内异症超声检查应尽量采用TVS检查途径，尤其是疑诊深部浸润型内异症（DIE）病灶及小的卵巢子宫内膜异位囊肿时。对不能行TVS检查的患者，可采用TRS检查途径，检查前可做简单的肠道准备以助获取更为清晰的图像。

二、不同病理分型的超声诊断特点

按照病理，子宫内膜异位症主要有4种分型：

（1）卵巢型内异症，即卵巢子宫内膜异位囊肿，俗称“巧克力囊肿”，是内异症最常见的类型。

（2）腹膜型内异症，盆腔腹膜的浅层内异症种植病灶，由于腹膜型内异症位置表浅且常较小，常规超声检查不易显示病灶，主要依靠腹腔镜诊断；

（3）深部浸润型内异症（DIE）：病灶浸润深度≥5 mm，包括子宫骶韧带、子宫直肠陷凹（POD）、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或结肠壁的内异症病变，也可侵犯至膀胱壁和输尿管；

（4）其他部位内异症，包括瘢痕内异症及其他少见的远处内异症^[1]。

1、“巧克力囊肿”的超声诊断特点

“巧克力囊肿”的典型超声特征包括^[3]：

（1）囊内容物呈“磨玻璃样”回声（也可描述为均匀密集的点状回声）（图1）；

（2）彩色多普勒血流显像（CDFI）示囊肿内部无血流信号，仅在囊壁或分隔上见条状血流；

（3）多数病灶呈单房，少数呈多房（图2），或多发囊肿（图3）；

（4）“巧克力囊肿”内陈旧性积血或血凝块的声像图常表现为囊肿内不规则云雾状中等回声，或团块状中高回声（图4）；

（5）“巧克力囊肿”与子宫或盆壁粘连时，轻推探头，囊肿位置固定，与子宫及其他脏器间无相对运动；

（6）双侧卵巢“巧克力囊肿”也较常见，可在子宫后方彼此粘连、固定，超声检查可呈现“接吻症”（图5），此时多提示盆腔粘连较重，且可能存在DIE病灶。

图1. “巧克力囊肿”二维灰阶声像图囊内容物呈“磨玻璃样”回声，箭头所指为较厚的囊壁

图2. “巧克力囊肿”二维灰阶声像图卵巢囊肿内可见两个完整分隔（箭头所示），呈多房性表现，囊腔彼此不相通，各囊腔内陈旧性血的出血时间存在差异，因而回声表现也略有不同。

图3. 多发“巧克力囊肿”二维灰阶声像图卵巢内见两个囊内容物呈“磨玻璃样”回声的小囊肿（*所示），囊肿间可见卵泡等正常卵巢组织

图4. “巧克力囊肿”内血凝块二维灰阶声像图囊肿的“磨玻璃样”回声内可见团块状中高回声（*所示），CDFI未见血流信号；手术证实为血凝块

图5.“接吻征”二维灰阶声像图子宫后方见两个囊性病灶，彼此粘连在一起，探头推之不能分开，呈“接吻征”表现 (箭头所示)；手术病理证实为左、右卵巢异位囊肿且彼此粘连在一起

2、腹膜型内异症的超声诊断特点

腹膜型内异症也是临床常见类型。当患者有剖宫产手术史，且腹壁术区出现与月经周期密切相关的痛性结节，应警惕该内异症的发生。超声检查可见：腹壁切口疤痕处皮下脂肪深面或肌层内可探及边界不清、形态不规则、内部回声不均匀的低回声结节或团块，其大小及内部回声可因月经周期不同而略有变化；CDFI：部分可见点状或段条状血流信号^[3]。

图6. 腹膜型内异症二维灰阶声像图及CDFI 病灶呈结节状低回声区，内部回声不均匀，

部分边界不清；

图7.CDFI可见点状或段条状血流信号

3、深部浸润型内异症（DIE）的超声诊断特点

（1）DIE累积骶韧带的超声诊断特点

子宫骶韧带是DIE最常累及的部位之一，且常为双侧受累。正常骶韧带为由宫颈后上方向两侧绕过直肠的弧形低或等回声结构（图8），骶韧带受累后表现为根部增厚僵硬，超声表现为宫颈下段两侧边界不清的低回声结节(图9) ，或条索状低回声区，横切面上病灶位于宫颈后外侧^[3,4]。

图８. 正常骶韧带声像图Ａ．二维超声；Ｂ．三维超声（箭示骶韧带）

图9. DIE累及骶韧带二维灰阶声像图骶韧带根部增厚、僵硬，回声减低

（2）DIE累及肠道的超声诊断特点

DIE累及直肠、乙状结肠也较为常见，其中以直肠受累更常见，病灶常呈多灶性，即同一节段肠壁见多个病灶或数个肠段均受累。肠道DIE病灶超声表现具有特征性，因肠壁与病灶组织粘连牵拉，表现为“印第安人头饰”征（图10），CDFI显示病灶内散在的条状血流信号（图11），易于识别，因此超声对DIE累及肠道的诊断价值较高^[3,4]。

图10. DIE累及肠道二维灰阶声像图

直肠DIE病灶呈多条“羽毛状”低回声，似“印第安人头饰”

图11. 肠道DIE的CDFI声像图宫颈及阴道上段后方的直肠壁可见低回声DIE病灶（箭头所示），CDFI显示病灶内散在的条状血流信号（CX：宫颈；R：直肠腔）

（3）DIE累及直肠陷凹（POD）

POD位于子宫颈后方、阴道直肠隔之上，也是DIE最常累及部位之一。超声表现：病灶位于宫颈或宫体后方，边界不清（图12）；子宫滑动征阴性；病灶向下浸润累及阴道后穹隆、阴道直肠隔；向后浸润累及直肠前壁；向前浸润累及子宫浆膜层^[3,4]。

图12. 子宫直肠陷凹DIE二维灰阶声像图病灶位于子宫下段及宫颈后方，呈低回声区，边界不清（箭头所示）

（4）DIE累及阴道直肠隔及阴道的超声诊断特点

DIE病灶位于宫颈后唇下缘水平以下时，可提示阴道直肠隔DIE。超声表现:病灶位置较低，呈结节状、长条形或不规则低回声区，偶可见部分无回声区。由于阴道壁形态不规则且受阴道气体影响，对位于阴道壁的结节状病灶，超声检查易漏诊^[3,4]。

（5）DIE累及泌尿系统的超声诊断特点

泌尿系统内异症见于1%~6%的盆腔子宫内膜异位症女性，病变最常累及膀胱基底部和穹窿部。TVS可见膀胱壁下实性孤立性低回声病变，呈球形或逗号状，内部多发“筛孔样”小的无回声（图12），由周期性出血形成，具有一定的特异度^[3-5]。

绝大多数输尿管DIE为子宫骶韧带等后盆腔DIE病灶累及所致，病灶压迫或直接累及输尿管造成梗阻。超声检查可见肾盂、输尿管积水的间接征象；对于输尿管扩张患者超声检查可见管状无回声结构；输卵管的内异症结节呈稍低回声、等回声或混合回声^[3-5]。

图12. 膀胱DIE二维灰阶声像图病灶（箭头所示）内见细小点状无回声。

三、超声检查的准确性与局限

DIE具有病变广泛、形态多样、侵袭性和复发性等特点，病变部位隐匿，不易发现，超声检查较易漏诊。国外文献荟萃分析显示，TVS对DIE病灶检出的总敏感度78.5%~85.3%，特异度46.1%~92.5%，诊断准确率75.7%~97%。各部位DIE超声检查的敏感度与特异度分别为：直肠、乙状结肠33.3%~98.1%与86%~100%，子宫骶韧带10%~88.9%与75%~99.6%，阴道直肠隔36%~62%与95%~99%，膀胱20%~100%与96.4%~100%^[3]。

此外，超声检查可能难以区分子宫内膜异位症与其他类似病变，如卵巢癌、炎症性疾病等。对于小型深部浸润型病变，超声检查的准确率较低。此外，操作者的技能和经验对诊断准确性有很大影响^[2]。

参考文献(向上↑滑动查看全部）

1.中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.

2.陈隆霞.认识子宫内膜异位症从超声检查开始[J].健康向导,2024,30(03):5+7.

3.中华医学会超声医学分会妇产超声学组，子宫内膜异位症超声评估中国专家共识[J].中华超声影像学杂志,2022,31(10):837-844.

4.张玉娟,林琪,肖晓君,等.超声诊断深部浸润型子宫内膜异位症累及盆腔组织[J].中国医学影像技术,2018,34(04):573-576.

5.曹思齐,张佳欣,刘艳君.泌尿系统子宫内膜异位症的超声表现分析[J].中国超声医学杂志,2024,40(07):824-826.

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