导语
临床上，心血管疾病患者合并慢性肾脏病（CKD）的比例较高，预后高血压患者一旦合并 CKD， 全因死亡风险 68%，冠心病合并 CKD 心肾复合终点风险 66%，心衰合并 CKD 患者死亡风险 34%[1-3]。我国虽已发布了一系列心血管相关的指南共识，但仍缺乏心血管疾病合并 CKD 系统性规范管理的指导性文件。
2024 年 12 月 5 日～7 日，2024 心血管健康大会在北京国家会议中心盛大召开，大会上重磅发布了《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识》（以下简称共识）[4]。共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识，制订了临床可行的疾病筛查及综合防控策略，旨在提高我国心肾疾病的综合防控水平。本共识预计 2024 在《中华心血管病杂志（网络版）》发表。
大会主席北京大学第一医院霍勇教授进行了开场致辞，表示本次共识发布标志着心血管疾病合并 CKD 的早期筛查与管理迈入了科学化、规范化的新进程！
广东省人民医院陈纪言教授、北京大学人民医院孙宁玲教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、武汉亚心总医院苏晞教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授、同济大学附属第十人民医院张毅教授等心血管领域的专家，共同参与见证了共识的发布。
本次共识发布解读会上，陈纪言教授对共识要点进行了细致解读，各位专家展开深入讨论。
要点 1：对心血管疾病患者进行 CKD 筛查、诊断与评估
心血管疾病患者是 CKD 的高风险人群，推荐所有心血管疾病患者均应进行 CKD 筛查，具体筛查方式和筛查频率如下[4]：
筛查方式：建议使用估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）筛查 CKD。可根据血清肌酐数值，应用 CKD 流行病学协作（CKD⁃EPI）公式估算 GFR。
筛查频率：对于既往未确诊过 CKD 的心血管疾病患者，建议每年筛查一次；对于已确诊的 CKD 患者，建议每年复查一次，可根据病情进展情况适当增加次数。
一旦发现肾脏结构或功能异常（如 UACR ≥ 30 mg/g、eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 等）> 3 个月，即可诊断 CKD，需要根据 CKD 分期和白蛋白尿分级进行 CKD 预后危险分层（表 1）[4]。
表 1 CKD 预后危险分层[4]
要点 2：心血管疾病合并 CKD 患者需要进行早期的综合管理，注重心肾双管
共识强调，立足心血管疾病合并 CKD 的疾病特征和临床管理现状，CKD 治疗和干预重点应转向早期阶段，通过规范管理促进心肾双重保护、降低心肾事件和死亡风险。心血管疾病合并 CKD 的综合管理包括[1]：
关注 CKD 早期筛查，通过早期识别和诊断达到早期干预疾病的目的。
通过规范的临床管理延缓 CKD 进展，尽量推迟终末期肾脏病（ESKD）到来并降低心血管事件风险。
规范管理心血管疾病，降低心血管事件风险，改善临床预后。
降低患者临床残余风险。
心血管疾病合并 CKD 患者的综合治疗策略（图 1）包括生活方式干预（戒烟、限制钠盐摄入、限制蛋白质摄入、体育锻炼等）、控制危险因素（血压、血糖、血脂、尿酸），以及延缓 CKD 进展治疗[4]，尤其是延缓 CKD 进展治疗需要重点关注。
图 1 心血管疾病合并 CKD 综合治疗策略[4]
要点 3：CKD 治疗由「不可治」到「可治」，离不开延缓 CKD 进展的各类新型药物
延缓 CKD 进展治疗是共识的核心内容之一。共识推荐心血管疾病合并 CKD 患者使用 ACEI/ARB、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2i）、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）作为主要治疗药物，具体推荐如下[4]：
ACEI/ARB
对于合并蛋白尿的非透析依赖 CKD 患者，无论是否合并高血压和心衰，均推荐使用 ACEI/ARB，并逐步滴定至最大可耐受剂量。
对合并高血压或心衰的无蛋白尿 CKD 患者，建议考虑使用 ACEI 或 ARB。
对于初始应用或加量使用 ACEI/ARB 的 CKD 患者，应在开始治疗的 1～2 周内监测 eGFR 和血清钾浓度。
对于既往已经使用 ACEI/ARB 治疗的患者，可持续使用，直至患者进入透析治疗或接受肾移植前。
不推荐 ACEI 和 ARB 联合使用。
SGLT2i
对于心血管疾病合并 CKD 患者，无论是否合并糖尿病，均推荐使用 SGLT2i 进行治疗，以降低肾脏功能恶化和死亡风险。
对于心衰合并 CKD 患者，无需考虑射血分数水平，均推荐使用 SGLT2i。
对于初始应用 SGLT2i 的 CKD 患者，eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2 时，SGLT2i 可启用。
对于已经接受 SGLT2i 治疗的 CKD 患者，可持续使用至 eGFR < 20 mL/min/1.73 m2，直至患者进入透析治疗或接受肾移植前。
在可耐受情况下，推荐 SGLT2i 与单种 ACEI/ARB 联合使用。
nsMRA
对于 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2 且血钾 ≤ 5.0 mmol/L、使用最大耐受剂量 ACEI/ARB 后 UACR 仍 ≥ 30 mg/g 的 CKD 伴糖尿病患者，可给予非奈利酮治疗。
非奈利酮起始治疗前和治疗期间，应监测血钾和肾功能水平。
要点 4：SGLT2i 类药物可以有效降低 CKD 患者的心肾事件和全因死亡风险，应作为 CKD 治疗的一线药物
共识对于延缓 CKD 进展治疗的上述推荐，主要基于相关药物的循证获益。
共识指出，ACEI/ARB 是延缓 CKD 进展的传统治疗手段，近年来重磅循证证据则表明，SGLT2i 具有降低心肾事件和死亡风险的显著获益，可以有效延缓 CKD 进展[5-9]。
DAPA-CKD 研究纳入 CKD 患者 4,304 例，结果显示相较安慰剂，达格列净降低 CKD 人群主要心肾复合终点（eGFR 持续下降 ≥ 50%，ESKD*，肾病死亡或心血管死亡）风险 39%，全因死亡风险 31%，心血管死亡和因心衰住院的复合终点风险 29%[5]。基线合并心血管疾病的 CKD 患者中，达格列净可降低全因死亡风险 30%，复合终点（心梗、卒中、因心衰住院、ESKD，或死亡）风险 28%[6]。
*：ESKD 定义为需要维持透析（腹膜透析或血液透析）至少 28 天，肾移植或持续 eGFR < 15 mL/min/1.73 m2 至少 28 天。
EMPA-KIDNEY 研究纳入 CKD 患者 6,609 例，结果显示相较安慰剂，恩格列净降低 CKD 人群主要心肾复合终点风险 28%[7]。
值得特别关注的是，一项基于 CREDENCE 研究*的理论推断显示，如果仅接受 RASi 治疗，纳入 CREDENCE 研究的典型患者每年将损失 4.6 ml/min 的 eGFR，在 10 年内达到 ESKD。然而，如果在治疗中加入 SGLT2i，患者每年只会失去 1.85 ml/min 的 eGFR，CKD 患者 ESKD 进展可能延迟 15 年（图 2）[8]。
*CREDENCE 研究是一项全球多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入 4,401 例 2 型糖尿病合并 CKD 患者，在标准治疗(接受稳定剂量 RASi 至少 4 周)基础上，以 1:1 比例随机接受 SGLT2i（n = 2202）或安慰剂（n = 2199）治疗。主要终点是终末期肾病（透析、移植或持续估计的 GFR < 15 mL/min/1.73 m2）、血清肌酐水平加倍或肾脏或心血管原因死亡的复合终点。
图 2 SGLT2i 联合 RASi 治疗 CKD 患者可能将 ESKD 进展延迟 15 年[8]
除了 ACEI/ARB、SGLT2i 外，第三代 MRA 非奈利酮相较安慰剂，可改善糖尿病肾病患者肾脏结局（风险降低 18%）和心血管结局（风险降低 13%）[9,10]。
小结
《心血管疾病合并慢性肾脏病早期筛查及规范管理专家共识》的发布，开启了心血管疾病合并 CKD 筛查及规范管理的新篇章，建议所有心内科出现的心血管疾病患者每年通过 eGFR、UACR 进行 CKD 筛查，并对心血管疾病合并 CKD 的患者进行综合管理以促进心肾双重保护，尤其需要重视 ACEI/ARB、SGLT2i 等延缓 CKD 进展治疗药物在临床上的应用。
共识的发布，对于临床实践具有重要指导意义。袁祖贻教授表示，该共识填补了我国心内科对合并 CKD 患者识别能力不足的空白，可引导临床医生加强关注这一问题；孙宁玲教授谈到，遵循共识指导早期发现疾病，可为治疗争取宝贵的时间窗口。黄恺教授认为，共识的发布提供了明确的筛查和治疗方向，还有效推动了多学科协作。
霍勇教授在总结时指出，共识的发布不仅强调了心肾共管的必要性，为改善患者心血管预后提供了新的契机，同时也为推动健康中国战略目标的实现注入强劲动力。期待共识发布后，更多心血管疾病患者能够早期发现 CKD 并及时获得规范治疗！
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