重大突破：持续性房颤治疗率进一步提高！最新研究来了

一、VANISH2 研究

一线导管消融术可降低室速患者死亡或严重心律失常的发生

背景

室性心动过速（VT）和缺血性心肌病患者发生不良后果的风险很高。临床治疗时，当抗心律失常药物（AAD）不能抑制 VT 时，通常选择使用导管消融术。那么，作为室性心动过速患者的一线治疗，导管消融是否比 AAD 更有效？本次大会上，来自加拿大的 John L. Sapp 教授报告了 VANISH2 研究的最新结果。

设计

研究共纳入 416 例既往有心肌梗死和临床显著 VT（定义为VT风暴、接受适当的植入式心脏除颤器[ICD]电击或抗心动过速起搏，或通过紧急治疗终止持续性 VT）患者（所有患者都植入了ICD），以 1:1 随机分配为 AAD 组和导管消融组，并分别给予相应治疗（导管消融术在随机分组后 14 天内进行；根据预先设定的标准给予索他洛尔或胺碘酮作为 AAD 治疗）。

主要终点为随访期间全因死亡，或随机分组后超过 14 天的 VT 风暴、适当的 ICD 电击或通过医疗干预治疗的持续性 VT 的符合终点。中位随访时间为 4.3 年。

结果

研究结果显示，分别有 50.7% 接受导管消融治疗的患者（n = 103/203）和 60.6% 接受药物治疗的患者（n = 129/213）发生了主要终点事件（风险比 0.75；95%CI 0.58 至 0.97；p = 0.03；图 1）。

安全性方面，在术后 30 天内，分别有 1.0%（n = 2/203）和 11.3%（n = 23/203）的导管消融组患者发生死亡和非致命性不良事件；分别有 0.5%（n = 1/213）和 21.6%（n = 46/213）的AAD组患者发生死亡（因肺毒性作用）和非致命性不良事件。

图 1：主要终点

图源：参考文献 1

本研究提示，对于既往有心肌梗死和 VT 事件的患者，相比于 AAD 治疗，导管消融术作为一线治疗策略可降低发生主要复合终点事件的风险。

二、OPTION 研究

房颤消融后左心耳封堵术可显著降低出血风险

背景

对于卒中高危患者，临床通常建议在房颤（AF）消融后口服抗凝治疗（OAC）。作为抗凝治疗的一种机械替代方法，左心耳封堵术缺乏 AF 患者消融后使用的数据。本次大会上，来自美国的 Oussama M. Wazni 教授报告了 OPTION 研究的主要结果。

设计

这项随机对照研究纳入 1600 名 CHA2DS2-VASc 评分较高的 AF 患者（范围为0~9，分数越高表示卒中风险越大：男性 ≥ 2，女性 ≥ 3），并接受了导管消融术。

患者按 1:1 随机分配接受左心耳封堵术或 OAC。主要安全性终点（经优效性检验）是与手术无关的大出血或临床相关的非大出血；主要疗效终点（经非劣效性检验）是 36 个月时全因死亡、卒中或全身性栓塞的综合结果；次要终点（经非劣效性检验）为 36 个月内的大出血（包括手术相关出血）。

结果

共有 803 名患者接受左心耳封堵术，797 名患者接受抗凝治疗；患者平均（±SD）年龄为 69.6 ± 7.7 岁，其中 34.1% 为女性，平均 CHA2DS2-VASc 评分为 3.5 ± 1.3。

研究结果显示，36 个月时，左心耳封堵组和 OAC 组分别有 8.5%（n = 65/803）和 18.1%（n = 137/797）的患者发生了主要安全性终点事件（风险比 0.44；95%CI 0.33 至 0.59；优效性 p < 0.001；图 2）；分别有 5.3%（n = 41/803）和 5.8%（n = 44/797）的患者发生了主要疗效终点事件（风险比 0.91；95%CI 0.59 至 1.39；非劣效性 p < 0.001；图 3）；次要终点事件发生率分别为 3.9% 和 5.0%（风险比 0.77；95%CI 0.48 至 1.24；非劣效性 p < 0.001；图 4）。23 名患者发生了与心耳封堵装置或手术相关的并发症。

图 2：主要安全性终点

图源：参考文献 2

图 3：主要疗效终点

图源：参考文献 2

图 4：次要终点

图源：参考文献 2

该研究首次在房颤消融患者中头对头比较了左心耳封堵和口服抗凝药物治疗，随访 3 年证实，在接受房颤消融术的中高危患者中，与 OAC 相比，左心耳封堵术可显著降低非手术出血，且血栓栓塞保护作用不劣于 OAC。

三、BRAIN-AF 研究

抗凝治疗并未房颤患者认知功能下降、卒风或 TIA 风险

背景

越来越多的观察数据表明，AF 与认知衰退之间存在重要联系，但目前尚不清楚 OAC 是否能有效预防没有常规卒中风险因素的 AF 患者发生认知衰退。本次大会上，来自加拿大的 Lena Rivard 教授报告了抗凝治疗预防心房颤动缺血性卒中和神经认知障碍的随机盲法试验（BRAIN AF 研究）的结果

设计

研究假设对于卒中风险较低的非瓣膜性 AF 患者，OAC 在预防中风、短暂性脑缺血发作（TIA）或认知衰退方面优于安慰剂。研究中将没有 CHADS-65 适应症的 AF 患者以双盲方式 1:1 随机分配接受后，分别予利伐沙班 15 mg/d 或安慰剂治疗（其中患有血管疾病的患者在安慰剂组中接受了低剂量阿司匹林[ASA]的双盲设计治疗）。

每年使用蒙特利尔认知评估（MoCA），并在最后一次访问时重复迷你精神状态检查（MMSE）。复合主要疗效结果包括卒中、TIA（伴有运动障碍或失语症）或认知衰退（MoCA评分下降 ≥ 2 分）。如果患者出现 CHADS-65 OAC 指征，则停止使用研究药物。

结果

2015 年 4 月~ 2023 年 11 月期间，研究共纳入来自加拿大 53 个中心的 1235 名患者，平均年龄 53.4 ± 7.3 岁，其中 25.6% 为女性；78.5% 的患者为阵发性 AF，11.2% 的患者为持续性 AF，10.4% 的患者为永久性 AF。

在中期分析中，数据安全和监测委员会（DSMB）建议因无效而提前终止研究。在中位随访期 3.7 年（四分位距[IQR]1.9～6.0）内，根据意向治疗原则，主要结局发生在 130 名随机接受利伐沙班治疗的患者（每年 7.0%）和 126 名随机接受安慰剂治疗的患者（每年 6.4%）中[风险比 1.10；95%CI 0.86 至 1.40；p = 0.46]。利伐沙班治疗组有 2 名患者（每年 0.09%）发生大出血，安慰剂治疗组有 5 名患者（每年 0.21%）发生大出血（p = 0.27）。

该研究提示，对于无 CHADS-65 OAC 指征的 AF 患者，使用利伐沙班并未降低认知能力下降、卒中或 TIA 的发生风险。

四、PROMPT-AF 研究

改良线性消融策略可提高持续性房颤治疗成功率

背景

目前，单纯肺静脉隔离（PVI）治疗持续性 AF 的成功率并不理想。线性消融是目前最常用的基质改良策略之一，我国专家提出的「2C3L」术式（PVI 联合二尖瓣峡部、顶部线、三尖瓣峡部消融）已被广泛采用。同时，Marshall 静脉化学消融（EIVOM）有助于二尖瓣峡部消融，并可能提高线性消融策略的有效性。那么，在PVI中增加线性消融联合 EIVOM 是否能改善持续性AF患者的心律转归？本次大会上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授报告了中国随机对照试验 PROMPT-AF 结果。

设计

PROMPT-AF 研究是一项由研究者发起的多中心、开放标签、随机试验，涉及中国 12 家三级医院。2021 年 8 月 27 日~ 2023 年 7 月 16 日期间，研究共招募并随机分配了 498 名年龄在 18~80 岁之间、AF 持续超过 3 个月且接受首次 AF 消融的患者。患者随机分配后分别接受单独 PVI 或 PVI 联合 EIVOM 等线性消融（后者首先接受 EIVOM，然后接受「2C3L」术式）。

主要终点为 12 个月内未使用 AAD 且无任何记录的持续超过 30s 的房性心律失常。

结果

研究结果显示，在 498 名随机患者中，495 名（99.4%）被纳入主要分析（平均年龄 61.1 岁，361 名男性[72.9%]）。

12 个月后，分别有 70.7% 接受 PVI 联合 EIVOM 等线性消融的患者（n = 174/246）和 61.5% 接受单独 PVI 的患者（n = 153/249），在未服用 AAD 的情况下仍未出现房性心律失常（风险比 0.73；95%CI 0.54 至 0.99；p  = 0.045）；且干预效果在所有预先指定的亚组中一致。

图 5：主要终点

图源：参考文献 3

该研究提示，对于持续性 AF 患者，与单独 PVI 相比，PVI 联合「改良2C3L」线性消融策略（EIVOM + 2C3L）在不需 AAD 药物情况下显著降低了术后 12 个月的房性心律失常的复发风险（70.7% vs 61.5%；风险比 0.73）。

五、CRRF-PeAF 研究

持续性房颤冷冻球囊消融术后一年内疗效不劣于射频消融

背景

CRRF-PeAF 是一项前瞻性、多中心、随机、非劣效性临床试验假设在持续性房颤（PeAF）患者的临床疗效方面，冷冻球囊（CB）消融不劣于射频（RF）消融，并比较了 PeAF 患者中 CB 和 RF 消融术后 1 年内（空窗期[BP]为 90 天）的疗效和安全性。本次大会上，来自日本的草野研吾博士报告了比较持续性房颤患者冷冻球囊消融术与射频消融术疗效的 CRRF-PeAF 研究最新进展。

设计

2021 年 4 月~ 2023 年 6 月期间，研究随机选择了来自日本 11 个中心的 500 名 20~85 岁 PeAF 患者，以 1:1 随机分配后使其分别接受 CB 或 RF 消融。

导管消融（CA）后 1 年内，每天使用动态心电图记录仪记录两次单通道心电图，此外还进行其他预定检查，包括 CA 后 3 个月和 12 个月的 12 导联心电图和 24 小时动态心电图记录；所有记录的持续 ≥ 30 秒且发生在 90 天 BP 之外的房性心动过速（AT）均视为复发。

主要终点是 CA 后 1 年内 AT 发生情况（BP 为 90 天）；关键次要终点包括手术时间、左心房（ LA）操作时间、透视时间、并发症发生率、LA 体积指数变化、生活质量、心衰住院率和死亡率。

图 6：研究设计

图源：AHA 官网

研究结果显示，尽管两组的复发率和消融后的 AF 负担相似，但冷冻球囊消融的心房结构变化小于射频消融。该研究目前正在进行中，期待其对 CB 和 RF 消融对 PeAF 患者 AF 导管消融疗效和安全性的进一步比较结果。

六、TRIM-AF 研究

探讨二甲双胍与生活方式/风险因素干预对房颤进展的影响

背景

基因组数据表明，AF 的易感性和进展可能与细胞及代谢应激转录反应降低有关，而肥胖和衰老等可能为影响因素。根据报道，二甲双胍、营养缺乏和运动可对代谢应激的关键调节因子 AMP 激酶产生影响。本次大会上，来自美国的 Mina Chung 博士公布了 TRIM-AF 研究结果，探索使用二甲双胍与生活方式/风险因素干预是否可以减轻 AF 负担和进展。

设计

这项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点研究中，150 名患者（安装有起搏器[PM]或 ICD，能够记录每日 AF 负担，入组前 3 个月内至少有 1 次设备记录的持续 > 5 分钟的 AF 发作）按照 2×2 析因设计，随机分配至标准护理（SOC，包括书面饮食和运动建议）、二甲双胍缓释剂（每日两次，每次最多 750 mg）、生活方式和风险因素调整（LRFM，包括饮食和营养咨询、运动建议及心血管风险因素管理）或二甲双胍联合 LRFM 治疗。

主要终点是 3 个月空窗期后从基线到 1 年平均每日 AF 负担百分比的变化以及 1 年生存率的复合结果。

图 7：研究设计

图源：AHA 官网

结果

在 149 名符合条件的随机患者中（39 名 SOC、37 名二甲双胍、35 名 LRFM、38 名 LRFM + 二甲双胍），平均年龄为 73.7 ± 9.3 岁，58 名（39%）为女性，中位基线 AF 负担为 4.3%。

研究结果显示，SOC 和 LRFM 组患者的AF负担随时间推移而降低，其中 SOC 组的变化最为显著。SOC 和 LRFM 组与 LRFM + 二甲双胍组之间的主要复合终点没有差异，但二甲双胍组往往更差（p = 0.033），因为副作用导致停药率较高。与单独干预相比，LRFM + 二甲双胍似乎具有协同作用（相互作用p = 0.011）。LRFM 组的 AF 症状评分有所改善，但 SOC 或二甲双胍组没有显著变化。

该研究提示，二甲双胍单独或联合 LRFM 在减轻 AF 负担或进展方面并未较 SOC 显示出优势。但与 SOC 相比，LRFM 干预与 AF 症状评分显著改善更相关。

七、ARREST-AF 研究

风险因素和体重管理或可改善房颤消融结局

背景

AF 消融治疗可能是并未能减弱心血管风险因素所导致的进展性基础。尽管观察性研究表明，积极改变生活方式和风险因素可降低房颤消融后心律失常复发率，但仍然缺乏随机对照试验（RCT）的证据。本次大会上，来自澳大利亚的 Rajeev K. Pathak 教授公布了 ARREST-AF 研究房颤患者积极降低危险因素对消融结局影响的最新结果。

设计

该研究招募了 120 名连续接受 CA 的阵发性或持续性症状性 AF 患者（体重指数[BMI] ≥ 27 kg/m² 且存在一个额外的心脏代谢风险因素；排除严重结构性心脏或全身性疾病和消融禁忌症），并检测 12 个月随访中无 AF 患者比例在各组之间的 25% 绝对差异（80% 功效，α = 0.05）。

消融时患者按 1:1 随机分配到假设危险因素调整（RFM）组（由医生主导的诊所进行管理，以根据 AHA 指南减少可改变的风险因素）或常规护理（UC）组，两组均接受了指南指导的 AF 管理护理。每位患者均进行 PVI，并由电生理学家酌情考虑是否进行额外消融。

主要终点为消融后无 AF 的患者百分比，次要终点包括 AF 症状严重程度、风险因素概况、运动能力和重做消融的需要。

结果

122 名参与者（年龄 60 ± 10，67% 为男性，BMI 33 ± 5 Kg/m²）中，有 62 名随机分配至 RFM 组，60 名随机分配至 UC 组。

消融后 12 个月，RFM 组和 UC 组分别有 66%（n = 41/62）和 42%（n = 24/60）的患者出现主要终点（风险比 2.18；95%CI 1.25 至 3.70；p = 0.004）。与 UC 组相比，RFM 组患者的 AF 症状严重程度显著改善（p = 0.009），风险因素概况显著改善：体重（p = 0.005）、收缩压（p = 0.055）、血糖控制（p = 0.04）和运动能力（p = 0.04）。

该研究提示，对于 BMI 升高且存在额外心脏代谢风险因素的 AF 患者，与常规治疗相比，积极的风险因素管理可降低导管消融后 12 个月内心律失常复发风险。