房颤心室率控制与节律控制谁更具优势？药物如何选用？

学术 2024-12-21 20:02 浙江

房颤的病理特点包括心室率及节律紊乱、心功能受损及心房附壁血栓形成，长期不规则的快速心室率所致心室充盈及心博量的减少，以及节律不规则都可能引起患者症状并导致心力衰竭的发生与进展，近年来心室率控制与节律控制谁更具优势存在争议。

从研究看房颤心室率控制与节律控制谁更具优势？

2002 年 AFFIRM 研究结果于 NEJM 上正式公布，该研究纳入 4060 例合并一种及以上卒中风险因素房颤患者，将其随机分至心室率控制组与节律控制组，平均随访 3.5 年。研究发现节律控制并不比心室率控制更好，同期发表的 RACE 研究同样得出了相似结果。2008 年，NEJM 上发表的 AF-CHF 研究发现节律控制组并未有效改善患者临床预后结果^[1]。

节律控制更多基于生理机制，从理论上而言应更优于心室率控制治疗，但由于缺乏足够证据，且上述研究结果均表明主要终点未见显著差异，因此临床医生更多选择让患者控制心率，而非节律。

2020 年，EAST-AFNET4 研究结果提出早期节律控制能够改善房颤患者预后的观点。研究纳入了 2789 例合并风险因素的新发房颤患者，其中 26.7%为慢性房颤（CAF）患者，平均随访 5.1 年。EAST-AFNET4 研究后续的亚组分析中也证实，对于 798 例心衰合并房颤患者，早期节律控制同样能够带来获益，且获益与心衰分型无关。

AFFIRM 研究与 EAST-AFNET 4 研究产生巨大差别的原因是治疗药物的改变和治疗技术的进步。20 年前地高辛使用较广泛，且只有 70%患者接受抗凝治疗（NOAC 也未出现），而如今 β 受体阻滞剂成为主流选择，临床 NOAC 或华法林使用率也已高达 90%。20 年前房颤消融治疗还未出现，而如今约 19.4%患者会接受房颤消融治疗。

二十年前医生更偏向于心室率控制，近些年治疗手段的进步和药物的更新，节律控制也能让患者获益。

心室率控制药物^[2]

长期心室率控制的常用药物包括 β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND‑CCB）、地高辛以及部分 AAD。应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量。单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物。

心室率控制常用药物及用法

图 1.图源：心房颤动诊断和治疗中国指南

长期抗心律失常药物的用法和注意事项^[2]

房颤的节律控制是指通过应用抗心律失常药物（AAD）、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。本世纪初，AFFIRM、RACE、CHF‑AF 等研究均未显示节律控制策略可改善房颤患者预后，但 AFFIRM 研究的事后分析显示，接受抗凝治疗且成功维持窦性心律者死亡风险明显降低，观察性研究显示节律控制与较低的卒中/TIA 风险相关。

由于 AAD 具有良好的可接受性，在转复房颤心律、改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。《心房颤动诊断和治疗中国指南》2023 版指出，抗心律失常药物 ADD 对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但 AAD 相关的不良反应相对常见。长期应用 AAD 维持窦性心律应重视其安全性及相关不良反应，在 ADD 的选择和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则。

针对患者情况个体化选择 AAD 治疗策略，慎重评估各种 AAD 的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、调整，注意 AAD 的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段(如更换药物种类或选择导管消融)。

长期抗心律失常药物的用法和注意事项

图 2.图源：心房颤动诊断和治疗中国指南

复律后窦性心律的维持^[3]

β 受体阻滞剂：是维持窦性心律的一线治疗，常用美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

伊伐布雷定：转复窦性心律后，对静息心率 ≥ 75 次 /min 且伴有心脏收缩功能障碍的心功能［纽约心脏病学会（NYHA）］ Ⅱ～Ⅳ 级慢性心衰患者建议可酌情联用伊伐布雷定使患者静息心率维持在 60 次 /min 左右，老年人应从小剂量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不稳定型心绞痛、重度低血压、重度肝功能不全、正在服用强细胞色素 P450 3A4 抑制剂的患者禁用，如氟夫沙明，氟康唑等。

普罗帕酮：能有效预防房颤复发。普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。

胺碘酮：维持窦性心律优于其他药物，因心外不良反应，在有其他治疗措施时做第二选择。

决奈达隆：可降低阵发性房颤患者心血管病住院率和心血管病死亡率，维持窦性心律作用弱于胺碘酮。LVEF 减低、既往使用胺碘酮发生过肝、肺损伤的患者禁用。

索他洛尔：维持窦性心律效果与普罗帕酮作用相当，可增加全因死亡率，尖端扭转型室速的发生率＞2% 并呈剂量相关，因此老年房颤患者应慎用，且应用时需要持续监测。LVEF 减低、左心室肥厚、QT 间期延长、哮喘、低钾血症和肌酐清除率＜50 ml/min 的患者禁用。服药期间出现 QT 间期延长应停用。

参考文献：

[1]Radhika Deshpande, Yasser Al Khadra, Raad Al-Tamimi, et al. Atrial fibrillation: Rate control or rhythm control? Cleveland Clinic Journal of Medicine, October 2022, 89 (10): 567-571。

[2]中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律学分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志, 2023; 51(6): 572-618。

[3]中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124。

投稿：shichang@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

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