引言
患者女性，62 岁，主诉「心绞痛和胸闷气促」前来就诊，平素头痛且易怒。经冠脉 CT 检查排除冠状动脉疾病。首诊为高血压，诊室血压 165/105 mmHg，心率 96 bpm。24 h 平均血压 149/91 mmHg，24 h 平均心率 82 bpm。
针对这位高血压患者，您会考虑在临床上给予患者哪种药物治疗？
A：钙通道阻滞剂（CCBs）
B：β 受体阻滞剂（BBs）
C：血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）
D：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）
E：利尿剂（Diuretics）
👉（答案文后揭晓）
今天就让我们结合瑞士巴塞尔大学医院、美国哈佛-麻省理工学院医学工程研究所 Felix Mahfoud 教授在 2024 欧洲高血压学会（ESH）大会的精彩发言，一起来探索高血压患者降压药物选用中的「小门道」。
高血压患者的血压控制目标及药物治疗选择
根据 2023 年 ESH 高血压指南[1]意见，降压治疗的首要目标应该是将大多数患者的血压降至 < 140/80 mmHg。普通成年高血压患者的诊室血压控制目标见图 1，更细化的降压目标可根据患者的年龄及其他因素进行划分：
✔ 对于 79 岁以下的患者，如果药物治疗耐受性良好，治疗时应尽量将收缩压（SBP）控制在 130 mmHg 以下，甚至更低。尽管增量获益可能有限，但为达到最佳效果，仍可尝试将血压维持在 120～129/70～79 mmHg 的范围内，前提是患者能够良好耐受治疗；
✔ 对于 80 岁及以上的非体弱患者，降压治疗的首要目标是使 SBP 降至 150 mmHg 以下。若患者耐受性良好，也可考虑将目标值设定在 130～139 mmHg 之间；
✔ 对于极度虚弱的患者，治疗目标需根据患者的具体情况进行个性化调整。
图 1 普通成年高血压患者的诊室血压控制目标
2023 年 ESH 高血压指南[1]中推荐的降压药物分类主要包括 ACEIs/ARBs、CCBs、BBs 及利尿剂（图 2）。并明确指出，BBs 应作为指导性药物治疗用于特定的适应症，或可考虑用于其他几种临床情况（图 3）。
图 2 2023 年 ESH 高血压指南推荐的降压治疗药物分类
图 3 高血压患者适用 BBs 的疾病和情况
BBs 治疗高血压：精准选择，提升心血管事件获益
一项针对 67 项 BBs 降压研究的 meta 分析[2]结果显示，68,478 例患者平均随访 2.5 年后，与安慰剂相比，BBs 使主要心血管事件（卒中、冠心病、心衰）发生率降低了 15%，全因死亡率降低了 19% ，BBs 与其他疗法之间无显著性差异。
不同降压药物作用的靶器官和作用机制均有所区别（图 4）[3]，BBs 主要是通过特异性地靶向心脏 β1 受体，从而降低心率并减少心脏输出量。这种作用机制可能正是 BBs 在心血管方面带来获益的关键因素。
图 4 抗高血压药物的作用机制差异
β 受体阻滞剂选择有门道，看看你选对了吗
BBs 不仅与交感神经系统相互作用，还通过特异性阻断 β1 受体降低心率和减少心输出量，并抑制肾素释放，药理特性复杂多样[3]。在临床实践中，医生更倾向于选用高选择性 β1 受体拮抗剂，并期望避免增加内源性交感神经活性[4]（图 5）。这样的选择旨在最大化 BBs 治疗效益，同时减少潜在副作用。
图 5 不同 BBs 之间存在较大异质性
研究显示，大多数患者需要多种药物（图 6）来实现血压达标[5]。为尽早实现血压达标目的，如何有效提高患者临床用药的依从性成为了重要内容。由此可见，不论临床医师选择哪种药物，在大多数情况下，都需要 2～4 种降血压药物。因此，将比索洛尔与氨氯地平以固定剂量组合在一起是有意义的，尤其是这样做能够提升患者的用药依从性和治疗效果。
图 6 患者服用数种降压药的比例
一项平行设计的随机对照前瞻性临床试验研究[6]旨在比较氨氯地平、比索洛尔以及由比索洛尔和氨氯地平组成的单片复方制剂（SPC）对 2 级原发性高血压患者的血压控制效果。该研究纳入 60 名 2 级原发性高血压患者进行 4 周干预治疗，患者被随机分为三组，分别接受氨氯地平 5 mg（每日一次）、比索洛尔 5 mg（每日一次）以及比索洛尔联合氨氯地平 SPC（5/5 mg，每日一次）治疗。研究结果显示，采用比索洛尔氨氯地平 SPC 治疗的患者，即使在小剂量应用的情况下，也展现出了显著的血压控制效果，与单药治疗相比，联合疗法不仅使降压达标时间得到了改善，降压效果也更佳[6]。这一发现或许进一步验证了「the earlier，the better」的降压新理念（图 7）。
图 7 比索洛尔氨氯地平 SPC 可显著、快速降低血压
小结
回到前面提到的病例个案，结合该女性患者的具体情况，建议临床医师应当尽量将 SBP 控制在 120～130 mmHg 之间，舒张压（DBP）控制在 70～80 mmHg 之间，且需要充分考虑患者的心血管获益以及血压的尽早达标，因此推荐选用 BB + CCB：BBs 代表药物比索洛尔及 CCBs 代表药物氨氯地平，二者联用从机制方面可以实现同时阻断至少两种系统、多个器官以及多种病理生理机制效应，从而降低血压，共同加强心脏保护作用，实现心脏获益。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：于洋
项目审核：李阳
题图来源：图虫创意
参考文献
