常见处方误区解读：硝酸酯类天天用，忽略这点将出大问题！

学术 2024-12-10 20:00 浙江

尼可地尔和硝酸酯类药物都具有扩张冠脉的作用，那么二者是否可以联用呢？

在回答这个问题之前，我们先复习下尼可地尔与硝酸酯类药的基本知识。

一、尼可地尔与硝酸酯类药物的作用机制

1、硝酸酯类药物的药理作用

（1）血管舒张作用

硝酸酯类药物分子结构中的硝基氧（-O - NO₂）基团在体内代谢过程中释放一氧化氮（NO）。NO 激活可溶性鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）生成增加，进而激活 cGMP 依赖性激酶和环核苷酸门控离子通道，导致平滑肌细胞内游离钙离子浓度降低，进一步引起血管平滑肌松弛，从而发挥血管舒张作用。

硝酸酯类药物对不同类型血管的舒张作用有所差异。在治疗剂量下，硝酸酯类药物主要影响静脉容量血管，导致静脉扩张，减少静脉回流，降低左心室舒张末期充盈压（前负荷），从而减少心肌做功和氧需求。

同时，硝酸酯类药物也能扩张大、中冠状动脉和直径大于 100μm 的小动脉，但对小阻力血管的扩张作用相对较弱。硝酸酯类药物通过扩张心外膜冠状动脉，改善心肌组织血流。硝酸甘油（GTN）可使正常冠状动脉扩张 18%，并使严重狭窄冠状动脉的阻力降低 38%，从而改善缺血心肌区域的血供。

（2）抗血小板作用

硝酸酯类药物可抑制血小板的粘附和激活。血小板内 cGMP 增加可减少纤维蛋白原与糖蛋白 IIB/IIIa 受体的结合，从而抑制血小板聚集。此外，NO 驱动的环氧化酶 / 前列环素 2 激活也参与了其抗血小板作用。

2、尼可地尔的药理作用

尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，其化学结构包含烟酰胺衍生物与硝酸酯基团，其生物活化涉及通过烟酰胺 / 烟酸途径的脱硝反应，不仅具有类硝酸酯作用，而且还可以刺激血管平滑肌上 ATP 敏感性钾离子通道。因此，尼可地尔具有双重作用机制。

（1）类硝酸酯作用

尼可地尔具有硝酸酯基团，在血管平滑肌细胞内代谢过程，释放出 NO。与硝酸酯类药物类似，释放的 NO 可激活可溶性鸟苷酸环化酶，促使细胞内 cGMP 生成增加，进而激活 cGMP 依赖性激酶和环核苷酸门控离子通道，引起外周和冠状动脉血管舒张。尼可地尔可使冠状动脉扩张 10～20%，可有效缓解心肌缺血症状。

（2）K_ATP⁺通道开放作用

尼可地尔可以激活 ATP 敏感钾通道（K_ATP⁺通道），导致血管平滑肌细胞超极化，进而关闭 L 型电压门控钙通道，阻止细胞外 Ca²⁺ 内流，使冠状动脉微血管和外周阻力动脉扩张。这种双重作用机制使得尼可地尔在扩张血管方面具有独特的优势，既能扩张大血管，又能有效扩张冠状动脉微血管，改善心肌微循环。

二、尼可地尔与硝酸酯类药物的临床应用

1、硝酸酯类药物的临床适应症

（1）缓解心绞痛急性发作

短效硝酸酯类药物如硝酸甘油含片或喷雾剂，是缓解急性心绞痛发作的首选药物。起效迅速，一般 1～3 分钟即可起效，作用持续 10～30 分钟。当患者出现心绞痛症状时，可立即使用硝酸甘油含片（0.3～0.6mg）或喷雾剂（0.4 mg/剂量），能快速扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸痛症状。

（2）预防心绞痛发作

长效硝酸酯类药物如单硝酸异山梨酯（ISMN）和二硝酸异山梨酯（ISDN）常用于预防心绞痛发作。但需注意采用合理的给药方案以避免耐受性产生。

2、尼可地尔的临床适应症

（1）预防稳定型心绞痛发作

尼可地尔是治疗稳定型心绞痛的有效药物之一，可作为预防心绞痛发作的二线药物。多项临床研究表明，尼可地尔能有效减少心绞痛发作频率，改善运动耐量。同时，尼可地尔在改善患者生活质量方面也有一定表现，且与其他抗心绞痛药物（如长效硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂）相比，具有相似的疗效，但在药物耐受性等方面可能具有一定优势。

（2）冠状动脉痉挛治疗

尼可地尔对冠状动脉痉挛具有良好的治疗效果。虽然钙通道阻滞剂是治疗冠状动脉痉挛性心绞痛的首选药物，但尼可地尔也可成功用于此类心绞痛的治疗。前期临床研究证实，尼可地尔能够有效预防冠状动脉痉挛的发生，改善患者的心肌缺血症状。

（3）微血管性心绞痛治疗

尼可地尔对冠状动脉微血管循环具有更显著的影响，因此对微血管性心绞痛患者可能更为有效。在微血管性心绞痛患者中，硝酸酯类药物的扩张小阻力血管作用相对较小，而尼可地尔可通过其双重作用机制，更好地改善冠状动脉微循环，缓解心绞痛症状，提高患者的运动耐量和生活质量。

三、尼可地尔与硝酸酯类药物的临床指南推荐

1、《稳定性冠心病诊断与治疗指南》

硝酸酯类

硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。

尼可地尔

尼可地尔可用于心绞痛的预防和长期治疗。长期使用尼可地尔还可稳定冠状动脉斑块。尼可地尔可用于治疗微血管性心绞痛，当使用 β 受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状（Ⅱa，B）。

2、《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》

硝酸酯类药物

推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。CCS 患者当 β 受体拮抗剂（或）非二氢吡啶类 CCB 作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物作为二线治疗。

尼可地尔

与硝酸酯类药物相比，尼可地尔给药后 24 h 持续有效，与硝酸酯类药物无交叉耐药，头痛发生率低，对血压无显著影响，推荐用于对硝酸酯类药物不能耐受的冠心病患者。

3、《稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）》

硝酸酯类

舌下含服或喷雾硝酸甘油可作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。口服长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。

尼可地尔

尼可地尔可扩张冠状动脉血管，刺激血管平滑肌上 ATP 敏感性钾离子通道。长期使用尼可地尔可稳定冠状动脉斑块，可用于治疗微血管性心绞痛。当使用 β 受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状。

4、《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》

硝酸酯类药物

预防冠脉痉挛复发的疗效不如 CCB，常用于不能使用 CCB 时的替代或当 CCB 疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下 6～8 h 的空白期以防发生耐受。

钾通道开放剂

尼可地尔在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与其他抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用。

5、《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》

（1）原发性稳定性微血管心绞痛的治疗

尼可地尔

对原发性稳定性微血管心绞痛治疗效果较好，可改善稳定性冠心病患者的微血管功能。

（2）血管痉挛性心绞痛的治疗

硝酸酯类

长效硝酸酯类单独或与钙通道阻滞剂合用可缓解因血管痉挛性心绞痛导致的顽固性心绞痛。

尼可地尔

通过开放 ATP 敏感钾离子通道，扩张微血管，改善血管痉挛性心绞痛。

（3）原发性稳定性微血管心绞痛合并血管痉挛性心绞痛的治疗

钙通道阻滞剂（氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓）、尼可地尔、曲美他嗪、ACEI 或 ARB 可改善心绞痛症状，他汀类药物可改善血管内皮功能、抑制血管炎症。

四、尼可地尔与硝酸酯类药物的副作用

尼可地尔

尼可地尔的副作用通常包括头痛（3.60%）、恶心、呕吐（0.44%）、头晕（0.15%）、发热（0.14%）和倦怠（0.12%）。此外，尼可地尔还可能引起严重的不良反应，如肝功能障碍、黄疸、血小板减少、溃疡等。尼可地尔的一个主要优势是它不容易引起耐药性，并且与硝酸酯类药物无交叉耐药性。

硝酸酯类药物

头痛是最常见的副作用，约 10% 的患者因头痛而无法使用硝酸酯类药物。其他常见副作用包括头晕、潮红、体位性低血压和晕厥风险等。罕见并发症包括高铁血红蛋白血症。

问

再回到之前的问题，尼可地尔是否可以联合硝酸酯类药物？

一、药理学机制方面，二者作用机制的相似性

尼可地尔和硝酸酯类药物都具有扩张血管的作用。尼可地尔具有类硝酸酯作用，同硝酸酯类药物类似，都可以通过释放 NO 引起血管舒张。这种相似的血管舒张机制使得两者合用时可能会增加血管扩张的效果，导致低血压的风险增加。

二、临床研究缺乏足够的证据

目前关于尼可地尔与硝酸酯类药物联用的大规模、多中心、随机对照临床研究较少。因此，目前仍无法全面准确地评估两者合用的安全性和有效性。

三、增加副作用的风险

两者都有导致头痛、头晕、低血压等副作用的可能。因此，尼可地尔联用硝酸酯类药物后，副作用发生的频率和严重程度可能会增加。

四、指南无明确推荐

目前各国的心血管疾病治疗指南并没有对尼可地尔与硝酸酯类药物的合用给出明确的推荐意见。

小结

综上所述，尼可地尔与硝酸酯类药物合用存在一定的潜在风险，一般情况不建议二者联用。

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投稿：shichang@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

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