导语
随着临床证据的积累，SGLT2i 已成为跨全射血分数心衰指南中首个获得最高推荐级别的药物，为患者提供了更多的治疗选择和希望。
慢性心衰的治疗长期面临严峻挑战，但钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂的出现为这一领域带来了转机。这类新型心衰治疗药物通过其独特机制，促进肾脏排糖，有效调节血糖、血压及体重，展现出显著的治疗效果。
尽管SGLT-2 抑制剂（SGLT2i）取得了显著进步，其在实际应用过程中仍面临一些限制和挑战。近期，第十八届钱江心血管病会议（QICC 2024）于杭州顺利召开。会上，新疆医科大学第一附属医院的马依彤教授作了题为「SGLT2i 治疗慢性心衰现状及展望」的报告。
让我们一同回味学术盛宴中的精彩瞬间。
慢性心衰治疗挑战重重，SGLT2i 带来新希望
心力衰竭仍是当今心血管病学领域尚未攻克的难题之一。据马依彤教授指出，全球心衰患者人数庞大，高达 6400 万[1]，并且这一数字仍在不断攀升。心衰患者的住院病死率极高，尤其在短期内，30 天内病死率即可达到 10.4%，一年内则上升至 22%，五年内更是攀升至 42.3%，凸显了心衰患者所面临的高死亡风险[2-3]。此外，心力衰竭后一年内因心血管事件导致的死亡率也高达 13%[4]，这一问题尤为引人关注。
长期以来，心力衰竭的治疗效果不佳。马依彤教授认为，对于射血分数降低的心衰（HFrEF），尽管传统的「金三角」治疗方案在一定程度上提高了患者的生存率，但死亡率仍然维持在较高水平，约 50% 的患者在确诊后五年内不幸去世。而对于射血分数保留的心衰（HFpEF），传统的 HFrEF 药物治疗效果有限，缺乏有效的治疗手段。
然而，近年来 SGLT2i 的发现为心力衰竭的治疗带来了新的曙光。研究表明[5]，SGLT2i 在 2 型糖尿病（T2DM）患者中能够有效降低心衰和心血管死亡风险。此外，多项纳入 T2DM 患者的荟萃分析[6]也进一步证实了 SGLT2i 在降低心力衰竭住院和心血管死亡风险方面的显著疗效，无论是在 HFrEF 还是 HFpEF 患者中均表现出良好的治疗效果。因此，多个学会指南均将 SGLT2i 推荐为心衰治疗的基石药物，无论患者是否患有 T2DM。
马依彤教授进一步阐述道，2021 年欧洲心脏病学会（ESC）指南[7]建议尽早使用包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ACEi/ARNI）、β 受体阻滞剂（BB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和 SGLT2i 在内的四类药物进行综合治疗。而 2022 年 ACC/AHA/HFSA 指南也推荐[8]，对于有症状的慢性 HFrEF 患者，无论是否患有 T2DM，都应使用 SGLT-2i 来降低心衰住院和心血管死亡率。这些指南的更新标志着心衰治疗策略的重大变革，从传统的「金三角」方案转变为包括 SGLT2i 在内的多元化治疗方案，为患者提供了更多的治疗选择和希望。
SGLT2i 获多项研究力挺，成慢性心衰基石用药指南推荐
马依彤教授接着阐述了与 HFrEF 相关的研究成果。DAPA-HF 研究[9]是一项国际性的、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，专门针对 HFrEF 患者，共纳入了 4744 名受试者。这些受试者被 1:1 随机分配至 SGLT2i（达格列净）10 mg 治疗组和安慰剂组。研究结果显示，SGLT2i 在改善患者预后和症状方面具有显著效果。
具体而言，SGLT2i 能够显著降低心血管死亡或心衰恶化的复合终点风险，降幅高达 26%[10]。这一效益在 T2DM 患者和非 T2DM 患者中均保持一致，表明其适用范围的广泛性。此外，SGLT2i 还能有效降低首次和复发性心衰事件的风险，以及全因死亡风险，进一步凸显了其在心衰治疗领域的重要性。
在安全性评估方面，DAPA-HF 研究同样给出了积极反馈。SGLT2i 的耐受性良好，不良事件导致的研究中断情况较少。尤其值得注意的是，在非 T2DM 患者中，SGLT2i 并未引发严重低血糖及酮症酸中毒事件，进一步验证了其安全性。
同样，EMPEROR-Reduced 研究[11]也证实了 SGLT2i（恩格列净）在 HFrEF 患者中的疗效。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照的研究方法，中位随访 16 个月，结果显示恩格列净较安慰剂组显著降低主要终点（心血管死亡、因心衰再住院）风险达 25%，且显著降低次要终点（首次和复发性心衰住院）风险达 30%（如图 1）。
图 1：EMPEROR-Reduced 研究同样证实了 SGLT2i 在心衰治疗中的作用（来自讲者 ppt）
柳叶刀杂志的荟萃分析也进一步验证了 SGLT2i 在 HFrEF 治疗中的显著疗效。在 DAPA-HF 和 EMPEROR-Reduced 两项试验中，SGLT2i 可使估算的全因死亡减少 13%，心血管死亡减少 14%（如图 2）。此外，SGLT2i 还能使因心衰首次住院的风险降低 31%，心血管死亡和首次因心衰住院的复合事件风险降低 26%（如图 3）。
图 2：柳叶刀杂志荟萃分析：DAPA-HF 和 EMPEROR-Reduced（来自讲者 ppt）
图 3：柳叶刀杂志荟萃分析：SGLT2i 治疗 HFrEF 疗效显著（来自讲者 ppt）
马依彤教授认为，SGLT2i 在 HFrEF 治疗中的地位日益重要。2021 年 ESC 指南[7]首次将 SGLT2i 列为新的基石用药，并强调 GDMT（指南导向的药物治疗）应尽早启用以改善预后（如图 4）。2022 年 ACC 新版指南[8]也进一步明确了 SGLT2i 在 HFrEF 患者中的GDMT基石地位（如图 5）。此外 SGLT2i 在HFmrEF（射血分数中度降低的心衰）和 HFpEF 中也取得了显著成绩，二度改写权威心衰指南（如图 6）。
图 4：2021 年 ESC 指南关于 SGLT2i 的推荐（来自讲者 ppt）
图 5：2022 年 ACC 新版指南确定 SGLT2i 的基石地位（来自讲者 ppt）
图 6：二度改写权威心衰指南
马依彤教授还提到，《2023 年 ESC 急慢性心力衰竭诊治指南》[12]已明确将 SGLT2i 作为全射血分数慢性心衰患者的基石治疗药物（如图 7）。同时，2023 年 ACC HFpEF 共识[13]也推荐在 HFpEF 药物治疗流程中优先启动 SGLT2i（如图 8）。中国专家共识同样指出[14]，SGLT2i 被推荐用于所有 HFpEF 患者以降低心血管死亡或心衰住院风险（如图 9）。
图 7：《2023 年 ESC 急慢性心力衰竭诊治指南》相关推荐（来自讲者 ppt）
图 8：2023 年 ACC HFpEF 共识相关推荐
SGLT2i：首个获全射血分数心衰指南最高推荐
马依彤教授继续指出，EMPEROR-Preserved 研究[15]已明确表明，SGLT2i 药物恩格列净能够显著降低心血管死亡或心衰住院风险 21%，对 HFpEF 患者的心衰预后具有显著改善作用，这一效果在有无糖尿病的患者中均保持一致。尽管该研究为 SGLT2i 在 HFpEF 患者中的应用提供了坚实的临床证据，但并未观察到在心血管死亡及全因死亡方面的直接显著获益。
马依彤教授还提到，当前临床实践指南强烈建议将 SGLT2i 用于降低 HFrEF 患者的发病率和死亡率。然而，HFmrEF 或 HFpEF 患者占心衰患者的较大比例，其治疗选择却相对有限。尽管 EMPEROR-Preserved 研究在 HFpEF 患者中显示了恩格列净的积极效果，但 SGLT2i 在特定患者群体中的疗效仍存在不确定性，例如射血分数较高的患者或在住院期间及之后不久开始治疗的患者。此外，既往研究常排除那些射血分数曾降低但已恢复正常的患者。
在此背景下，DELIVER 研究[16]得以开展。马依彤教授表示，该研究是迄今为止在 HFmrEF 或 HFpEF 领域中规模最大、覆盖面最广的临床试验，纳入了 6263 名年龄 ≥ 40 岁的患者，无论是否伴有 T2DM，只要其 12 个月内左室射血分数 > 40% 且有结构性心脏病证据即可入组。
研究结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i 能显著降低心血管死亡、心衰恶化或因心衰紧急就诊的风险 18%，这一降低在全体患者以及左室射血分数 < 60% 的患者中均得到验证。此外，SGLT2i 还改善了包括心衰住院、心血管死亡等在内的多个终点事件，且在不同预设亚组中的获益均保持一致。
汇总分析进一步证实了 SGLT2i 在全射血分数范围内心衰患者中的积极作用。无论是在 HFrEF 还是 HFpEF/HFmrEF 患者中，SGLT2i 均能显著降低各个终点风险，包括心血管死亡、全因死亡和心衰住院等[17]。同时，SGLT2i 还能提升患者的生活质量[18-19]。因此，SGLT2i 已成为跨全射血分数心衰指南中首个获得最高推荐级别的药物。
总结
总的来说，马依彤教授认为 SGLT2i 作为心衰治疗的新型基石药物，对 HFrEF、HFmrEF 或 HFpEF 患者均表现出显著的疗效和安全性。随着临床证据的积累，SGLT2i 有望在心衰治疗中发挥更加重要的作用，为患者提供更多的治疗选择和福音。
审核专家 马依彤教授
• 美国心脏病学院专科会员（F.A.C.C）
• 亚洲心脏病学会副主席
• 新疆维吾尔自治区第十二、十三届人大代表
• 新疆维吾尔自治区心血管病研究所所长
• 新疆心血管介入诊疗质控中心主任
• 「十四五」自治区高等学校重点学科—优势学科（临床医学）学科带头人
• 自治区级重点实验室-新疆心血管病研究实验室主任
• 中华医学会心血管病分会常务委员
• 中国医师协会心血管内科医师分会常委
• 中国研究型医院协会心血管转化精准医学委员会副主任委员
• 国家心血管病专家委员会委员
• 「一带一路心脏介入培训项目」专家委员会副主任委员
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策划：cc
投稿：shichang@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
