引言
高血压是冠状动脉疾病（CAD）的主要危险因素之一，在人群中，高血压致使心肌梗死风险的占比约达 25%，当收缩压（SBP）超过 110～115 mmHg，且舒张压（DBP）超过 70～75 mmHg 的区间时，患者血压水平和罹患 CAD 风险呈线性关联趋势[1]。因此，高血压管理的核心目标不仅是实现血压控制，更重要的是保护心血管系统，以减少心血管事件的发生。目前，药物治疗仍是血压控制的重要手段，临床上常用的六大类药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）、β 受体阻滞剂（β-blockers/BBs）、钙通道阻滞剂（CCBs）、利尿剂（Diuretics）以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）[1]。
今天就让我们结合西班牙马德里拉巴斯大学医院的 Jose Lopez-Sendon 教授在 2024 欧洲高血压学会（ESH）大会的精彩发言，一起来学习合并 CAD 高血压的药物联合应用策略及临床推荐。
指南推荐意见明确，单片复方制剂（SPC）用药成为趋势
2023 年欧洲高血压学会（ESH）动脉高血压管理指南[1]明确建议，对于大多数患者，初始降压治疗应选择两药联合治疗策略（见图 1）。推荐理由如下：首先，鉴于当前指南着重强调多数患者的血压应控制低于 130/80 mmHg，因此，联合治疗将成为多数高血压患者的优选方案；其次，从降压效果来看，初始阶段采用联合疗法往往优于单一疗法，即便是小剂量的联合用药，其降压效果也常常超越大剂量的单一药物；第三，与最初接受单药治疗的患者相比，初始接受两药联合治疗的患者在一年后的血压控制情况更佳，这可能是因为联合治疗能够预防治疗惰性的产生，并与患者更好地坚持长期治疗方案密切相关。
图 1 抗高血压药物治疗通用建议
指南着重指出，在多数患者的治疗初期，应采用包含两种药物的 SPC。SPC 能够显著提升患者的治疗依从性，提高治疗效率，有助于实现更佳的治疗效果，并使血压控制的结果更具可预测性[1]。
SPC 虽好，药物组合是关键，β 受体阻滞剂联合钙通道阻滞剂（BB + CCB）可以成为临床优选
研究[2-5]显示（表 1），慢性冠脉综合征（CCS）合并高血压的发病率较高，然而患者的血压控制仍面临巨大挑战，这不仅要求我们对患者进行更为积极的教育引导，还迫切需要探索更为高效的高血压治疗策略。尽管 SPC 在高血压治疗中扮演着至关重要的角色，但面对 CAD 合并高血压这类人群而言，如何通过多重机制的协同作用来实现患者血压的有效控制及心血管获益，成为了当前治疗的关键。在本次大会上，Jose Lopez-Sendon 教授强调，BBs 为降压治疗的经典药物，对合并 CCS 的患者具有很高的适用性。
表 1 CCS 合并高血压的发病率
2023 ESH 指南[1]指出，对于无症状的心绞痛且合并 CAD 的高血压患者，BBs 和 CCBs 是首选的治疗药物，对于近期发生过心肌梗死的患者，BBs 也能改善预后，除非有禁忌症，否则应予以使用；此外，将高血压合并 CAD 患者的心率降低至低于 80 次/分（bpm），并尽可能接近 70 bpm，或为明智的进一步治疗目标。
从机制角度而言，BB + CCB 相结合，特别是 BBs 中的代表药物比索洛尔与 CCBs 中的代表药物氨氯地平相结合，能够在机制层面实现突破[6-10]——其中，比索洛尔可以作用于交感神经系统特异性组织 β1 受体，同时通过靶向肾素-血管紧张素-醛固酮系统降低血浆肾素活性，实现血压和心率的降低；氨氯地平通过作用于外周动脉血管，有力舒张外周动脉血管，实现降压目标，同时两药作用均可持续 24 h，药效平稳持久。
一项开放性、非对照研究纳入 100 例 1～3 级高血压伴缺血性心脏病血压控制不佳或用药不规律的患者，予以比索洛尔氨氯地平片治疗 4 周后，患者的血压、心率明显下降，同时缺血症状得到明显改善，24 h 动态心电监测示 ST 段压低持续时间较之前下降 50.5%，日缺血发作次数下降 54.8%[11]。
小结
2024 年中国高血压防治指南[12]特别推荐 BB + CCB 作为一线联合治疗方案。当前，起始联合药物治疗，尤其是使用 SPC 已成为一种降压趋势，作为 BB + CCB 长效原研 SPC 制剂的比索洛尔氨氯地平片，能够显著提升患者的服药依从性，是有效提高患者血压达标率的关键策略之一。在疗效和安全性方面，该药物凭借多重作用机制，不仅展现出平稳降压的优势，同时还能降低心率，为合并 CAD 的高血压患者提供心脏保护作用。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：于洋
项目审核：李阳
题图来源：图虫创意
参考文献
