时隔 6 年,《中国高血压防治指南(2024 年修订版)》[1]重磅更新,在 2024 年第 7 期《中华高血压杂志》正式发表。新版指南更新了多章节内容,与国际接轨,兼具中国特色,是临床高血压诊疗重要的指导性文件。
新版指南新增了心率增快的重要信息,并特别强调了高血压合并心率增快的规范化治疗和管理。对此,我们特邀请到广东省人民医院陈鲁原教授、首都医科大学附属北京友谊医院赵慧强教授、广州医科大学附属第二医院区文超教授、北京清华长庚医院马志毅教授,共同对指南相关内容进行解读,为临床医生提供最新的诊疗建议参考。
2024 新版高血压指南中,新增「心率增快」是影响高血压患者心血管预后的危险因素,并在相关心血管危险因素的处理章节对应新增「心率控制」。能否请您谈谈,为何新版指南要特别强调高血压患者心率的管理?
陈鲁原教授
首先,静息心率增快反映了交感神经活性增强,并且与不良预后相关。各种类型的血压增高状态可伴随着交感激活,表现为心率增快、血浆去甲肾上腺素水平和肌肉交感神经活性增高,其中心率增快检测简便,是临床常用指标[1]。长期心率增快可增强主动脉僵硬程度,加速动脉粥样硬化,增加微量白蛋白尿,造成靶器官损害,还会触发心房颤动等[2]。新版指南指出,迄今为止已有 15 项大型队列研究和随机临床试验在高血压患者中评估了静息心率与心血管事件或死亡率的关系,其中 14 项研究显示心率增快与不利结局呈阳性相关。我国的开滦研究、河南新安农村随访研究发现,随着基线心率增加,高血压患者的全因死亡风险、心血管疾病死亡风险均明显升高[1]。
第二,心率增快是高血压心血管风险分层中的危险因素。高血压患者的心血管危险分层有利于更准确地确定启动降压治疗的时机和目标,优化降压治疗方案,进行综合管理(表 1)。其中心率增快(诊室静息心率 > 80 次/min;高血压患者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均 > 75 次/min,也可视为心率增快)是危险因素之一,临床上也较为常见[1,2]。据调查显示,我国单纯高血压患者中心率 ≥ 80 次/min 者占 38.2%[3],因此需要加以重视。新版指南建议,所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率(Ⅰ,C)[1]。
表 1 心血管风险水平分层[1]
此外,心率的控制和高血压治疗也息息相关,可能改善患者预后。心率是选择降压药物时重要的考虑因素之一,虽然在高血压防治领域还缺乏评价干预心率增快效益的随机对照试验,但在心衰、冠心病相关研究中已经证实减慢心率可以改善预后[1]。我国一项高血压社区管理项目纳入了 205,900 例高血压患者,结果显示,这些患者的平均收缩压和舒张压均随心率增快而升高,心率 60~79 次/min 的患者平均血压水平最低且血压达标率最高[4]。
综上,临床上必须重视高血压患者的心率管理。
高血压患者的心率管理十分重要,临床上需要利用合适的方法获得心率数据,那么该如何科学测量心率?
陈鲁原教授
心率的测量方式主要包括诊室心率、家庭自测心率、动态心率监测和可穿戴心率检测设备[2]:
诊室心率:通过医生给患者脉搏触诊、心脏听诊计数心率,时间每次不能短于 30 秒。每次测定血压之后应记录心率,至少测量 2 次心率并取平均值。在门诊通过心电图计数心率也可接受,但不推荐。
家庭自测心率:患者可使用家庭自动血压计测量血压的同时记录心率。家庭自测心率可能为临床提供更多有价值的信息,避免了白大衣效应。
动态心率监测:可通过 24 小时心电图和动态血压测量获得。与诊室心率相比,动态心率能够为临床提供更多有价值的信息,包括心率的昼夜节律变化,心率变异性(心率波动的范围),夜间心率,还可以避免白大衣效应。
可穿戴心率检测设备:智能手机、智能手表、智能手环等,能够提供在静息和活动状态下实时的心率功能。其临床应用价值还需要进一步开展,因此目前不推荐。
新版指南建议高血压患者需考虑进行心率管理,静息心率干预的目标值是怎样的,具体管理方法包括哪些方面?
赵慧强教授:
新版指南中,高血压患者静息心率干预的目标值为 < 80 次/min,对于合并相关疾病的特殊患者,干预目标也有所不同[1,2]:
高血压合并 HFrEF 患者:< 70 次/min。
高血压合并房颤患者:初始心室率 < 110 次/min,症状仍明显者可逐渐下调至 < 100 次/min 乃至 < 80 次/min。
高血压合并慢性冠心病患者:55~60 次/min。
高血压合并急性主动脉夹层患者:60~80 次/min。
心率的管理方法主要包括[1,2]:
心率测量:所有高血压患者在测量血压的同时,应测量静息心率(患者充分休息下的心率)。
排查诱因和原因:高血压患者心率增快时应排查诱因和原因,包括生理性(例如运动、情绪激动、饮酒等)、病理性(贫血、疼痛、感染、低血糖等)、药物(阿托品、肾上腺素、丙米嗪等)、疾病(多种心血管疾病如急性心梗、不稳定型心绞痛发作、心衰等)或白大衣效应;如存在,应予纠正和治疗。
药物治疗:对于排除上述因素,静息心率 ≥ 80 次/min 以上的高血压患者,首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物 β 受体阻滞剂。
新版指南中,高血压伴心率增快的患者,建议单药或者联合 β 受体阻滞剂治疗。具体如何应用,血压和心率可以得到怎样的改善?
区文超教授
临床常见有几种情况需要 β 受体阻滞剂治疗。例如,中青年患者常合并交感神经兴奋,出现心率增快,通常适用于 β 受体阻滞剂治疗。此外,有的高血压患者使用 CCB,可能出现心率增加,出现心悸、脸红等表现,也适合使用 β 受体阻滞剂控制血压和心率[1,2]。
新版指南中推荐,高血压伴心率增快患者的药物治疗首选 β 受体阻滞剂,优先选择心脏高选择性长效 β1 受体阻滞剂(如比索洛尔或美托洛尔缓释片);对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用 β 受体阻滞剂和 α1 受体阻滞剂,如阿罗洛尔或卡维地洛[1]。具体高血压患者心率管理流程,可参考图 1。
图 1 高血压患者心率管理流程图[2]
拓展阅读
使用 β 受体阻滞治疗可以改善患者血压和心率,以阿罗洛尔为例:
降压:一项国内多中心监测研究结果显示,高血压患者服用阿罗洛尔 4 周后收缩压和舒张压分别较治疗前降低达 24.0 和 17.4 mmHg[5]。
降心率:一项阿罗洛尔治疗原发性高血压的观察性研究结果显示,患者治疗 4 周心率从(83.3 ± 10.79)下降为(71.3 ± 6.76)次/min(图 2)[6]。
图 2 阿罗洛尔治疗心率变化[6]
对于不能耐受 β 受体阻滞剂,或单药血压控制有一定困难的患者,该如何制定降压方案?
马志毅教授
首先需要考虑患者不能耐受 β 受体阻滞剂的原因,例如合并哮喘、用药后心动过缓,以及急性心衰患者没有得到有效控制,也没有达到干体重的情况等[2]。
对于明确不能耐受 β 受体阻滞剂,但存在心率增快情况的高血压患者,可以考虑另一类降压药物非二氢吡啶类 CCB。该类药物可减慢心率但不抑制交感活性。伊伐布雷定可减慢心率但对血压基本无影响,不能耐受 β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB 的高血压伴心衰或冠心病患者,可以考虑应用伊伐布雷定[2]。
此外,新版指南中表示联合用药成为高血压的治疗趋势,这是由于大多数患者距离血压目标值相距甚远,属于超过目标值 20/10 mmHg 的高危/很高危患者[1]。对于此类患者,尤其是还存在心率增快的情况,单用 β 受体阻滞剂控制血压可能存在一定难度,只要不是年龄 ≥ 80 岁/衰弱的老年患者,或存在明显体位性低血压的患者,推荐使用包括一种 β 受体阻滞剂的联合方案,具体药物根据患者的个体情况选择[1,2]。例如 RAS 抑制剂,可考虑在合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病患者中应用;CCB 类药物,可考虑在稳定性冠心病患者中应用[1]。
β 受体阻滞如阿罗洛尔,可在临床上帮助中青年患者控制血压心率,那么除此之外,您认为阿罗洛尔还适合于哪些患者?
陈鲁原教授:高血压合并冠心病,特别是有心肌缺血、合并心衰、合并房颤患者,都适合应用 β 受体阻滞剂。具体到阿罗洛尔,还适用于老年人常见的特发性震颤,此时无论是否伴有高血压,都可以使用阿罗洛尔治疗[7]。
赵慧强教授:部分高血压患者以舒张压增高为主,或舒张压控制不佳,α1 受体 / β 受体阻滞剂阿罗洛尔适用于此类患者,其降压效果可能好于高选择性 β1 受体阻滞剂[8]。
区文超教授:阿罗洛尔是 α1 受体 / β 受体阻滞剂,在合并基础疾病较多的高血压患者,如高血糖、高血脂、肥胖、代谢综合征等患者中,对糖脂代谢的影响较小,因此适合在该类人群中使用[1]。
马志毅教授:α 受体阻滞对前列腺增生有一定改善效果,但是可能出现体位性低血压。因此对于老年高血压患者,有比较明显的体位性低血压或为预防体位性低血压,可考虑使用阿罗洛尔[1,7]。
小结
《中国高血压防治指南(2024 年修订版)》强调了高血压合并心率增快诊疗管理的重要性,提供了详细的临床指导意见。高血压患者静息心率干预的目标值为 < 80 次/min,在排除相关原因后,静息心率 ≥ 80 次/min 以上的高血压患者,首选 β 受体阻滞剂治疗,必要时可使用非二氢吡啶类 CCB,以及包括一种 β 受体阻滞剂的联合方案等。未来,随着新版指南的进一步推广和应用,期待更多高血压合并心率增快的患者能得到有效诊治。
专家简介
陈鲁原 教授
主任医师
广东省人民医院心内科
广东省心血管病研究所
▲上下滑动查看▼
赵慧强 教授
主任医师
首都医科大学附属北京友谊医院心内科副主任
北京平谷区医院心内科执行主任
▲上下滑动查看▼
区文超 教授
主任医师 博士研究生导师
广州医科大学附属第二医院心内科主任
▲上下滑动查看▼
马志毅 教授
MD,PhD 副教授 副主任医师 硕士生导师
北京清华长庚医院心内科
▲上下滑动查看▼
调研问题:
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划:马腾
内容审核:林斌
题图来源:图虫创意
参考文献