标题
一院多区≠城市医疗集团，
须防能力摊薄、资源虹吸
原标题
公立医院一院多区模式
与紧密型城市医疗集团
的功能解析与差异化发展
作者
田翀12 邓奕洋1 方鹏骞2
1华中科技大学同济医学院护理学院
2华中科技大学健康政策
与管理研究院（智库）
来源
《中国卫生事业管理》
2024年 第9期
关键词
一院多区模式
紧密型城市医疗集团
差异化发展
摘要
一院多区模式和紧密型城市医疗集团是中国医疗卫生服务体系应对城市化、人口老龄化和医疗资源不平衡等挑战的重要举措和我国医疗卫生体制改革的重要成果。
二者在资源整合与服务协同等方面呈现出了一定的相似性，但同时在功能定位、理论基础、发展动因、组织结构等多个方面存在根本区别。
本文对一院多区模式和紧密型城市医疗集团的定义、表现形式、功能和面临挑战进行辨析的基础上，对其差异化发展趋向和策略进行探讨。
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正文
2021年6月国家发展改革委等四部门共同印发《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》（发改社会〔2021〕893号），提出要以“一院多区”的形式放大优质医疗资源。
2023年国家卫健委等六部门联合印发《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》（国卫医政函〔2023〕27号），在全国开展紧密型城市医疗集团建设试点，以巩固分级诊疗制度建设成效，加快完善分级诊疗体系，推进网格化布局建设紧密型城市医疗集团，不断满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要。
一院多区模式和紧密型城市医疗集团都是涉及多机构的医疗服务组织形式，二者在资源整合与服务协同等方面呈现出了一定的相似性，故有学者主张将一院多区模式作为医疗集团的一种形式。
但笔者认为，一院多区与紧密型城市医疗集团是面向不同城市医疗服务需求采取的不同组织形式，在理论基础、发展动因、组织结构等多个方面存在根本区别。因此，本文将对一院多区与紧密型城市医疗集团的功能定位和差异化发展进行探讨。
一、一院多区
与紧密型城市医疗集团
的不同定义、发展动因与理论基础
一院多区模式
与紧密型城市医疗集团
的定义
一院多区模式是指一家医院在通过设置多个分院，为不同区域的居民提供医疗服务。
《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》中将公立医院“分院区”定义为公立医院在原有院区（主院区）以外的其他地址，以新设或者并购等方式设立的，具有一定床位规模的院区，并明确指出公立医院举办的基层医疗服务延伸点、门诊部、未设置床位的健康体检中心等，以及医联体、医院托管、合作举办、协议合作、对口支援等合作医疗机构不属于分院区。
紧密型城市医疗集团则是指在城市或城市群范围内形成的医疗组织联盟或集团，通过资产、技术、管理等要素的紧密合作，形成的以一家核心医院为主体，联合多家医疗机构共同发展的医疗联合体。
从法律地位来看，“一院多区”是一个法人实体拥有并管理多个运行院区，分院区属于非独立法人，其人、财、物等资产全部归主院区所有。
在法律上，分院区并没有独立的权利和义务，而是由同一法人实体统一承担和行使，相应的所有院区的法律责任也均由该法人实体承担。
在医院的监督管理环节，《国家卫生健康委关于规范公立医院分院区管理的通知》（国卫医发〔2022〕7号）明确要将公立医院主院区和分院区作为统一整体进行评审评价、审核校验和绩效考核。而紧密型城市医疗集团中的成员单位通常具有独立的法人地位，各自承担独立的法律责任。
从表现形式来看，一院多区和紧密型城市医疗集团都强调整合城市内的医疗资源，通过建立城市医疗服务网络，实现医疗服务的优化配置，满足城市居民日益增长的医疗服务需求，但同时也存在一些明显差异。
组织结构不同。一院多区通常由一家具有较高综合医疗水平和管理能力的医院作为主体，在城市内或城市外不同区域设立分支机构或合作医疗机构。不同分院可能拥有不同的专科设置，但是都与主院区为同样的等次和级别，在分级诊疗中的定位相同。紧密型城市医疗集团则是由多个独立但紧密协作的医疗机构组成，这些机构之间联系紧密，共同协作提供医疗服务，形成一个医疗服务网络。集团可以涵盖不同层级的医疗服务，包括基层医疗机构、专科医院等，形成较为完整的医疗服务体系。
资源整合的范围和程度不同。一院多区模式主要强调一家医院的多点布局，以一个具有较高综合医疗水平的医院为核心，辐射到城市的不同区域，甚至其他城市。以中山大学附属第三医院为例，医院本部天河院区位于广州市中心，且自2010年以来先后新增建设位于广州黄埔区的萝岗院区、地处梅州市梅县区的粤东院区和地处肇庆新区、服务粤西地区的肇庆院区三个院区，形成了“一体两翼、三城四院”的整体布局。紧密型城市医疗集团更注重区域内医疗资源的整合和协作，整合区域内的不同级别和类型的医疗机构，服务范围较为固定。例如合肥市根据地缘关系、人口分布、疾病谱、医疗资源现状等因素，网格化组建城市医疗集团，全市建设6个紧密型城市医疗集团。
管理方式不同。一院多区模式下，以一个医院为核心，主院负责整体规划和资源调配，拥有较强的管理权。紧密型城市医疗集团的不同成员单位为独立的法人主体，各医疗机构之间形成紧密的协作关系，采取联合经营或共同管理的方式，其管理模式更强调医疗机构之间的平等合作和协商。
一院多区模式
与紧密型城市医疗集团
的发展动因分析
2020年新冠肺炎疫情发生后，华中科技大学同济医学院附属同济医院和协和医院等大型医院依托分院区同时满足新冠病人隔离治疗和日常诊疗需求，展现出布局优势，“一院多区”模式成为医院发展管理的热点。
2021年6月，国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），明确支持部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，以便突发重大疫情时迅速转换功能。
同月，国家发展改革委等四部门进一步提出要以“一院多区”的形式放大优质医疗资源。
从政策层面分析，政府推行“一院多区”模式的主要动因在于利用多院区的发展模式，实现优质医疗资源的有效裂变和拓展，同时通过引导优质医疗资源向医疗资源薄弱的地区下沉，增强医疗服务的覆盖率和可及性。
从医院层面分析，地理上的分散布局能够显著扩大服务范围，有助于提升医院的知名度，增强竞争力和扩大市场份额。
城市医疗集团的建设自2017年起显著加速，当年国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）明确提出了我国医疗联合体建设的四种形式，并强调城市医联体建设应以城市医疗集团为主。自此之后，城市医疗集团的探索与实践便迅速展开。
2023年，国家卫健委等六部门联合发布了《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》（国卫医政函〔2023〕27号），决定在全国范围内开展紧密型城市医疗集团建设试点。
这一举措旨在通过紧密型城市医疗集团的建设，推动分级诊疗制度的深入实施，实现区域医疗服务体系中不同层级和类型医疗资源的有效整合与优化配置，最终实现全生命周期卫生健康服务的改革目标。
从集团内部来看，牵头医院在提升区域影响力、拓展医疗服务市场方面的需求，以及成员单位在提高医疗服务水平和声誉方面的追求，共同构成了紧密型城市医疗集团发展的重要内部驱动力。
一院多区
与紧密型城市医疗集团
的不同理论基础
1.一院多区模式的理论基础：规模效应
规模效应是指随着生产规模的扩大，单位成本下降、效率提高的经济现象。一院多区模式设置多个院区，其本质是通过医院规模的扩大，从以下几个机制产生规模效应。
资源共享：国家卫生健康委印发《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》中明确要规范引导“实力强”的公立医院发展分院区。建设分院的医院通常规模和影响力都较大，在建设分院的过程中，可以实现医院的声誉、专家、先进设备和技术以及信息系统的共享，有效避免重复投资，降低单位成本。
标准化管理：在建设分院时，分院通常会引入主院区的管理模式和标准化流程，可以有效降低管理成本，提高管理效率，同时也可以确保患者在不同分院间转诊、治疗时能够得到连贯、一致的医疗服务。
影响力扩大：大医院建设分院的重要目标之一是将优质的医疗资源和服务延伸到更广泛的地区。分院建设一方面有利于患者获得优质医疗服务，另一方面也有利于医院声誉和影响力随着分院的扩展不断扩大，提升行业竞争力。
2.紧密型城市医疗集团的理论基础：范围经济理论与协同理论
范围经济是指由产品的范围而非规模带来的经济，即当同时生产两种产品的费用低于分别生产每种产品所需成本的总和时，所存在的状况就被称为范围经济。范围经济形成的原因主要在于——
投入要素具有多种功能包括无形资产如技术、品牌、营销网络对其他产品的支持；
增加新的业务时，相对经济的管理投入。
在医疗领域，范围经济理论的应用主要体现在医疗机构通过提供多样化的医疗服务和产品，实现成本节约和效益提升。协同理论认为系统中的各个部分通过协作和配合可以产生更大的整体效应。
按照紧密型城市医疗集团试点的要求，其目标是通过区域（网格）内医疗资源的协作与整合，满足居民的全生命周期健康服务需求，形成一种全面和多层次的医疗服务体系。
以范围经济理论和协同理论为理论基础，紧密型城市医疗集团的建设和推进将从区域内机构间的协作和扩大健康服务的范围两个方面来产生超额效益。具体体现在：
医疗服务范围的扩展：紧密型城市医疗集团试点以满足居民全生命周期健康服务的需求为导向，医疗集团提供的服务需要向两侧延伸，覆盖从健康促进、疾病预防到临终关怀的全生命周期健康服务。医疗集团原有的投入要素，例如医疗设备、医护人员等，原有的无形资产，例如品牌、声誉、区域内的服务网络等均可得到有效利用，从而降低单位成本，提高效益。
医疗集团内的资源整合：紧密型城市医疗集团内部深度的资源整合，例如通过声誉、优质医疗资源和管理资源的下沉，医疗设备的共享、医护人员的交流、医疗技术的引进，来提升基层医疗服务能力，盘活基层医疗服务机构的床位、人员及服务网络等资源，可有效推进集团内医疗资源的配置优化，提高整个医疗集团的效率和效益。
机构间的分工与合作：紧密型城市医疗集团中不同类型和层级的医疗机构之间可进行紧密合作，由不同的医疗机构负责全周期健康服务某个或几个专门环节，使每个机构都能充分发挥自身优势，提高医疗资源的总体利用效率。
二、一院多区模式
与模式紧密型城市医疗集团
的功能差异及其面临的问题与挑战
一院多区模式是解决当下我国医疗资源分配不均，优质医疗资源发展瓶颈的突破口；
紧密型城市医疗集团则为构建一个更为完善的区域网格化医疗服务体系提供载体。
如何充分发挥二者功能，都面临着一系列问题与挑战。
一院多区模式与紧密型医疗集团
的不同功能分析
1.一院多区模式的功能分析
一院多区模式的功能主要体现在三个方面：
医疗服务均衡发展：随着我国城市化进程的推进和人口老龄化的加深，区域人口数量和结构正在发生巨大变化，对优质医疗资源的需求迅速增长。通过一院多区模式在一些新兴区域建设分院是迅速提升当地优质医疗资源可及性，促进医疗服务在城市内的均衡分布的有效举措。
服务质量提升：一院多区模式的主院区是综合实力强的医院，通过建设分院区从而推动医疗服务同质化，可提高城市医疗服务的整体质量和水平。
医疗服务网络建设：一院多区模式下，不同区域的分院之间可以共享医疗资源、信息和技术，形成医疗服务网络。患者可以在就近的医疗机构享受到高水平的医疗服务，减少了就医的时间和成本。
2.紧密型城市医疗集团的功能分析
紧密型城市医疗集团作为一种区域性、综合性医疗服务组织模式，其功能特征主要包括：
提供综合性医疗服务：面向全生命周期健康服务的建设要求，紧密型城市医疗集团需要逐步把健康促进、预防保健、功能康复、慢病管理、临终关怀等多个方面的服务纳入进来，为区域内患者提供多样化和全程化的医疗服务。
提高机构协同水平：紧密型城市医疗集团整合区域内的不同类型和层级的医疗机构，基于不同医疗机构的定位、拥有的显性和隐形资源，对全生命周期健康服务进行分工，可以推进区域医疗资源的优化配置，同时也可以通过资源的共享与协作降低医疗服务的成本，提高医疗服务的效率和利用率。
提升医疗服务质量：紧密型城市医疗集团在推进管理、医疗、运营、信息一体化的过程当中，提升成员机构与牵头机构之间的服务同质化水平，从而实现医疗集团总体的医疗服务质量提升。同时，优质医疗资源下沉作为紧密型城市医疗集团建设的核心使命，有效促进了基层医疗服务水平的提升。
一院多区模式面临
的问题与挑战
1.资源“摊薄”的挑战
医院建设分院区后，难免会发生资源分散，因此分院区的建设与运行对主院本身的资源要求高。以人员为例，分院区发展后，对人员的需求量增加，优秀医学人才培养周期较长，发展分院区难免会造成主院区的人才分流。
2.各院区医疗质量同质化的挑战
“一院多区”是基于优质医疗资源不足的现状而形成的发展模式，其目的是实现优质医疗资源的快速扩容和均衡分布。这种将优质医疗资源横向分化调整的方式，如何确保主院区与分院区、以及分院区之间医疗服务的同质化，是一个重要的挑战。
3.面向长期发展的文化建设挑战
“一院多区”模式中，各院区能否长期保持和谐共处和共同发展，文化融合是其中的重要因素。
一方面，“一院多区”模式中的分院来源包括新建、改建等多种形式，分院区中的人员包括主院区派驻人员，新招聘人员以及原单位人员等，本身存在着一定文化差异，还可能因为地域、功能定位的差异，形成自身的亚文化，对统一管理造成影响。
如何始终保持院区间的文化共通，是这一模式长期发展需要面对的挑战。
紧密型城市医疗集团发展
面临的问题挑战
1.集团内部统一管理的挑战
紧密型城市医疗集团内部成员机构往往包括了三级医院、二级医院以及社区卫生服务中心等不同层次和类型的医疗机构，具有主体多元、利益多样、成员权力不均的特征。
由于各机构的投入主体不同，在补偿机制、医保政策、人员身份、服务价格等方面存在多重差异，涉及了不同级别的卫健、财政、医保、编办等多个部门，从而使得紧密型城市医疗机构在人事、财务、设备等方面均难以做到统一管理。
2.内部利益机制建设的挑战
紧密型城市医疗集团内部利益机制包括了利益生产和利益分配分配两个核心机制。
在利益生产机制方面，主要来源于范围经济和协同机制带来的超额利益，很难明确各个机构对红利的贡献度。
在利益分配机制方面，由于内部医疗机构分别为独立的法人，结余分成难以落实，机构间难以建立有效的利益纽带。
3.缺乏评估标准的挑战
紧密型城市医疗集团正值试点建设初期阶段，政策鼓励各地探索差异化试点方案。如何从大量差异性实践中全面检视试点成效、鉴别其中的有效经验，则迫切需要一套明确的考评标准加以度量。
明确评估标准对减少试点偏差、错试或无效试点风险，量化评估试点成效以及多地经验的总结提炼至关重要。
三、一院多区
与紧密型城市医疗集团
的差异化发展趋向
当前一院多区模式和紧密型城市医疗集团都处于实践探索阶段，笔者基于理论分析和实地考察认为，两类模式分别表现出了以下一些共性及各自特异性的发展势向。
一院多区模式的发展趋向
1.不同院区功能发展差异化
“一院多区”模式中不同院区的功能差异化发展是医疗资源配置的不断精准化决定的，分院区的功能定位应基于对所在区域社会人口特征和医疗需求的精细化分析的基础上进行设计。
另一方面，“一院多区”模式下主院区通常具有规模大、功能复杂、运转负荷高等特点。部分分院区的建设也承担了疏解主院区人流的功能，其功能定位则往往会更加聚焦。
《国家卫生健康委关于规范公立医院分院区管理的通知》也明确了公立医院分院区诊疗科目、服务方式等进行“单独副本登记管理”要求。为各院区的功能分化提供了制度基础。
2.数字技术的支撑性不断凸显
由于一院多区发展模式下，不同院区之间在空间上分离，数字技术将是实现多个院区一体化管理的关键支撑，分离的各个院区可以通过数字架构形成一个整体。
在数字技术创新方面，以人工智能为例，已实现数字一体化的各院区可以为AI医疗算法训练及优化等新兴技术在医疗领域的研发提供支持，为成熟技术的应用提供支撑平台。
3.文化建设的重要性不断提高
文化建设是塑造共同价值观和愿景、形成强大内部凝聚力的重要路径。对于医院来说，文化建设也是医院品牌形象的重要组成部分。
“一院多区”模式作为一种新兴医疗服务模式，在其长期发展过程中，要始终保持医院内部的凝聚力和向心力，需要各个院区之间具有文化认同，各院区的员工都有归属感。因此，重视和加强文化建设将成为保障一院多区模式可持续发展的重要策略。
紧密型城市医疗集团
的发展趋向
1.以数字架构支撑服务协同
在数字化时代，数字架构体现了组织战略层面的规划，涵盖组织机构和考核机制的变革，同时在业务层面也能够反映出业务模式和业务之间的协作关系。紧密型城市医疗集团的成员机构具有身份多样，功能多元的特点，组织架构的调整往往存在较大的困难，以功能实现为导向的数字架构在推进集团机构间业务协同具有重要的价值，可能成为重要的发展方向。
2.成员机构多元化增强
紧密型城市医疗集团作为一种面向区域居民，整合区域资源形成医疗服务的组织形式，必然表现出多元性特征。在结构上，基于功能需求，很多紧密型城市医疗集团已经开始探索纳入疾病预防控制机构、护理院、养老机构等不同类型机构。
3.基于全生命周期健康服务链的分工与协作
紧密型城市医疗集团的服务链涵盖了预防、诊断、治疗、康复等多个环节，各级医疗机构的功能多有交错。
一些医疗集团打破原有的分工，基于全生命周期健康服务链部分环节重新分工，使得医疗机构能够根据自身特点和优势，专注于某一领域或环节，从而提高服务水平和效率。
与此同时，通过密切协作则确保患者在不同机构间转诊时能够获得无缝对接的医疗服务，提高了整体的资源利用效率。
四、推进一院多区
与紧密型城市医疗集团
的差异化发展的建议
明确功能定位，差异化引导
一院多区模式是一家医院在多个不同地区设立分院或分部，其发展重点在于提升优质医疗资源的覆盖面，满足更多区域的高水平医疗需求。因此，一院多区的发展规划应根据不同区域的特点和需求，制定差异化的发展策略和服务模式。
在政策引导中应侧重于优质医疗资源的扩容与均衡分布，通过规划引导、资金支持等方式，引导主体医疗机构发挥作用，利用其资源调配能力，提升区域医疗服务水平。
紧密型城市医疗集团的功能是通过多个医院及相关医疗机构的紧密合作，实现资源共享、协同发展，提升整体医疗服务水平和管理效率，其发展应明确其统筹负责网格内居民预防、治疗、康复等医疗服务的职责，各成员单位的职责分工和协作机制，促进集团内部的资源整合和优化配置。
政策制度引导关注医疗机构之间的合作机制和服务创新，推动医疗机构之间的合作与共享，通过建立紧密的协作关系，整合城市内的医疗资源，构建医疗服务网络，形成一体化的医疗服务体系。
差异化的绩效考评策略
对一院多区模式的绩效考评重点关注院区之间的医疗质量同质化水平。要求不同院区在诊疗科目、服务方式等方面特色发展的基础上，保持统一质量标准。
当前公立医院主院区和分院区作为统一整体进行评审评价、审核校验和绩效考核，并不能反映二者同质化水平。需开发形成一套涵盖医疗质量、患者安全、服务效率等关键指标的多院区同质化水平的考核指标，进行横向纵向的对比和衡量。
对紧密型城市医疗集团以区域健康服务和居民健康水平作为绩效考核重点。目前城市医疗集团绩效考评在考核主体、对象、内容、结果运用等方面尚不健全。
基于紧密型城市医疗集团满足区域居民健康服务需求的最终目标，结合其结构和功能多元化发展趋势，以结果性评价为主的评价指标才能更好地反映试点工作成效。需从紧密型城市医疗集团建立整合性健康服务体系的目标出发，形成以紧密型城市医疗集团为单位、以人民群众就医可及性、可负担性、便捷性、服务连续性和区域群众“健康获得”等为重要指标的“捆绑式”绩效考评和结果运用体系。
差异化的服务策略
一院多区模式的建设主体是综合实力强的三级甲等医院，患者在这一类医院就医的核心期待是高水平的医疗服务。一院多区模式服务策略的重心应放在高水平和同质化的医疗服务供给。
通过加强总院对分院的技术指导和支持，提升各区医疗服务的质量和水平，通过统一的服务标准和流程管理，提升集团内部各成员单位的服务水平，确保患者在不同院区都能享受到高水平的医疗服务。
紧密型城市医疗集团的功能是提供一体化的综合服务，其服务策略重点在于全生命周期的健康服务范围和机构间服务的无缝衔接。
建立健全患者服务体系，推进“一站式”服务模式，简化就诊、转诊流程，强化预防和健康管理水平，促进区域健康服务水平和居民健康水平提升。
差异化的人才队伍建设策略
一院多区模式下人才队伍建设核心在于高水平人才队伍的扩大及其院区之间的流动和发展。基于此，
一方面需要通过灵活的人才引进政策，吸引高水平医疗人才，以扩大人才资源，应对被“摊薄”的风险；
另一方面，则需建立完善的激励机制，促进高水平人才在不同分院之间流动，保障同质化高水平服务。
紧密型城市医疗集团的人才队伍建设面临人员来源和身份复杂，难以建立统一的管理机制的问题。在这一基础上，集团人才队伍的建设——
一方面需要异中求同，制定一套统一的管理制度和规范，并通过定期的集团管理培训和交流，确保各机构管理人员对统一管理机制的理解和执行，以保障各成员机构在医疗服务，业务流程等方面遵循相同标准。
另一方面，对于人员发展问题，需要差异化发展，针对不同机构和身份的人员，明确晋升路径和发展目标，以保障所有人员都在集团内有足够的发展空间。
五、结论与展望
一院多区和紧密型城市医疗集团都是中国医疗卫生服务体系应对城市化、人口老龄化和医疗资源不平衡等挑战的重要举措和我国医疗卫生体制改革的重要成果。
一院多区模式强调优质医疗资源的覆盖与均衡布局；紧密型城市医疗集团试点则更注重提供全面的医疗服务，二者的同步推进、差异化发展对于我国当前医疗卫生服务体系的完善具有重要的阶段性意义。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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