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轻报告|国家医保局长章轲首次专访：
六大改革动向解读
作者
梁嘉琳
“健康国策2050”学术平台创办人、研究员
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正文
近日，国家医保局局长章轲接受《人民日报》专访。这是全国医保系统掌门人上任以来首次接受公开的专访，其背后披露的巨大政策信息，值得党政界、医疗界、产业界、学术界共同关注。
请点击下文标题跳转至专访全文
最高领导人指出，全面深化改革要更加注重改革的系统性、整体性、协同性。作为国家健康治理研究者，笔者以“兼”为主题词，对章轲局长上述访谈，予以粗浅解读——
目录
一、术道兼收：维持战略稳定性与战术灵活性
二、多方兼顾：同步/同等/同频保障：医保基金安全、医疗体系安全、医药产业安全
三、权责兼扩：直面存量盘整，延伸行为监管，牵引“三医”治理，研发新型治理工具
四、多层兼保：“1+3+N”：大数据驱动+多层次保障方案，助推共同富裕
五、软硬兼施：对医保违规“零容忍”，对非传统安全轻存量，对政务服务更“暖心”，在“一老一小”处做增量
六、政策兼容：价格、支付、绩效政策齐推进，中央—地方责权利关系细厘清
一、术道兼收：
维持战略稳定性与战术灵活性
2020年，中央印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》。这一文件是管到2030年的医疗保障改革纲领性文件。展望下一阶段医保政策目标：
不宜另起炉灶开辟新战略：章轲局长谈到深化医疗保障改革要坚持的原则要求，无论是“守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’”，还是“进一步增强医保制度的统一性、规范性和公平性”，又或是“继续深化医保支付方式、医疗服务价格、基金监管体制等改革”，全都锚定《关于深化医疗保障制度改革的意见》设置的短中长期目标，体现了党中央“顶层设计要立足全局，基层探索要观照全局”的改革方法论要求。
需要开拓新思维、新阵地：保持战略稳定性，不代表战略不作为。在完整、准确、全面贯彻新发展理念的基础上，据“健康国策2050”初步判断，国家医保局新班子会将政策着力点放在“政策体系创新”以提高其集成性、“管理机制创新”以提高其落地性、“技术方法论创新”以提高其科学性。
二、多方兼顾：
同步/同等/同频保障：
医保基金安全、医疗体系安全、
医药产业安全
早在2018年国家医保局成立之初，全国医保系统的一些干部仍保持路径依赖：医保政策是一项民生政策，只对医保基金安全负责，与医疗服务、医药产业无关（俗称“医保竞争中性”原则）。这种“事不关己，高高挂起”的传统立场沿袭自德国社会保障制度——
一方面成功实现了医保基金结余日益扩大；
另一方面也常被诟病“抑制医疗技术创新”“阻断创新药械变现通路”。
当前，随着宏观经济形势变化，中央经济工作会议、国务院常务会议都明确指出，特别是在经济下行压力较大的情况下，各方面都要积极推出有利于稳增长、稳预期的政策，慎重出台有收缩和抑制效应的政策。与此同时，党的二十大、党的二十届三中全会提出了“三医”协同发展和治理。
这必然要求各级医保局需要同步/同等/同频地保障：医保基金安全、医疗体系安全、医药产业安全。换而言之，决不能为了追求医保基金的结余率、医疗/医药价格的降幅，最终导致新冠疫情期间好不容易织密的医疗体系出现“亏损潮”。最终导致事关国家战略安全（经济安全）的生物医药产业出现“倒闭潮”！为此，“健康国策2050”曾发表社评，《只有医保局放下身段协商，医疗/医药行业才能稳住》（点击前方标题可跳转至完整文章）。
正因此，国家医保局章轲局长在接受《人民日报》专访时，明确指出要进一步“赋能医疗机构发展”“支持医药创新等，促进医药行业健康发展”。此前，章轲局长也提到医保的“赋能”机制内涵：“章轲在调研中表示，医保不是简单的付钱，更是一个赋能的过程，医保给患者信心，给医生信心。”在更早时间，章轲局长在党的二十届三中全会精神宣讲报告会上，也提到“健全支持创新药发展机制”。
据笔者的政策梳理与洞察，针对医疗界、医药界，在“控费”导向的存量政策基础上，更多“赋能”导向的增量政策预计将出台，可能在以下方面发力（标红部分，为章轲局长专访原文，其余为笔者的学术解读）：
1.医保赋能医疗机制：
深化医疗服务价格改革，健全医疗服务价格动态调整机制：一些能力薄弱、技术劳务价值高、政府定价畸低的专科，其医疗服务价格预计将上涨。同时，为体现“专业人管专业事”的专家治理原则，预计医疗界对医疗调价的知情权、参与权将得到更好保障。
深化医保支付方式改革、在全国所有统筹地区全面推开按病组或按病种分值付费改革：2024年底前，DRG/DIP将实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金“四个全覆盖”，但为避免“一刀切”，病种原则上达到90%，医保基金原则上达到70%。在这一过程中，针对极值病例的“特例单议”机制、针对高价创新药械的“除外支付”机制得到首肯。对此，“健康国策2050”在DRG/DIP五周年曾刊发万字长文《DRG/DIP大迭代：支付改革怎破僵局，开新局？》（点击前方标题可跳转至完整文章）予以解读。
全面清理拖欠医保款，拨付预付金模式全国推广：国家医保局不仅发文严查对医疗机构拖欠医保款（今年9月底前，要求各地对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理），而且探索对部分医疗机构拨付预付金，这一“超常”政策被与定点医疗机构的带量集采、DRG/DIP改革等绩效考核挂钩，特别是同国家医保局正在大力推行的处方流转平台、药品耗材追溯码等“新政”挂钩，以期提高医疗机构的政策依从性。
2.医保赋能医药机制：
研究完善药品价格形成机制：“字少事大”。无论是创新化学药乃至创新生物药的首发价格形成机制（政策利好），还是针对2015年药审改革前的历史遗留药品、以及实施“不公平高价”“歧视性高价”药品开展挂网药品价格治理（政策利空），体现为对“老药”“劣药”降价，从而为“新药”“好药”留出价格空间——这一医保版“腾笼换鸟”机制将是未来医保价格治理的主轴。
解决医保拖欠医药企业货款问题：带量集采中选的医药企业已经大幅降价，利润空间大幅压缩，如果医保回款周期过长，财务成本进一步增加，将“雪上加霜”。3月，有关企业反映，广西部分医疗机构长期拖欠集采品种超声刀货款，在国家医保局督导下，广西医保局帮忙向各市追款，迅速完成拖欠款项的清欠工作。不止要清理医保拖欠款，而且要在资金流绕过医院实现“医保—药企直接结算”。从福建、山东开始，越来越多省份积极探索采取医保基金向医药企业直接结算的方式，将医药企业收回货款时间从6个月压缩到30天内。江西医保局更进一步，将“直接结算”从国家集采药品延伸到医保谈判药品。此外，国家医保局要求，各地医保部门将医保基金按不低于年度约定采购金额的30%专项预付给医疗机构，支持医疗机构及时支付集采货款。
三、权责兼扩：
直面存量盘整，延伸行为监管，
牵引“三医”治理，研发新型治理工具
2024年，是中国医保改革试点（江苏镇江、江西九江“两江试点”）实施30周年。过去30年来，医保部门从一个处、多个处，到一个司，再到一个国务院直属的国家局，但这不是表面的职能、机构、编制（合称“三定”）的扩张。
权力越大，责任就越大。有为，才能有位。笔者认为，从公共经济学看，医保部门权责关系的战略转型体现在以下方面：
从增量扩张到存量盘整：在城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗（新农合）——后两者已合并为城乡居民医保——参保人数的高速增长期，增量的医保基金收入掩盖了医药行业乱象、医保监管腐败。2024年四季度以来，随着华北某市因城乡居民医保出险开始上调医保乙类药品、耗材、医疗服务项目个人现行自付比例，也就是说下调其医保待遇，显示出对医保资金进行存量盘整的极端紧迫性，如果不加速提升医保资金使用效率，遏制医保资金的不合理开支，最终一旦在医保亏损期不得已降低待遇，就会把医保部门逼到广大人民群众的对立面！
从费用监管到行为监管：在国家医保局成立前，乃至原国家人社部社保司启动医保总额管理、医保支付方式改革之前，医保部门被定义为“会计出纳”的被动角色，对不合理医疗/用药、欺诈骗保存在消极作为；国家医保局成立之后，从医保费用的“末端治理”延伸到医疗行为、医药行为的“前端治理”，开始通过“医药企业招采信用评价”“定点医药机构绩效评价”等机制将监管触角从“两定”医疗机构、零售药店延伸到医药企业（主管部门其实是药监、工信部门），而且以绩效考核的牛鼻子扭转医疗机构、医药企业过度逐利、不当行为的动机——“积极医保”“能动医保”的特征更为显著。
从医保治理到牵引“三医”治理：在“三医”部门分业监管的大格局下，在“三医”政策割裂甚至打架的旧时代，医保系统只需要管好自己的一亩三分地即可，如今却要发挥医保在“三医”协同发展和治理中的先锋性作用。如今，章轲局长在受访时提出：“要树立系统思维，发挥医保在‘三医’协同发展和治理中的重要作用。用好医保目录准入、招标采购、支付机制等政策工具，进一步调节医疗服务供给。”这一意味着，随着“十四五”规划（2021—2025年）接近尾声，“十五五”规划（2026—2030）即将预编制，医保局还将深度参与到兄弟部门的“十五五”规划的编制实施，国民健康、医疗保障、药品监管、医药工业等“十五五”规划协同程度有望进一步提升——只有从医保部门“踩刹车”、医疗/医药/工信部门“踩油门”的相背而行，转为各方相向而行，政策打架的“老大难”问题才能根治。
从行政执法到新型治理工具：外界对医保局有个长期偏见，认为其行政之手伸得太长，属于“大政府”模式。殊不知，医保局是“三医”部门里面最为大胆地探索市场化、社会化等新型治理工具。比如：信息披露工具（仿照证券交易所，向国内外周支架龙头企业心脉医疗发出公开问询函）、信息公开工具（医保“两结合三赋能”行动，向医疗机构公开运营数据，向医药企业公开自身相关的集采、国谈数据）、特许经营工具（商保公司承办大病保险、城市普惠型商业医疗保险/“惠民保”）。上述新型治理工具可以有效防止“政府失灵”，还可以激活市场、社会活力。特别针对数据型治理工具，章轲局长提出：“充分发挥数据要素乘数效应，依托全国统一的医保信息平台，推动医保大数据广泛应用于医药价格监测、医保基金监管、医保经办服务等，实现从‘有数据’‘用数据’到‘有好数据’‘用好数据’的转变”。
特别值得一提的是，国家医保局顺应国家重大战略、主动设计政策体系。为贯彻落实党中央关于“以人口高质量发展支撑中国式现代化”的要求，国家医保局紧扣“一老一小”的医疗保障服务，出台一系列利好政策：
落实积极生育支持政策：国家医保局逐步将灵活就业人员、城乡非就业居民纳入生育保险覆盖范围，并开展儿童参加基本医疗保险专项行动；推动越来越多地区将辅助生殖、无痛分娩等生育支持医疗技术纳入医保报销范围；
落实健康老龄化：加快推进长期护理保险制度落地实施。在覆盖失能失智老人的长期护理保险方面，国家医保局主动对接国家人社部，颁布健康照护师（长期照护师）国家职业标准，印发《长期护理保险经办规程（试行）》，并编制了该职业（工种）的国家基本职业培训包（指南包、课程包）。
四、多层兼保：
“1+3+N”大数据驱动
+多层次保障方案，
助推共同富裕
“奋力解决人民群众疾病医疗的后顾之忧”是党中央赋予全国医保系统的神圣使命与艰巨任务。当前，我国经济下行压力仍然较大，居民医保（法定非强制参保）缴费意愿下降，失业人群、收入下降人群均面临突出的健康风险、薄弱的健康保障，收入端、支出端挑战两相叠加下，医保部门防范与应对“因病致贫/返贫”的压力也更为突出。
对此，章轲局长继续坚决表态：“有效降低群众看病就医的经济负担，助力推动全体人民共同富裕。”
然而，随着基本医保基金在参保人数进入负增长期，参保金额也不可能逐年显著攀升——正如章轲局长所言：“探索建立居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的长效筹资机制。”。
在医保收入端面临瓶颈的前提下，既不能大幅挤压医疗、医药的发展空间，又不能大幅增加患者就医的自费负担，唯一的出路只能是扩大广义“健康保障”的筹资来源，并从碎片化的多方共付，迈向有序衔接的多层次医疗保障——
正是基于上述三大动向，国家医保局推出了一个全新的医保方案——推动建立“1+3+N”多层次医疗保障体系：
“1”：构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；
“3”：完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；
“N”：引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。
据笔者解读，“1+3+N”方案并非简单的保障层次的叠加：
底层逻辑是数据驱动：国家医保局拥有“三医”部门中量级最大、门类最全、质量最佳、更新最及时的高价值政务大数据。无论是“因病致贫/返贫”高风险人群的动态监测，还是医药费用负担中的合理支付范围的边界厘定，又或是创新药械真实世界数据采集与分析，再或是对商保公司、公益组织、企业工会的持续赋能，都离不开医保大数据的赋能。
保障原则是权责对等：基本医保制度（“三重保障”）只能立足“保基本”的新医改定位，这意味着，医保待遇清单、报销范围、支付标准都不能超越国家、地区的经济社会发展水平而“过度福利”，不能超越医保基金的承受能力而“寅吃卯粮”。因此，针对改善型、差异化、个性化的医药服务，只能由商业健康保险承担；对于特殊疾病、重点人群、罕见情形，还要由慈善捐赠的“三次分配”予以兜底保障；对于新阶层、新生代的新需求，可以探索互联网模式的医疗互助；对于高风险特殊职业的终身保障（在工伤保险之外），还可以探索工会职工互助。
工作机制是互学互鉴：基本医保基金是我国公立医疗体系、医药产业体系的最大单一买单方（俗称“大股东”），各级医保行政部门、经办部门需要发挥好“老大哥”的能力优势与使命担当，主动赋能广大商保公司、公益组织、企业工会，一方面在前台联合开展药品耗材集中采购、多层次有序衔接支付，另一方面在后台提高补充保障层次各方的经办服务能力、定点管理能力、稽核处罚能力，等等。
笔者预计，随着“1+3+N”多层次医疗保障体系得以建成，将对以下行业带来利好：
在“以量换价”大背景下，恶性肿瘤、罕见病等高值/高价药品可通过财政、基本医保、公益慈善、网络互助等“多方共担”机制得到综合保障；
重疾险等商业化医保、惠民保等普惠型定制医保，都将从基本医保“保基本”之外的“免赔”部分，得到增量的市场空间，上述补充保障层次也将得到医保局“赋能”；
作为第三方服务商，药品渠道/营销管理公司、医保/商业保险大数据公司、多层次保障一站式支付/结算的信息化公司，也将分得一杯羹。
五、软硬兼施：
对医保违规“零容忍”，
对非传统安全清理存量
对政务服务更“暖心”，
在“一老一小”处做增量
面对错综复杂的宏观经济与社会形势，面对日益逼仄的医保基金增长空间，面对“控费”导向政策下部分地区患者/医疗界/医药界积压的不满，全国医保系统需要平衡“一松一紧”“一冷一热”“一刚一柔”之间的关系。
正如章轲局长在专题党课上讲的，“不断增强人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感，是新时代医保人的神圣使命和厚重责任，必须牢牢刻印在心里、见之于行动”；与此相对，要“敢于啃硬骨头，勇于直面矛盾，增强斗争精神”。
正如古语“菩萨心肠，霹雳手段”，今年以来的医保政策树立了“软的更软，硬的更硬”风格：
面对医保违规行为，医保局制度更刚性，约束得更紧，态度更强硬，特别是对“三假”（假病人、假病情、假票据）等“显性”问题以外的非传统安全风险加大打击力度，分别针对高风险、轻微/一般、严重的医保违法违规行为，设置三道防线：
对于高风险的医疗行为：探索建立医保基金监管信用管理机制和“监管到人”机制，坚决防范医保基金“跑冒滴漏”。近日，国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（点击前方标题可跳转至完整文章），借鉴“驾照扣分”方式，史无前例地对定点医药机构责任人的“高风险行为”进行记分。
对于轻微和一般医保违规行为：加强基金运行监测与风险预警。加强医保基金常态化监管，深化智能监管系统落地应用。近半年来，为整治取消药品、耗材加成之后的“过度检查”问题，国家医保局通过大数据筛查出一系列可疑的医保违规行为，比如：某些医院出现“女病男治”“男病女治”等奇葩操作，一年为女性患者做男科类诊疗次数高达1263次，国家医保局要求各地医保部门对数据线索注意核查。
对于严重的医保违法违规行为：章轲局长在全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议上要求，强化高压震慑，重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为。近一个月内，国家医保局与央视等主流媒体密切互动，通过“医保线索+媒体曝光”，连续查处：1、无锡虹桥医院集体串供、伪造病历、销毁账本、删除数据、篡改系统、对抗检查重大骗保案，半个月内完成国家飞行检查组的查处，不仅解除医保服务协议，而且对法定代表人、院长等24人采取刑事强制措施；2、黑龙江哈尔滨某药店伪造上万张处方、涉案金额过亿的重大骗保案，注重“以案促改”，在一周内印发建章立制相关文件《关于规范医保药品外配处方管理的通知》。
对医保违规行为施加社会压力：国家医保局对一系列医保违规行为直接社会曝光，不仅通过舆论压力破除利益集团的改革阻力，而且对其他未被揭露的违规主体形成强烈震慑。比如：针对国内外周支架龙头企业心脉医疗拒绝集采降价，国家医保局对上市公司发出公开问询函，要求其披露真实成本信息。再比如：国家医保局对于医保违规行为主体的曝光一视同仁，既有基层乡镇卫生院，也有浙大二院这类“国考”排名前十大医院，既有无锡虹桥医院这类民营医院，也有思派、上药科园等上市连锁药店，更是要求对情节严重的违法人员予以指名道姓的公开谴责。又比如：国家医保局为防止部分医药企业对不同销售终端（如：社区中心、民营医院、零售药店、网售处方药平台）设置差别化价格，甚至为此改变规格“换马甲”维持高价，在官方微信号向各地参保群众推荐本地医保局上线的比价软件，强势推动院内院外、线上线下的“全渠道”比价，逐步消除“不公平高价”“歧视性高价”。
面对医保政务服务，医保局姿态更低，说话更暖，服务更全方位。章轲局长向全局党员干部强调，民生是最大的民心，民心是最大的政治，要坚持人民立场，坚守为民情怀。
笔者认为，广大参保人是医保局的最大服务群体，是一切医保工作的出发点和落脚点。广大医务工作者则是人民群众中的“专业人士”，医保工作“取之于医，用之于医”，只有医保、医疗相向而行，医保工作才能落地生根、开花结果。
在“医保惠民”方面：据国家医保局统计，2018年以来，基本医疗保险（含生育保险）基金为群众支付医药费用14.7万亿元。为解决广大参保人“无感”问题，面向医保服务网点和能力薄弱的广大农村居民，国家医保局联合国家卫健委印发文件，及时将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，解决农村居民看病就医第一站、医保服务“最后一公里”的可及性问题。除强化村医/签约家庭医生的医保服务能力外，国家医保局宣传湖南张家界武陵区模式，从熟悉村情的年轻党员、村干部、医保专干中选优配强各村“医保快递员”，针对高龄、行动不便、交通不便等人群提供上门办理、收取资料代办、代购药品并配送到家服务。面向“钉子户”“摇摆族”“新白领”等人群参保积极性不足的问题（详见往期万字长文，点击前方文字可跳转至完整文章）为稳住城乡居民医保的“全民参保”大局，国家医保局综合发力，一方面适当降低居民医保年均缴费增幅，并探索建立居民医保缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的长效筹资机制；另一方面逐步提高待遇水平与报销便捷度，比如：加强异地就医直接结算管理服务，稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围。
在“医保惠医”方面：国家医保局进一步扩大广大医务工作者对医保政策的知情权、同意权、表达权。比如：10月，国家医保局举办首场“机关开放日”，组织近百名来自北京大学人民医院的一线医护人员、北京大学医学部的学生代表，现场观摩全国统一的医保信息平台功能演示，参观国家药品耗材集中带量采购的部分样品，邀请专家介绍医院医保工作经验。再比如：针对全国医生普遍反映的DRG/DIP执行环节出现的“分组/分值不科学导致医保亏损”“医院扣发医保亏损科室/人员绩效工资”等突出问题，国家医保局面向全国公开征集参会人员，连续组织2场医院院长座谈会、1场医院医保办主任座谈会、1场医生/护士座谈会，与会人员畅所欲言，章轲局长亲自答疑。又比如：从带量集采到医保支付方式改革，在事关医疗机构、医务人员切身利益领域，越来越多地区医保局向广大医疗机构公布热线电话，用于反馈问题与对策，特别是防止医疗机构、地方医保部门“截留”“过滤”一线医务人员反映的突出问题、合理对策。
在政务服务提质增效方面：立足医保便民、惠医、惠企，国家医保局印发文件，专项推动“高效办成一件事”，包括：落实职工退休“退休一件事”联办、实现医疗救助对象资助参保免申即享、实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”等经办流程优化，以及医药企业药品赋码审核时间压缩至10个工作日内、医药产品挂网办理时间压缩至15个工作日内、及时与定点医疗机构结算合规医疗费用等涉企、涉医政策优化。
六、政策兼容：
价格、支付、绩效政策齐推进
中央—地方责权利关系细厘清
为防止制度碎片化妨碍建设全国统一大市场建设、人口跨区域流动，并有效降低行政执法自由裁量权带来的寻租腐败风险，过去六年多，国家医保局建成了全国“大一统”的医保治理体系。具体而言：
全国统一的医保待遇清单：清理各地超出保障层次、支付比例、支付范围的“超待遇”行为，窗口指导各地规范门诊慢特病、单行支付“小目录”，指导省级医保局统一集采药品“三进”（进民营医院、进社会药店、进村卫生室）工作并规范重点品种目录；
全国统一的医保药品目录管理：消化掉各省级自行制定的“增补目录”（15%）；
全国统一的挂网和交易规则：针对各省药品集中采购平台的价格不透明、不公开，医保局无法轻易获取全国最低价，一些医药企业利用规则漏洞实施不公平高价、歧视性高价，国家医保局实施“四同”药品（同通用名、同厂牌、同剂型、同规格）价格治理；
全国统一的医保定点管理：统一全国基本医疗保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险等险种的经办规程；举办全国医保经办系统练兵比武大赛（详见独家解读文章，点击前方文字可跳转至完整文章）力争统一全国医保经办人才能力模型、标准；
全国统一的医保基金基金监管：统一全国飞行检查规程，建设全国统一的医保基金监管“知识库”“规则库”，启动基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点（“两试点一示范”）；
全国统一的医保编码标准：实现医药产品、医务人员、医疗服务等编码“书同文，车同轨”，建立全国医疗保障标准化工作组，拟建立追溯码、医保编码、商品码三码合一映射库；
全国统一的医保信息化：建成全国统一的医保信息平台，组建由国家医保局局长担任组长的网络安全和信息化领导小组会议，强势推广医保电子凭证（医保电子码）。
（上述内容，详见《独家|国家医保监管史：胡静林主掌国家医保局这五年》，点击前方标题可跳转至完整文章）
古语有云：“分久必合，合久必分。”随着医保决策权上收到一个极致，中央和地方之间，医保与医疗、医药之间的矛盾也日益凸显：
在医保大数据开放+赋能方面：国家医保局对各地窗口指导，要求各地全量数据对外开放，须经国家医保局批准。然而，一些地方基于“少做少错”的原则，扩大化执行数据安全政策，甚至叫停了所有医保大数据对外开放。这不仅违背了政务大数据“取之于民，用之于民”“开放是原则，不开放是例外”的基本要求，而且无法通过数据赋能，支持医疗服务业、医药产业优化规划布局、提升运营效率、改善产品服务。近期，国家发改委按照中央决策部署印发的《“数据要素×”三年行动计划（2024—2026年）》，在“数据要素×医疗健康”中，支持医保、商保机构间加强医疗病历、医保结算、商保信息等一站式协同。未来，作为“三医”大数据中最高价值的数据要素，医保大数据需要下放审批权限，精简审批流程，通过数据“可用不可见”隐私计算、“可溯全留痕”区块链等新技术、而非“一刀切”“层层加码”等过度保护旧模式保障数据安全，并力争将这一点纳入2025年国家医保局“高效办成一件事”督导考核事项。
在医疗服务价格改革方面：新增医疗服务立项原则上是各地报国家医保局备案，实则仍存在“变相审批”行为，由于审批层级上收、审批流程冗长、审批门槛高企，审批成功率也很低。这不利于创新医疗服务在临床推广中逐步提高熟练度、稳定度，在“技耗不分”大环境下也不利于创新耗材、诊断试剂临床放量并实现研发回报。党的二十届三中全会通过《关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》的要求，建立以医疗服务为主导的收费机制。下一步，按照价格、支付、绩效、薪酬联动改革的思路，预计技术劳务价值占主导、薄弱短板但需重点发展的学科（如：儿科、感染科、急诊科、病理科、麻醉科、护理科）将得到医疗服务价格改革的倾斜。
医药价格形成机制方面：当前，我国正处在构建全国统一的药品挂网规则/交易规则的攻坚期，为防止政策执行中“跑冒滴漏”特别是既得利益集团大搞“监管套利”，医药价格治理的政策导向是“上收中央”“严字当头”。今年初，中办、国办印发的《浦东新区综合改革试点实施方案（2023－2027年）》提出，依照有关规定允许生物医药新产品参照国际同类药品定价。这使得最高领导人亲切关怀、高度瞩目的上海市、浦东新区有望成为全国唯一一个“创新药特区”（点击前方标题可跳转至完整文章）。然而，上述政策“生不逢时”，难以在主管部门层面得到首肯，取得突破。与此同时，今年初，国家医保局就《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制 鼓励高质量创新的通知》征求意见，但此举在政策导向上引发A股医药板块上涨两天之后，又因实施细则、自评量表“豁免降价的门槛过高，创新药行业受益面过窄”“创新药企业成本、产品信息强制披露，容易造成侵权和不公平竞争”等问题，引发广大医药企业、行业协会严重担忧，以至于基于“成本定价法”的首发价格形成机制被打回重修后至今尚未出台。下一步，国家医保局可考虑，将创新化学药、生物药以及高值医用耗材的首发价格形成机制，下放给创新成色高、国际化程度高、“三医”治理完善的少数省份的医保局，会同国家卫健委、国家发改委、国家药监局共建“创新药耗政策保障示范区”。
直面央地关系，响应各界呼声，在中国医保研究会第三届三次理事会上，章轲局长要求“推动全国医保工作实现‘集中统一’”，具体来说：
按照“不抢跑、要领跑”的基本原则，处理好医保全国“统一规范”和地方“开拓创新”的关系；
坚持“系统集成、协同高效”的改革原则，推动深化医疗保障改革取得新进展新成效；
坚持“咬定战略方向，精细战术布置”的工作方针，在“推进省级统筹”中推动各地政策、管理、服务逐步规范统一。
在正确处理医保改革的央地协同关系之外，还需要实现价格改革、支付改革、绩效改革、薪酬改革之间的政策工具协同（“四改联动”）。
笔者建议：全周期价格治理（价格、支付、绩效政策协同）、医保支付方式改革（支付、价格、绩效政策协同）、医保基金监管长效化（绩效、支付政策协同）等单项改革，都需要从“单一部门/政策推进”升级为“跨部门/政策协同推进”。（涉及医保系统内部政策协同性，详文另附）
七、结语
总体来说，自党的二十大以来，特别是国家医保局党组换届以来，国家医保局的政策出台频率显著提高（高达1~2个/周），政策工具创新日益纯熟（特别是信息披露、数据治理工具），政策组合导向对医疗界、医药界释放更多利好（对收缩性、抑制性政策是很必要的对冲），这对于推进“三医”协同发展和治理、推进“三医”高质量发展，至关重要。
展望2024年以来的一系列医保改革“组合拳”，国家医保局与其他兄弟部门一道，带领全国医保系统起到了“改革先锋”牵引性、“改革底座”支撑性、“改革方法学”可借鉴性的不可替代作用。
改革无穷期，“空杯心态”再出发。
发展须加力，“求同存异”谋新局。
致敬医保改革！寄望医保改革！祝福医保改革！
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