编者按
近日，国家医保局首次就药品全周期价格治理议题，在公众号上连发三篇文章，详细解答“同品种、同疗效的药品在医院、药店和网络等不同渠道的价格不一致”、“药价该不该管，谁说了算”等公众广泛关切的问题。
此次国家医保局的发文独具里程碑意义。文章系统性梳理了我国药品价格的影响因素，从药品内在价值的形成过程，延伸至外在价格表现，并上升至顶层设计的思辨——即如何平衡好“有为政府”与“有效市场”之间的关系，既保障人民群众用药可及性，又帮助企业留住实际收益。
从药品的综合价值/内在价值层面来看，药品的作用机制、通用名、剂型、包装、品牌等特性不同，会影响临床价值、相应的生产研发成本与市场供求情况，并反应在价格上。
从药品外在的价格形成机制上，销售渠道的定价逻辑不同，导致药品价格差异大。例如，公立医疗机构的药品销售原则上不得加价；线下药店/非公医院的药品价格主要由经营者确定；网络药店相较而言成本低，药价较低。
在药物价格治理的底层逻辑上，“谁定价”、“如何定”是决定性因素。
对此，国家医保局认为，市面上绝大药品由企业自主定价，政府针对药价进行引导调控与监管。国家医保局也梳理了全周期价格治理工具箱：在药品新批准上市阶段、医保谈判阶段、组织集采阶段、常规挂网阶段，均有不同的价格治理手段。
国家医保局此次解读发布后，引起网友热议。
就药品定价权而言，一方观点认为定价权在政府部门——最高限价、监测价、以最低价进行价格联动，是企业定价权被剥夺的标志，新药首发价格申报实际上也走审批流程。唯低价论并不符合市场经济。
但相反观点认为，尽管存在政府部门的价格治理，但定价权依然在企业手中，药企只有通过降价的市场博弈，才能中标或进入药品目录。
也有网友强调药品的公共价值，认为企业定价不等于自由定价，因为公众与医保要买单。药物作为商品应遵循市场规律，其次药物作为特殊商品，政府应有效干预，综合两因素定价就趋于合理。
本次特刊发上述国家医保局的三篇文章，从临床价值、供求关系、竞争格局、支付能力等因素综合考量药价形成机制，以飨读者——
标题
国家医保局首谈价格治理底层逻辑：
谁定价/如何定？
作者
国家医保局
来源
国家医保局
篇目一
药品价格影响因素知多少？（一）
——首要是药品自身因素影响大！
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正文
为什么治同一种病，药价能相差几倍甚至几十倍？为什么同种药品，不同厂家之间差异也很大？为什么同一厂家生产的药品，在医院、药店和网络上的价格还不一样？这些问题不仅让老百姓困惑，也引发了“药价该不该管，谁说了算”的热议。
临床实践中，治疗同一种疾病，根据发病病因、表现症状、严重程度、年龄性别、基础疾病等患者个体情况差异，结合药物作用机理、代谢方式、副作用等特点选择不同的药品，或者同一种药品的不同剂型、规格甚至包装形式，这些不同药品之间的生产研发成本和市场供求情况可能会存在较大差异，并反映在价格上。
一、药物作用机制不同
治疗同一种疾病，可以有多种不同作用机制的药品，满足不同临床需求。以糖尿病用药为例，有直接促进胰岛素分泌的格列美脲、增加身体对葡萄糖利用的二甲双胍、减缓淀粉在小肠水解吸收速度的阿卡波糖、减少肾小管对葡萄糖重吸收的达格列净等，也有直接“缺啥补啥”的注射用胰岛素，以及近年来因为减肥“出圈”的司美格鲁肽等。
再比如白血病治疗药物，有杀敌一千自伤八百的环磷酰胺等常规化疗药物，也有精准抑制关键酶活性、大幅提高有效性安全性的伊马替尼等小分子化学靶向药物。这些作用机制不同的药品背后，是研发投入、合成工艺、生产规模、适用人群等的巨大差异，这些都是影响价格的重要因素。
二、药品通用名不同
药品通用名简单来说是有效成分相同的药品，同一作用机制下往往会有不同通用名的多种药品。
比如治疗细菌感染的头孢菌素类药物，根据对革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌以及耐药菌的抗菌效果不同，进一步细分为一代（头孢拉定等）、二代（头孢克洛等）、三代（头孢曲松等）、四代（头孢吡肟等）等不同类别头孢菌素。
这些通用名听起来像孪生兄弟的药品，其实分子结构不同，抗菌效果和耐药性也不同，而且从产品生命周期看也有明显区别。
比如头孢家族前辈之一的头孢拉定早在上世纪70年代就已经研发上市，而头孢家族中最年轻的晚辈，比如头孢洛林则上市时间晚了大约40年，还没有进入中国市场。
三、药品剂型不同
药品剂型可以通俗理解为药物有效成分的载具，就像从外地前往到北京，可以选择骑行、自驾、高铁、飞机等不同的交通方式，效率和成本自然不同。
比如降血压药硝苯地平片，听起来都叫片剂，看起来也都是差不多的小药品，但有的是常释片，服药后有效成分硝苯地平自然释放，需要一日多次服药，降压效果可能有起伏；
有的是缓释片，通过特殊的制剂工艺，控制硝苯地平在体内释放的节奏，降压效果更平稳，维持时间也更长，服药频次大大减少，方便患者也降低了漏服的风险，这种差异同样可能反映在价格上。
四、药品包装不同
药品包装可不是单纯为了美观，以大家最常见的片剂来说——
有的采用单剂量包装，就是在一盒药品里面，把单次服用的剂量再做一次独立包装，比如把每个小药片分别密封在铝箔板的塑料小泡里，相互独立、互不影响，有利于防潮、防污染；
有的采用成本更低的多剂量包装，小药片相互挨着，全部装在塑料瓶子里，由于没有包装材料密封隔开，防潮、防污染效果就不理想，但价格就会比铝箔板包装更加实惠，适合药性稳定且患者需长期服药的情况。
除此以外——
有的药品需要患者自己注射，企业采取预包装的形式，方便患者打针还能精准定量；
有的药品需要考虑包装材料与药品直接接触的反应，选择特定的包装材料。
这些差别有的直接影响成本，有的造成药品适用群体的人数规模变化，最终就会反映到价格上。
五、药品品牌不同
不同厂家生产同通用名的药品，会给自家产品取一个专属的商品名或者商标名。比如奥司他韦胶囊（治疗流感），就有达菲、索霏、可威等不同品牌，影响力、市场定位各不相同。一些患者品牌偏好比较强，愿意花费额外的钱去购买自己认可的品牌，品牌方就倾向于维持高定价。
现在也有越来越多的患者更讲究经济性，特别是对于通过质量和疗效一致性评价的药品，相同疗效的情况下就更愿意选择价格低廉的品牌，比如，同样是苯磺酸氨氯地平片（降血压），集采中选的品牌价格实惠，未中标的品牌比较贵，在公立医院特别是基层公立医院就医的患者，越来越多地倾向使用质优价宜的集采中选药。
篇目二
药品价格影响因素知多少？（二）
——不同渠道运营模式有影响！
正文
在我国，公立医疗机构是药品销售的主要渠道，药店是院外市场的重要渠道，而网络药店正在迅猛发展，也在冲击原有价格体系，三者定价逻辑不同，同一盒药的终端价格就可能出现较大差别。
1.首先说说公立医院
公立医院使用的药品原则上均通过省级医药采购平台采购，销售给患者时不得加价。总体来看，公立医院跟线下药店比较，大部分药品价格基本持平、少部分有高有低，其中集采药品价格普遍低于线下药店，但也存在个别药品网络药店售价更低的情况——
一方面说明院外市场竞争激烈；
另一方面也不排除网络药店降价促销、低价引流的原因，个别药品出现第一盒价格低、复购价格高等促销引流的情况。
2.再来说说线下药店、非公立医院
线下药店和非公立医院的药品价格主要由经营者自主确定，具体价格水平受经营模式、地理位置、采购渠道、库存管理、供应链效率等影响。
其中，未纳入医保定点的线下药店和非公立医院药品价格完全自主定价；
而纳入医保定点的线下药店和非公立医院，则需要遵守医保定点协议，在药品价格上体现出更高的经济性和可及性。
但也有群众反映部分定点药店的医保药品价格偏高，对此医保部门高度关注，目前已有辽宁、广东、陕西等19个省份建立了公开比价小程序，方便群众发现哪家药店更实惠，引导群众“用脚投票”，也正在推进构建量价比较指数等监管工具，逐步推动定点药店医保药品价格趋于合理。
3.最后来说说网络药店
网络药店大体可分为两类：
一类是“外卖”模式，平台就近匹配同城线下药店，最快可以半小时内送达，大部分情况下价格与线下药店一致或接近，一些情况下略低；
另一类是“快递”模式，由供应商集中采购、集中仓储，药价更低，多为异地配送，需更多等待时间，对长期用药的慢病患者更划算。
总的来看，由于运营成本、采购渠道、销售策略不同，线下药店需负担的房租物业、人员薪酬等经营成本较高，小批量采购的中间环节也多，导致线下药店价格总体高于网络药店，但线下药店在便捷性和用药指导等服务上也具备更多优势。
篇目三
药品价格影响因素知多少？（三）
——药价到底是谁说了算？
正文
最近，网络上有一些关于创新药价格的声音，提出“医保不能因为没钱而不买”，而群众在用上更多新药好药的同时也反映“一些药贵得离谱”。
各方认知存在温差，政府在这“冷暖”之间，要解决人民群众疾病医疗后顾之忧，要腾出更多空间支持创新药，药价乱象当然要管一管，既要“放得活”，也要“管得住”，因此，市场化、法治化的治理手段少不了。
我国政府一直致力于营造更加公平、更有活力的市场环境，支持企业自主定价、合法定价、公平定价和诚信定价。目前市面上绝大部分药品是由企业自主定价的，包括常见的各种化学药、生物药、中成药、民族药，以及中药饮片等。
只有极少数特殊管制的药品被依法纳入政府定价范围，由医保部门直接规定销售价格的上限，比如杜冷丁等具有成瘾性的特殊麻醉药品，以及氯胺酮等第一类精神药品，数量非常有限。
大家都深有体会，药品是特殊的民生必需品，专业技术壁垒高，普通人难以自主选购药品，更难以左右药品价格。再结合生活经验来想想，对于绝大部分商品来说，卖家有自主定价的权利，买家有讨价还价、拒绝高价的自由，政府也有维护价格秩序和公平竞争的职责，从来都不是哪一方就说了算的。
事实上，大部分国家会通过不同方式对药品价格进行引导调控和监管，有的要求参考同类药品定价，有的限定利润比例，还有的通过医保或者医疗机构议定价格，鲜有完全放任不管的情况。
因涉及全体群众的切身利益，我国对医保支付和公立医疗机构采购使用的药品，同样在药价问题上给予重点关注，2015年6月之前是政府指导价，此后逐步形成适应市场调节价的监管体系，在药品不同的阶段和情况采取了不同的措施：
1.新批准上市阶段
在药品上市初期，企业综合考虑弥补成本、预期回报、市场反应等因素自主定价。
各省级医药采购平台在受理企业挂网申报时也明确了一些挂网规则，比如企业需提供若干医院议价的结果、其他省份已挂网的价格等，主要是防止出现不公平高价、歧视性高价，不对企业自主确定的价格进行不当干预。
2.医保谈判阶段
这一阶段主要是解决“新药以什么价格进医保”的问题。新药从上市到真正被临床广泛接受不是一蹴而就的，大部分情况下都会是一个漫长的过程，而能不能进入医保目录，是新药上市后缓慢爬升还是快速起飞的重要分水岭。
医保部门每年接收药品进医保目录的申请，经专家评审测算后，与企业进行谈判协商，形成双方认可的医保支付标准，以确定供应医保定点医药机构的协议价格，这就是广大群众喜闻乐见的“灵魂砍价”环节。
以此为契机，医保部门支持大量创新药加速进入临床，也吸纳了更多的新药好药，让老百姓享受红利，而企业适当降价让利、收获广阔市场，这是双方协商、互惠互利的结果。
不过令人意外的是，个别药品谈判降价90%以上，企业仍有盈利，那么离谱的就不是降幅，而是此前所谓的“自主定价”有多虚高！
3.组织集采阶段
“集采非创新、创新不集采” ！当新药专利保护期已过、多家企业生产、竞争充分，进入产品生命周期的中末段后，就要解决“老药以什么价格进医院”的问题。
医保部门通过汇总公立医院的药品用量，由生产企业自主参与投标报价，构建生产企业直接供应医院的新渠道，而不再经过医药代理公司推广进医院，以此来挤出流通环节的虚高水分，既保障人民群众用药可及性，又帮助中标的生产企业留住实际收益。
4.常规挂网阶段
主要针对上述3类情形之外、挂网供应公立医疗机构的药品，暂时还不具备集采条件的药品，医保部门也会实施价格监测，建立价格风险处置机制。
对价格明显虚高或异常涨价的药品，通过书面问询、约谈提醒、成本调查等措施，必要时公开问询，督促企业规范自主定价行为、降低虚高价格，维护公众合法权益。
此外，针对医保定点药店对参保群众采取差异化高价销售医保药品等行为，各地医保部门正在通过搭建公开比较小程序、建立价格比较指数等方式，以价格公开解决价格信息差的问题，方便参保群众货比三家。针对网络药店哄抬药品价格等违法行为，则由有关部门依法查处。
需要关注的是，医保基金作为最大的战略购买方，首先是保障广大参保群众的利益，近年来通过组织集采等措施，对“老药”进行以量换价，推动价格降下来，满足群众日常用药需求，省出来的钱让医保有空间纳入更多的新药，新药可能有更高的临床价值，但也不宜漫天要价，而是通过谈判，以医保和群众可承受的价格纳入医保，实现互惠互利。
这两个环节本质上都是用市场化的手段，增进有效的市场竞争，同时也是帮助新药加快进入临床应用，推动充分竞争的“老药”快速覆盖市场。企业可以自主权衡利弊，自主决定是否参与医保谈判、是否参与集采竞争，以及结合产品的竞争力以什么价格参与谈判或者投标，最终结果是市场竞争的结果，企业的自主定价权从未被剥夺。
一些药品价格虚高，大量费用空间用于流通环节的不当行为，医保基金和群众决不为不当营销行为买单，这也是医保部门会同有关部门持续推动药品价格趋于合理的重要着力点。
说到底，药品价格是临床价值、供求关系、竞争格局、支付能力等因素综合说了算！企业依法自主行使定价权，也要接受社会监督、同行评议、政府监管。
医保部门旗帜鲜明支持以临床价值为导向的高水平真创新，也将持续提升药价治理水平，更好维护市场秩序、激发市场活力、弥补市场失灵，更好保障人民群众用得上质优价宜的药品。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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