标题
惠民保怎兼顾多保障/可持续，
指标体系首发
原标题
惠民保门诊慢特病
衔接保障评价体系构建及应用
作者
徐冰冰1 丁锦希12 李伟1
1中国药科大学国际医药商学院
2中国药科大学医药
市场准入政策研究中心
来源
《卫生经济研究》
2024年 第11期
关键词
门诊慢特病
惠民保
衔接保障
评价体系
摘要
目的：构建惠民保与基本医保门诊慢特病保障衔接的评价指标体系，指导惠民保产品的设计和优化。
方法：采用主成分分析法确定指标体系与指标权重，对全国96款惠民保产品门诊慢特病衔接保障进行评价。
结果：从保障性评估和可持续性评估两个维度，构建评价指标库；惠民保产品门诊慢特病衔接保障评价的综合得分集中在中值附近，衔接保障效果比较均衡。
结论：衔接保障较优的惠民保产品呈现三大特点——重视普通门诊保障，理赔限制和程序友好，产品的性价比较高；这些也是未来惠民保设计和优化的重点。
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正文
门诊慢性病和特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）是我国医疗保障的重要内容，其待遇支付以门诊慢特病统筹为主。
纳入门诊慢特病范围的病种通常病情严重，医疗费用较高，治疗不及时易产生严重后果，从而进一步加重患者医疗负担。
门诊慢特病政策在减轻慢性病患者用药负担上发挥了重要作用，但也存在地区间保障待遇不平衡、不充分的问题。
城市定制型商业健康保险（以下简称“惠民保”）推出以来，保障责任不断深化和细化，从保障住院费用逐步扩展至门诊自付费用，且多数与当地门诊慢特病待遇衔接。
截至2023年12月，全国178款惠民保产品中有96款产品涵盖基本医保门诊费用保障，基本构建起衔接基本医保、门诊用药保障的多层次保障机制。
本文通过文献梳理，利用综合评价的思想，构建惠民保门诊慢特病衔接保障评价指标体系，分析门诊慢特病“友好型”惠民保产品的保障特点，指导惠民保产品的设计和优化。
一、资料来源与方法
资料来源
通过查阅各地惠民保微信公众号、微保等投保平台的相关信息，根据保障责任筛选出衔接保障目录内门诊用药的惠民保产品，共96款，统计时间截至2023年12月。
研究方法
系统收集有关惠民保/商业健康保险与基本医保/大病保险衔接保障效果评估、门诊慢特病保障效果，以及其他药品或疾病多层次保障效果评估的文献；
结合惠民保的保障责任及理赔方式、既往症限制等细节性信息，综合筛选出具有代表性和针对性的指标，建立惠民保门诊慢特病衔接保障评价指标库。
考虑到分析的复杂性及信息利用的完整性，本文采取主成分分析法对指标进行降维，同时，尽量减少原指标包含信息的损失，最终确定综合性评价指标。
二、指标体系的构建
经文献检索，发现7篇文献涉及商业健康保险、城乡居民基本医疗保险、重特大疾病保障效果的评价，评价指标主要包括保障水平（保障效果）和可持续性两个方面，未有涉及惠民保门诊保障的评价研究。
本文在提取文献指标的基础上，结合全国惠民保产品保障责任的梳理结果，从保障性评估和可持续性评估两个维度，构建惠民保门诊慢特病衔接保障评价指标库，共有5个一级指标、20个二级指标（见表1）。
表1 惠民保门诊慢特病衔接保障评价指标体系
注：各项指标得分越高表示对门诊慢特病的保障越好，未涉及的均按平均值进行赋分。
三、效度检验
对全国96款惠民保产品进行评分，并使用SPSS 26.0软件进行分析。在进行效度检验时，需确保各变量之间存在相关性，由于96款惠民保产品均不限制既往症或带病人群投保，因此删除“既往症投保”这一指标。检验结果显示：
KMO值为0.551（通常要求大于0.5，取值越大表示各变量之间的相关性越强，越适合进行因子分析）；
巴特利特球形度检验的原假设是指标之间相互独立，即指标之间不存在相关性，本次检验的P=0.000<0.05，表示19个二级指标之间存在较强的共线性，说明适合进行主成分分析，构建综合指标的可行性较强。
四、主成分提取
与综合得分计算
主成分提取
按特征值大于1的标准，共得到8个主成分，特征值分别为2.656、2.179、1.810、1.443、1.385、1.308、1.199、1.052，对总体方差的贡献率分别为13.98%、11.47%、9.53%、7.59%、7.29%、6.88%、6.31%、5.54%，累计贡献率为68.59%，说明8个主成分对总体方差的贡献率较高，可以用8个主成分代替19个指标进行综合得分计算。
为提升主成分命名能力，采取“旋转”策略，使矩阵系数向0和1两极化；
8个主成分的权重可采用方差贡献率除以总方差贡献率得到（见表2）。
表2 主成分命名结果
注：涵盖的二级指标在每一主成分下按照系数绝对值由大到小排列。
综合得分计算
8个主成分的得分（Fi）及综合得分（F）可根据公式计算得出：Fi=wi1X1＋wi2X2＋…＋winXn
其中——
，表示主成分中各变量的权重；
θj为成分矩阵中每个变量对应的系数，
表示第i个主成分对应特征值的开根值。
F=α1F1＋α2F2＋…＋αnFn，αi表示第i个主成分的权重。
五、结果与分析
96款惠民保产品中，衔接保障评价综合得分最高为1.42分（健康佛医保），最低为－1.46分（吉康保），多数得分集中在中值附近（见表3），说明从全国层面看，惠民保对门诊慢特病的衔接保障比较均衡（见图1）。
表3 96款惠民保产品衔接保障评价
的综合得分排序（从高到低）
图1 96款惠民保产品衔接保障评价
的综合得分分布
衔接保障较优的惠民保产品
呈现三大特点
按A级（20款）、B级（40款）、C级（36款）的标准，对20个评价指标的得分取平均值，作离散度分析的漏斗图。结果显示：
除去“既往症可投保”这一指标，A级有14个指标的平均值高于B级和C级，占比73.68%，同时也印证指标构建结果及分级结果具有可参考性；
“普通门诊”“一站式结算”“既往症赔付限制”“门诊药品保障”“增值服务情况”“门诊保额”等指标的离散度较大，即在不同等级之间的得分差异较大（见表4）。
门诊慢特病衔接保障比较友好的惠民保产品有以下特点。
1.重视普通门诊保障
部分患者由于认定标准或信息渠道不畅通等因素，未认定门诊慢特病资格，用药只能通过普通门诊保障，负担极大。
衔接保障评价综合得分较高的惠民保产品通常为门诊设置单独的免赔额和保障额，并且将普通门诊发生的高额费用纳入保障，如健康佛医保对普通门诊个人高额医疗费用进行补偿，广州穗岁康对门诊合规药品费用进行补偿，使保障力度升级。
2.理赔限制和程序友好
在理赔限制上，衔接保障评价综合得分较高的惠民保产品通常将超基本医保限额的费用、乙类药品自付费用明确纳入保障，并且不设置或设置较少的既往症理赔限制。
在程序上，产品的理赔及保费缴纳的便利化程度较高，绝大多数产品实行一站式结算服务，并且可以使用个人账户为家庭成员投保。
3.产品的性价比较高
衔接保障评价综合得分较高的惠民保产品通常保费低廉，同时重视慢性病的增值服务，产品性价比较高。
慢性病属于进展性疾病，需要长期用药，为慢性病患者提供用药教育、用药咨询等服务，可提升投保人的获得感，而且较低的保费也能吸引投保人投保和续保，促进惠民保可持续发展。
表4 各指标分等级得分平均值及离散度
惠民保门诊慢特病衔接保障
的设计和优化建议
未来，惠民保可在保证资金可持续运营的基础上，偏重于基本医保门诊待遇较差的部分，逐步将普通门诊费用纳入保障责任；
根据既往理赔数据，通过大数据技术，设置合理的既往症条款，实行一站式结算，降低投保人理赔难度；
为投保人提供用药咨询、用药随访等慢性病增值服务，尤其在慢性病患者持续年轻化的背景下，吸引慢性病患者投保，优化参保结构。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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