标题
国企办医+健康险：
“医药保”一体化未来希望？
原标题
商业健康保险运营模式研究
——兼论国企办医的联动作用
作者
岳海峰
通用技术集团（兰州）
保险经纪有限公司执行董事
来源
《中国保险》
2024年 第9期
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正文
一、引言
近年来，随着健康中国战略不断推进和大健康理念深入人心，健康险在控制医疗费用上涨和提高医事服务能力等方面的作用愈发凸显，中国健康险市场进入黄金发展期。
在后疫情时代，传统公立医院医疗资源的相对稀缺和发展不均衡等固有特征正在发生深刻变化，国企办医（国有企业办医疗机构）的加入，预期将成为下一阶段有效扩大医疗服务多元化供给、进一步优化医疗资源配置的重要生力军。
提出并回答好健康险在中国当前大健康产业快速发展过程中如何下好“先手棋”，其推广和普及如何适应中国土壤、讲好中国故事等问题，对进一步探索和实现健康险市场化发展路径、赋能民众健康美好生活具有重要意义。
健康险全称是商业健康保险，是现代医疗保险计划中一种基于商业模式提供健康服务的保险形式。民众通过自付费用（按期缴纳保费）获得优质医疗保健服务，满足个性化的健康保障需求。健康险产品最早可追溯至20世纪90年代末。
以美国为例，当时有接近1/4的雇员加入健康险计划，到2023年，美国健康险覆盖率已达92.8%，运营模式包括健康维护组织（HMO）、首选医疗组织和服务点计划等。
健康险市场化步伐的加快也有力促进了管理式医疗护理（Managed Care）的稳定、可持续发展，市场中快速形成多层次、多样化健康需求，也催生出一批专业运营健康险的大型跨国企业集团。在《财富》最新披露的2023年世界500强企业中，排名第10位的联合健康集团（United Health Group，以下简称“联合健康”）和排名第11位的西维斯健康（CVS Health Corporation）即是健康险发展浪潮中脱颖而出的典范。
其中，联合健康是经过近50年的长足发展逐步形成以“健康服务+健康险”为核心主业的健康保险及卫生资讯科技公司，专业化开发健康险产品，并基于其产业子集团卧腾（Optum）平台提供医疗大数据咨询服务。西维斯健康依靠药品零售起家，其在2017年收购安泰人寿保险公司（Aetna）后，逐渐形成以药品零售、商业健康险和药物福利管理（PBM）为主营业务的综合性医疗保健公司。
除了这些成功的上市企业之外，非营利性质的如著名HMO组织——凯撒医疗（又称为凯撒永久，Kaiser Permanente），也深谙健康险运营模式，作为全美最大的私立非营利性医疗集团（拥有39家医院、10万名医护人员），经历了80年的业务重构与突破，实现了从健康保险、医疗服务到医药产品全链条流转的闭环经营，在提升患者住院期间接受诊治的效率和医事服务水平方面积累了大量行业经验。
“他山之石，可以攻玉”，总结提炼大型跨国健康险企业和HMO组织先进的管理经验，能够为我国健康保险市场化路径探索提供重要的现实参照。
本文尝试以分析全球范围内典型健康险企业或组织机构的经营模式与成功经验作为出发点，建立起健康险运营与国企办医之间的内在联系，为探究中国健康险市场化路径提供新的理论视角。
同时，立足于支持国有企业办医疗机构高质量发展这一最新政策，探究了国企办医与健康险发展之间的联动关系，为更准确地掌握我国健康险市场发展规律提供了重要参照。
二、健康险运营的国际经验
构建诊疗全周期双向反哺机制
按净保费规模计算，联合健康是全球最大的保险企业，在联合健康近50年的发展历程中，有两次成功的并购交易为其成为健康险行业巨头奠定了坚实基础。
一是在1994年为提升健康险服务能力，先后收购了佛罗里达州专业的医疗保险公司拉姆齐（Ramsey）、美创健康（Metra Health）和智能健康（Health Wise），初步形成了预收费用、广泛合作外部医院、着力构建医护服务网络的大型健康企业；
二是2015年收购了加拿大药物福利管理巨头CatamaranRx，自此药品销售收入成为联合健康产品类（不包括保费）收入的最主要来源，产品条线营业增长实现了跨越式发展，并最终搭建完成了覆盖诊疗全流程的健康险服务体系。
基于此，联合健康在诊疗全周期构建起了完备的双向反哺机制：
第一阶段，在诊疗前对投保人疾病预防进行主动干预，通过会员制或者管理健康档案的方式，依托线上咨询平台实时监测投保人的健康状况，并结合其签约合作的医事服务网络，分配和对接合适的医疗资源；
第二阶段，诊疗中的药物福利管理体系通过历史处方单数据，对常见病及典型病症的治疗实施干涉，进一步规范药物选择流程，降低医疗费用支出；
第三阶段，诊疗后由商业健康险组合基本医保进行结算，保险报销结合处方单数据汇集成健康大数据，反哺前述两个阶段，在健康管理方面强化对投保人的甄别和引导作用，在诊疗中优化解决医疗资源分配和成本控制过程中可能出现的过度医疗或者医疗不足等问题。
医药工业和医药商业
对盈利边界的贡献
西维斯健康作为一家综合性医疗保健公司，在医药工业和商业等领域耕耘不辍。其中，医药商业端主要是由CVS药局（CVS pharmacy）专营，CVS药局是美国最大的药妆店连锁企业，特别是在2007年收购了美国第二大PBM药物福利管理企业Caremark后，药品经营能力接近行业上限。
2017年，西维斯健康成功收购美国第三大健康险企业安泰人寿，立足前期医药工业和商业的行业积累，健康险业务开展迈向全新高度，拓展了原有传统业务的盈利边界。
目前，西维斯健康已充分整合了行业药品零售和医疗保健服务资源，并进一步涵盖急诊护理、临床服务、慢性病管理等一系列医事服务，旗下提供基础护理服务的快捷诊所Minute Clinic已达1200余家。
西维斯健康的先进运营经验得益于其对PBM药物福利管理的科学施策。美国PBM药物福利管理的成功是建立在美国医疗保险制度之上的，美国作为全球商业医疗保险市场覆盖率最高的国家，其医疗保健服务主要是通过商业健康险完成支付，未购买商业健康险的医疗费用一般十分高昂。
在这样的政策和现实背景下，各大商业健康险公司为了降低投保人的医疗费用支出，具备充分动机为控制医疗保险支出成本寻找有效方案，包括但不限于干预就诊医疗机构、影响用药选择、制定保障药物清单等。
西维斯健康PBM药物福利管理经验丰富，之所以能够在PBM药物福利管理方面实现盈利，关键在于临床路径的监控和药品的选择（影响药方）。
PBM药物福利管理会介入诊疗和用药的选择，在不影响整个医疗质量和效果的前提下，尽量降低不必要的检测环节、选择性价比较高的同等效用药物，通过压低采购价格以达到控制医疗保险费用支出的目的。西维斯健康运营的另一优势是保险与药品零售端的良性互动。传统PBM药物福利管理和药品零售的利益关系一般分为两种：
一是药品流通的过程中通过采购议价获得的供应链收入；
二是为医疗保险企业提供第三方整体打包服务，收取服务费用。
保险角色的加入丰富了药品零售的经营模式，使得盈利来源更为多样化，除却零售药房本身的收入之外，原本需要保险公司支付给PBM药物福利管理企业的咨询费用内化成了集团自有收入，健康信息大数据能够依托健康险支付信息和投保之前的健康信息而得到更为完整的用户画像，进一步为处方审核标准化、用药合理化提供经验证据。
集团化办医的规模优势
凯撒医疗是美国目前最大的私立非营利性医疗集团，其拥有39家医院，常驻出诊医生23656人，包括护理人员在内的全体员工数为79660人，为全美超过1250万人提供综合性医疗保健服务，旗下的凯撒健康计划基金会（Kaiser Foundation Health Plan， KFHP）为凯撒医疗集团内客群提供健康险服务。
凯撒医疗不仅是一家典型的集团化办医机构，也被长期视为HMO健康维护组织模式经营的范例。
凯撒医疗在日常经营中充分发挥了预付费和医疗服务这一组合优势，HMO模式下医患关系为凯撒医疗提供了稳定的效益贡献。
大力整合预付费模式和医疗服务是凯撒医疗能够成为全美最大医疗集团的重要运营基础。凯撒医疗从创建时就开始实施预付费模式，促进了医事服务对象对预防性医疗的重视。
在这种模式下，设计机制以减少疾病发生和降低医疗成本充分符合HMO机构的经济利益。重视预防和健康促进为凯撒医疗带来了长期效益，凯撒医疗从预付费模式到整合医疗资源形成了业内代表性的一站式服务体系（区别于公立医院以住院诊疗为主），有助于改善患者群体的整体健康状况，也减少了对晚期更昂贵医疗干预的需求。
从HMO运营的角度，凯斯医疗运营效益如此显著的本质原因是实施了以固定费用（预付费或保费）为支付手段的全面健康保障计划，这种模式重新定义了患者与医事服务提供者之间的长期关系，促进了连续性和全面性的医疗保健。集团化办医绕不开对于成本控制和质量管理的考量。
在HMO框架内，凯撒医疗是通过固定的预付费用制度有效控制医疗成本，因为预付费模式激励医事服务提供者集中于成本效益高的医疗实践，从而减少了对其他昂贵医疗干预措施的依赖。
同时，凯撒医疗大量投资了内部质量控制方面的建设，注重持续改进医疗服务质量，在客群中形成了良好声誉，自建的患者满意度评估平台也在一定程度上保证了医疗服务正反馈机制的良性形成。
因此，凯撒医疗在HMO模式下的发展经验向同业揭示了如何通过固定预付费用制度提供高质量、高成本效益的医疗服务，有效结合医疗服务的连续性、成本控制以及对预防医疗和健康促进的重视，以专业集成化的集团办医手段推动医疗服务高质量发展。
三、国企办医：
健康险中国实践的快车道
医疗服务预付费的本质是商业健康保险，是用于在当时特定历史时期获取健康服务的一种支付方式。
从前文梳理的联合健康、西维斯健康和凯撒医疗等集团化办医的先进经验不难看出，健康险是集团化办医成功的重要经济手段，集团化办医是健康险迅速普及的主要推手，二者相辅相成、共同发展。
在中国式现代化全面提速、健康中国战略赋予加速度的国内背景下，国有企业办医疗机构正逐渐成为中国医疗卫生服务体系的重要组成部分，其积极服务国家战略的政治责任、集团化办医雄厚的资源基础、从健康管理到医疗再到养老的全产业链生态特征等，均决定了国企办医能够成为健康险中国实践的快车道。
健康险为什么选择国企办医
国企办医作为国家构建大健康生态体系的重要一环，在进一步促进优质医疗资源下沉、解决健康服务“最后一公里”等方面给出新方案。
基于国企办医，集成式的健康网络能够得到迅速搭建。集成式健康网络（Integrated Health Networks，IHNs）可以帮助提升医疗服务的质量和效率，迅速形成大量健康险需求，普及健康险产品。国企办医的优势在于医疗资源禀赋丰富度一般较高，因此能够通过整合医院、门诊诊所、专科医生和其他医疗服务提供者，形成一个全面系统的健康护理网络。
丰富的健康网络据点能够采用先进的信息技术系统，类似凯撒医疗的电子健康档案（EHR）平台，以提高医疗服务的协调性和效率，促进医疗集团聚焦医事服务质量和患者满意度的提高，进而医疗机构投资更新医疗技术、开展医务人员培训，以及优化医疗服务流程，为健康险普及提供强大的平台条件。同时，健康险选择国企办医能够促进其发挥系统内医药工业和医药商业优势。
国企办医本身的全产业链生态特征决定其能够快速实现医药工业和商业的精细化管理，有效降低医疗费用支出，从而为健康险产品带来持续盈利空间，这将为健康险创造有利的国内发展条件。
国企办医利用自身药品零售渠道，借助已有的医疗机构及线上线下医疗服务平台广泛布局，多途径打通药品供应据点。
国企办医的注册用户能够在平台上一站式完成分诊、确诊、药品开具和签收的全过程，并通过数字筛选工具提高服务效率，实时观察和管理所服用的药品清单，多方协同规避过度医疗或者医疗不足等情况。
国企办医为什么选择健康险
健康险有助于国企办医构建健康管理服务差异化优势。健康险的第一大类是保障特定重大疾病的疾病保险，即专门设计用来提供对特定重大疾病（如癌症、心脏病、中风等）的保障，当投保人被诊断出患有保险合同中明确的某一特定疾病时，疾病保险提供一次性的现金支付。
健康管理服务在常见病症中，特别是对预防因为恶性结节引发的肿瘤疾病作用显著，如在早诊早治类型的体检项目中植入健康险（如体检前专病保险，体检后的非标体保险等），即将保险服务和健康体检产品进行融合捆绑、个性化定制，能够在增加国企办医健康管理机构客户黏性的同时，提升医疗服务市场竞争力水平。
国企办医能够通过健康险运营以控制成本和优化资源。健康险是价值导向的医疗模式（Value-Based Healthcare），强调以患者的健康结果为中心，将医事服务提供者的报酬与治疗效果、患者满意度和成本效益相挂钩，鼓励医事服务提供者专注于提供高质量、高效率、合理成本的医疗服务。
因此健康险能够反向促进医疗服务的持续改进和创新，提高医疗集团的整体服务能力与效率。
参考西维斯健康商业模式，当健康险种类不断增加，购置健康险的客群形成规模，前期的处方收集形成的数据优势将会进一步转化为同系统外医事服务提供商、医药工业企业和医疗器械生产企业的采购议价能力，帮助国企办医动态调整临床诊疗和后期养护的最优方案，从医疗服务的成本端控制支出，优化现有医疗资源。
四、结语
一般认为，商业健康保险的推广和普及需要依靠私营化的保险机构和公立医院，以平衡健康险的盈利特性，填补国内健康需求缺口。本文对比分析全球领先的健康险企业或组合机构的经营模式，发现：
国外健康险运营的先进经验均体现了保险作为经济手段，其对集团化办医、医疗资源整合、服务连续性及成本控制有显著促进作用，集成式健康网络有望成为中国健康险推广、医事服务水平高质量发展赖以生存的土壤。
基于以上认识，经过系统性医疗资源整合形成的国企办医力量，有望成为未来有效扩大医疗服务供给、优化医疗资源配置的重要生力军。健康险选择国企办医以进入中国实践的快车道，国企办医选择健康险以提升医疗服务效率，拓展发展空间。
因此，本文的研究发现具有以下政策启示：
就国企办医高质量发展而言，医疗资源整合是实现高质量医疗服务的第一步，政策层面和企业自身应迅速采取有效的经济手段，建立自身差异化优势，最大限度提升医疗服务市场竞争力水平。
商业健康保险的加入符合当前我国医疗健康护理服务需求缺口较大的国情，使得医疗资源配置更为精准有效。
与此同时，应进一步明确和完善健康险相关制度建设，切实消除在医疗资源分配和成本控制过程中可能出现的过度医疗或者医疗不足等问题。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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