医疗服务价格项目合理性判断/
异常识别|指标体系首发
孙群1 杨练2 马健3 熊文莹3
1.成都中医药大学管理学院
2.成都中医药大学公共卫生学院
3.四川省医疗保障局医药价格
与招标采购处
目的：构建医疗服务价格项目合理性评价指标体系，以期为完善医疗服务价格异常项目发现机制和监测考核机制提供依据和工具。
方法：综合运用文献研究、专题小组讨论、德尔菲法和层次分析法确立评价指标及其权重。
结果：构建的医疗服务价格项目合理性评价指标体系包括5个一级指标、10个二级指标和22个三级指标，一级指标权重由大到小依次为成本补偿（0.253）、临床使用（0.227）、比价关系（0.225）、改革引导（0.164）、技术评估（0.131），专家积极系数、权威程度和意见协调程度均较好。考虑将特定单项指标零分或总分低于阈值的项目判定为异常项目。
结论：研究构建的医疗服务价格项目合理性评价指标体系具有较高的科学性和可靠性，由于评价所需基础数据的获取存在先决条件，建议在深化医疗服务价格改革试点地区先行先试，进一步验证并优化指标体系。
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医疗服务价格项目包括项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格和说明等要素，是医疗服务收费的基本单元，也是医疗服务计价、执行、评价的基础。2021年8月，国家医疗保障局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（医保发〔2021〕41号）（以下简称《试点方案》），提出——
目前，首批5个试点城市取得阶段性进展；但由于多种原因，依然存在部分项目要素不符合医学科学技术发展需求、比价关系不合理、成本与价格相背离等问题。
价格主管部门、医疗卫生机构及公众均有识别异常价格项目进行纠正并追踪监测医疗服务价格改革实效的诉求。而要准确识别异常价格项目，首先要明确什么样的医疗服务价格项目是合理的。
目前，国内针对医疗服务价格项目合理性评价的研究有一定的局限性。有学者介绍了美国识别不合理医疗服务价格项目的机制及实践经验，提出了我国构建识别不合理医疗服务价格项目的基本原则及流程建议，但暂未深入研究具体评价指标。
本研究尝试从医疗服务价格项目的功能视角出发，设计一套系统、科学、实用的医疗服务价格项目合理性评价指标体系，以期进一步完善医疗服务价格异常项目发现机制和监测考核机制，为持续深化医疗服务价格改革提供决策参考和管理工具。
通过检索中国知网、万方、Web of Science、PubMed等数据库，浏览国家和各地医保局、国家和各地卫生健康委等官方网站，广泛查阅医疗服务价格项目、医疗服务价格改革相关政策文件与学术文献，按照SMART原则，形成医疗服务项目价格合理性评价指标池。
组织课题组成员对初步建立的医疗服务项目价格合理性评价指标体系框架和指标池进行专题讨论，修改完善后形成指标体系专家咨询问卷，包括一级指标4个，二级指标8个，三级指标17个。
邀请国内高校科研机构、医疗机构、行政主管部门等单位，医疗服务价格、医疗保障、医院管理、卫生经济等领域资深专家参与“背靠背”函询。
请专家对各指标提出修改意见，对指标熟悉程度和指标评分依据进行自评，并对各指标的重要性、可操作性和敏感性按照Likert5级评分法进行评分。
其中，指标重要性、可操作性和敏感性赋值1～5分，1分代表很不重要/非常不具有可操作性/非常不敏感，5分代表很重要/非常具有可操作性/非常敏感。经过两轮咨询后，专家对各项指标的意见趋同，无新增修改意见，终止函询。
经两轮专家咨询形成最终的评价指标体系后，采用层次分析法确定指标权重。
利用yaahp12.0软件建立评价指标体系的层次结构，邀请专家对同一层级各指标的相对重要性进行两两比较，并借鉴滕佳利等研究，按照相关学者提出的1～9标度法进行打分，构建指标相对重要性判断矩阵。
对通过一致性检验（CR<0.1）的专家判断矩阵的权重系数来计算算术平均数，得到各级指标归一化权重系数，再运用乘积法计算组合权重。
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最终有19位专家应答，符合德尔菲法人数要求。
表1 专家基本情况
专家积极性通过咨询问卷回收率反映。共进行3轮专家咨询，前两轮用于遴选评估指标，第3轮用于评估指标赋权。
3轮咨询问卷回收率分别为90.48%、100.00%和94.74%，且有超1/3的专家提出了27条修改意见，表明专家积极性高。
专家权威系数（Cr）通过熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的算术均数反映，Cr＝（Cs+Ca）/2。3轮咨询专家权威系数分别为0.775、0.780和0.785，均＞0.7的学界标准，表明被咨询专家对本研究领域的内容比较熟悉，咨询结果可靠性较好。
专家协调程度通过专家对各级指标的重要性、可操作性及敏感性打分的Kendall’s W系数反映。第1轮专家咨询一级、二级、三级指标Kendall’s W系数分别为0.285、0.210及0.254，第2轮分别为0.455、0.380及0.357，差异均有统计学意义（P＜0.001）,表明专家对各项指标判断的一致性较高，且各级指标第2轮专家协调系数均高于第1轮，说明第2轮专家意见协调程度更高。
1.第1轮筛选结果
参照已有文献，本研究将指标剔除标准设为重要性得分＜3.50分或变异系数＞0.25。
第1轮咨询各级指标的重要性得分均值均在3.50分以上，变异系数都在0.25以下，未做指标剔除。综合专家意见，第1轮咨询后做以下修改。
2.第2轮筛选结果
各级指标的重要性、可操作性和敏感性得分均值均在3.50分以上，变异系数均值都在0.25以下（表2）。本轮无指标删除、增加或修改，最终形成了医疗服务项目价格合理性评价指标体系（图1）。
注：（1）直接成本是直接用于提供某项目的人力和物耗成本。（2）总成本是直接成本与间接成本之和。（3）技术难度是由项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求等因素确定的技术操作相对难易程度。（4）风险程度是项目技术操作中患者发生并发症概率及产生不良后果的严重程度的综合评价。（5）项目的技术难度、风险程度可引用《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》。
经测算，专家对同级指标两两比较相对重要性打分的判断矩阵一致性比率CR均＜0.1，通过一致性检验，表明专家所赋指标权重一致性较好。医疗服务项目价格合理性评价指标赋权结果见图1。
图1 医疗服务项目价格合理性
评价指标体系及权重
利用指标权重以百分制确定各项指标分值，即指标分值＝指标权重×100。初步考虑对特定单项得分和总分设置“双控线”，将“项目科学性”“项目适宜性”“同专业项目比价”“项目直接成本回收率”“淘汰项目”“成本/效益”等单项指标零分，或将总分低于阈值（暂定60分）的项目判定为异常项目。
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“十三五”以来，各地在落实医疗服务价格动态调整和医保信息业务编码贯标工作过程中，对异常价格项目进行了初步的判定识别，大部分地区采用医疗机构上报、专家咨询、参照先行地区执行等方法，但多关注项目规范、成本回收、比价关系等单一维度。
本研究基于目标导向，以《试点方案》为依据，广泛检索国内外文献资料，从医疗服务价格项目服务临床、价值衡量、合理补偿、利益调节、规范收费等功能出发，通过多轮专家咨询结合医疗服务价格管理工作实际，形成了包括临床使用、比价关系、成本补偿、改革引导和技术评估5个一级指标、10个二级指标和22个三级指标在内的医疗服务价格项目合理性评价指标体系，可以较好的避免异常项目判定识别的片面性、盲目性和随意性。
与此同时，研究选取的专家人数满足德尔菲法的要求，专家学历、职称、专业结构合理，能够从理论和实践两方面提出建议，专家的积极性、权威程度、协调程度较高，能够在一定程度上保证指标体系的科学性和可靠性。
本研究采用层次分析法确定指标权重，将定性与定量方法相结合，减少主观判断的偏差，提高了指标赋权的准确性。同时，专家所赋指标权重判断矩阵一致性较好，具有较高的可靠性。本研究结果显示：
权重分配与当前深化医疗服务价格改革发挥价格合理补偿功能，理顺比价关系，保障患者及时获得更具有临床价值和成本效益的医疗服务等重难点相匹配。
本研究构建的医疗服务项目价格合理性评价指标体系有助于系统梳理区域内现行医疗服务价格项目汇编中异常项目清单，不仅适用于省市两级医保部门修订和停用医疗服务价格项目，而且可以确定医疗服务价格动态调整项目优先级，进而要追踪评估深化医疗服务价格改革对规范管理医疗服务价格项目、优化医疗服务价格结构、充分发挥医疗服务价格功能等方面的实效。
本研究构建的医疗服务项目价格合理性评价指标体系尚处于理论研究阶段，缺乏实证研究，指标体系的科学性、合理性和可操作性有待进一步验证和优化。
评价所需基础数据的获取，有赖于贯彻落实《试点方案》关于常态化开展医疗服务项目经济性评价，定期评估区域间、学科间比价关系，加强公立医疗机构价格和成本监测等要求，建议在国家深化医疗服务价格改革试点地区先行先试，积累可复制可推广经验。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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健康治理系列谈第九期《创新药放弃医保创新高：标内/标外、院内/院外哪个香？》：国家医保局咨询专家宣建伟（中美对比与价值评估）、上海医保局咨询专家（医保药品落地机制）、准入培训专家徐川
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健康治理系列谈第十五期《药品招采“二次议价”卷土重来：是非与利弊》：国务院医改领导小组咨询专家房志武、医药产业大V涂宏钢（Dr.2）、商业贿赂案件资深律师左玉茹
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健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
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健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
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