12月1日，国家医保局在江苏省南京市鼓楼医院正式启动医保影像云共享路径，各省份影像管理机构系统中的影像目录数据可上传到国家医保影像数据云共享中心。
此次医保影像云共享路径测试打通，为未来全国医保影像信息逐步实现共享互通打下技术基础。
相关仪式上，国家医疗保障局党组书记、局长章轲指出，医保影像云共享路径探索工作取得的初步成效，验证了医保影像信息共建共享共用理念的可行性和可靠性，能够有效解除广大患者重复检查费时、费力、费钱的痛点问题，要坚持医保平台和数据资源使用的公益性和公平性，加快推进医保影像云建设工作。
近期，医保、卫健、纪委等多部门进一步推进医疗机构检查检验结果互认政策落地。
医保局试图从技术层面突破跨省互认问题，并通过撬动价格杠杆，强势推进医院改革。卫健委则在原有工作的基础上，细化了全国层面的工作目标。此外，多地纪委力量已介入互认工作，对医疗机构进行大排查、大起底，整改医疗机构“不愿认”的情况。
多位资深专家向“健康国策2050”平台表示，解决医疗机构“不愿认”的利益机制问题，才是政策落地的关键。医保介入后，或能从经济机制上倒逼医院进行改革，解决多年来互认政策未能真正落地的难题。
核心提要：
1.跨省互认需解决数据责任问题，互认技术难度高，若采取集中式路径，全国统一建设相关信息平台造价太高；基于区块链的分布式路径仍在探索
2. 医疗机构在双重经济压力下，推进互认的积极性降低——包括承担云影像、云平台等信息系统的建设或改造成本；互认直接导致检查检验相关收入减少
3. 有专家认为，不排除一些医疗机构为了利润最大化，出现一些扩大不互认范围的情形
4.顶层设计要求合理确定医保基金预算总额，不因检查检验结果互认调减区域总额预算和单个医疗机构预算总额，但实际落地医保配套仍需完善
5.专家认为医保、卫健需协同推进检查检验结果互认：卫健做好检查结果互认的基础工作，确保结果可用、控制医疗质量；医保对采取措施减少检验检查的病组给予年终激励，反之要惩罚
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跨省大规模互认是下一步难点，
数据传输集中式/分布式路线之争
近年来，国家卫健委就推进检查检验结果互认工作，陆续发布了一系列政策文件。
2020年，国家卫健委《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》 指出，医疗机构要加强以电子病历为核心的信息化建设，逐步实现检查资料数字化存储和传输。卫生健康部门要加强区域卫生信息平台建设，通过建立医疗机构检查资料数据库或“云胶片”等形式，推进检查资料共享。同时，加快医疗联合体内检查结果互认，有条件的地方可以实施“基层检查、上级诊断”。
2021年，国家卫生健康委《关于加快推进检查检验结果互认工作的通知》，要求建立结果互认体系，加强检查检验质量控制，推进检查检验资料共享。
2022年，随着国家卫健委、国家医保局等四部门发布的《医疗机构检查检验结果互认管理办法》的出台，从2022年3月1日起，各级医疗机构符合互认规则的检查检验结果均可跨医院使用，并支持有条件的省（区、市）可以联合制定方案，以期能逐步实现检查检验结果跨省互认，推动省级资源共享。
今年11月27日，包括国家卫健委、国家医保局在内的七部委公布《关于进一步推进医疗机构检查检验结果互认的指导意见》（下简称《指导意见》），明确了医疗机构检查检验互认到2025年、2027年和2030年各地、各部门的任务目标。
表1 医疗机构检查检验结果互认政策梳理
注：医疗机构检查检验结果互认政策梳理
图表来源：李瑞芳、谷佳伟、孙艳等，《医疗机构检查检验结果互认存在的问题与发展策略》，《中国医院管理》2023年第4期
从检查检验结果互认的全国落地情况来看，据国家卫健委统计，目前全国有24个省份互认的项目超过100项，其中，北京、江苏、浙江分别达到了481项、478项和443项。
各地推进卫生健康信息平台建设，江苏省实现全省1966家公立医疗机构全部接入影像云平台。浙江省互认系统覆盖所有的二级以上公立医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院。
还有部分省份在积极探索跨省互认共享。例如，京津冀鲁1100余家医疗机构纳入跨区域互认范围，互认的临床检验结果项目达到了60项。川渝两地将935家医院纳入互认范围，互认项目达到161项。
除国家卫健委外，国家医保局、各地纪委也在积极推动检查检验结果互认落地。
11月18日，国家医保局印发《放射检查类价格项目立项指南（试行）》（下简称《立项指南》），将数字影像处理、上传与云存储纳入放射检查的价格构成，如医疗机构无法做到检查影像云存储，需减收一定费用。
此外，湖南省怀化市、浙江余姚市和金华市、湖北省恩施州等多地纪委力量已介入推进检查检验结果互认工作。部分地区成立专项治理项目，对医疗机构进行大排查、大起底、大走访，推动医疗机构整改不愿互认、超标准收费、超适应症检查等问题。
在互认工作取得阶段性成果的同时，上述《指导意见》规划了接下来6年的主要工作目标。其中包括，到2030年，基本实现常见检查检验结果跨区域、跨医疗机构共享互认。
拥有十余年从业经历的资深医疗信息化专家翟雪连向“健康国策2050”平台表示，“目前24省互认项目超过100项是个很惊人的数字，没有想到速度这么快，这是十几年国家推动检查检验结果互认的工作成果。国家部署了接下来6年三个时间段的目标，其实是给相关产业链上下游一个转型的缓冲期。”
对于未来跨省互认的工作目标，多位专家向“健康国策2050”平台表示，其在技术模式、地方之间数据共享的权责关系上仍存在难点。
“健康国策2050”平台了解到，近期国家医保局进行的医保影像云共享路径测试成功。鼓楼医院作为试点终端单位，与外省医院互相进行影像数据调阅，验证打通了技术路径。
据新华社报道，国家医保局副局长黄华波在上述启动会上表示，依托国家医保信息平台，国家医保局探索构建医保影像云共享路径取得了初步进展，拟对外提供上传、检索、确权、调阅等四大服务能力。预计2027年底，医保影像数据云互通、云互认全面扩面，实现全国医保影像云数据“一张网”“路路通”。
长久以来，针对跨省互认如何解决大规模数据传输问题，业界专家观点不一，主要有集中式、分布式两种技术路径探讨。
对跨省数据传输有丰富实战经验的医疗信息化专家冯东雷介绍，目前省内的检查检验结果互认多依托卫健委的全民健康信息平台，采用层层集中的模式：在基层医共体层面，乡镇卫生院、村卫生室的检查检验数据上传至区县级平台、影像中心，由上级医院专家进行读片、远程会诊。县区级的相关数据则汇聚至地市平台，再汇集至省平台。
在资深医疗信息化专家何君泽（化名）看来，实现跨省、全国互认的首要前提，是各省的省级平台建设完成。而省际之间的对接若采用集中式的方案——即建设一套全国性的系统，不论是基于国家卫健委的全民健康信息平台，还是国家医保局的医保信息系统，均需启动新一轮建设，总体造价高、省际对接难、业务实现较为复杂。
“现在检查检验结果互认省际之间的需求量很小，不一定需要通过全国性的系统进行数据访问。从实践层面来看，各省可以将数据打包给患者个人，由个人携带至下一个医疗机构。”何君泽说。
对于跨省的数据传输，冯东雷也认为集中式投入资源巨大，他建议采取分布式模式，即基于区块链的架构，各省上传检查检验报告的目录索引，不需要上传全量数据。通过几级缓存、互认周期，来降低数据传输量和传输成本。分布式模式下，各省设置自己的节点与记账体系，未来可以无缝扩展，不需要层层集中。
有相关专家向“健康国策2050”平台表示，考虑到各省情况千差万别，为提高全国平台的兼容性，未来也有可能集中式、分布式传输模式并存。
不论是集中式还是分布式路径，冯东雷认为数据责任是跨省互认可能存在的最大问题。在跨省数据传输过程中，需要厘清数据的准确性、可靠性究竟由哪一方负责。数据在多个地方流转，需要校验、防篡改，例如（上级医院）收到的检查检验数据要和（下级医院）原来的数据吻合才能采信。若出现数据错误，需要进行省际间、相关部门建设平台的责任认定，目前该领域仍处于模糊地带。
平台建好医院
却“不敢认、不愿认”，
利益机制是深层次原因
多位专家向“健康国策2050”平台表示，上述技术层面的问题尚可以探索解决方案，检查检验结果互认推动的深层阻力在于：互认平台建好了，医院却“不敢认、不愿认”，造成资源浪费，投入产出比低。
为推动临床医生互认，多地政策设计者、在医疗信息化系统上下功夫，促使医生的互认行为从可有可无过渡到“软强制”。
冯东雷告诉“健康国策2050”平台，此前医生是否调阅患者此前的检查检验结果，全凭医生的时间和兴趣。目前在部分地区，系统平台在医生开具检查检验申请单时，若出现与患者此前做过项目重叠的部分，会弹出互认页面，医生只有查看报告后才可选择“互认”或者“不互认”，选择“不互认”则需说明理由。
尽管如此，“健康国策2050”平台了解到，多地探索实践过程中医院的积极性仍有待提高。
从保障医疗质量上来看，检查检验结果会因为患者正常的生理代谢、病情发展而发生变化，临床诊疗过程中客观存在不能互认的情况。
一位浙江省某三甲医院血管外科主任向“健康国策2050”平台表示，医生进行互认需要综合权衡医疗安全与患者便利，“关键是有些医院影像检查不清楚，不同等级医院设备差距太大了。”
对此，上述《指导意见》首次提出制定发布互认项目清单、医疗机构清单和“负面”清单，明确不能互认的情形，切实保障医疗质量安全。
目前，国家卫健委明确了接诊医师根据诊疗需要可以进行重新检查的六种情形：
因病情变化，检查检验结果与患者临床表现、疾病诊断不符，难以满足临床诊疗需求的；
检查检验结果在疾病发展演变过程中变化较快的；
检查检验项目对于疾病诊疗意义重大的（如手术、输血等重大医疗措施前）；
患者处于急诊、急救等紧急状态下的；
涉及司法、伤残及病退等鉴定的；
其他情形确需复查的。
也有相关专家认为，医学影像大多在短时间之内没有太大变化，医院不愿意互认的出发点不是在医学逻辑上，而是在利益追求上。不排除一些医疗机构为了利润最大化，出现一些扩大不互认范围的情形。
就利益机制而言，医院在双重压力下，推进互认的积极性降低。
首先，医院需要承担云影像、云平台等信息系统的建设或改造成本。
翟雪连观察到，多年来医院推进检查检验结果互认，主要阻力除了打破了原有胶片利益分配外，主要是胶片上传云端的成本及技术问题，因为云存储的价格非常贵，医院需要院中建服务器机房，向运营商申请带宽及租赁云服务。大型医院如果影像报告全部上云将达到每年PB级，费用压力巨大。
其次，新医改实施以来，检查检验逐步取代药品成为医院的主要收入、利润来源，在“以检养医”的利益机制下，若医院互认检查检验结果，则直接导致相关收入减少。
何君泽估算了一组数字：2013年全国医疗费约为3万亿元，检查检验费用大约5000-6000亿元。2023年全国医疗费用约为7万亿元，检查检验费用约为1.5万亿元左右。十年间，全国检查检验费用每年增加近千亿。“检查检验是医院主要利润来源之一，医院当然希望能够保留”。
一位中部地区地级市三甲医院的影像科主任告诉“健康国策2050”，其所在医院的收入构成上，手术诊疗、医技检查和药品耗材占比为4:3:3。药品零加成政策实施后，医院寄希望于靠医技检查增收，检查检验结果互认几乎没有实施。
对医院而言，检查检验结果互认意味着系统建设改造成本、相关收入减少。双重压力下，部分地区医院加收“阅片费”“互认费”，以弥补损失。
11月1日，湖南省医保局在官网发布政策解读，指出部分医院、医务人员认为患者拿其它医院的检查检验结果来就诊，应向医生支付一定的阅片费用，不支付就不能互认结果，得重新做检查。部分医院甚至认为因当前没有这类收费项目，影响了医生阅片的积极性，阻碍了检查检验结果互认的落地执行和推广。
对此，湖南省医保局明令禁止，规定“检查检验结果即可满足诊疗需要的，医疗机构按门（急）诊诊查收取相应的诊查费，诊查费用包含该次诊查过程中的结果互认服务，不得以“阅片费”“互认费”等名义额外收费。”
一位资深医保管理者向“健康国策2050”平台表示，检查检验结果互认过程中，多项成本的具体承担责任尚未厘清。“云胶片上传所需要的服务器和云空间成本，医院和国家之间怎么分摊？此前检查检验的收入覆盖了相应的成本，如果未来这部分收入不增加，医院的人力资源成本如何计算？而且，不同地区DRG按病种付费的标准、人力资源成本有不同的价值和价格。若未来互认普及，下级医院付出更多人力成本，上级医院人力和机器更多闲置，两者之间承担的并不是社会平均成本。”
推动医院互认，
还需发挥医保价格杠杆作用
检查检验互认虽不可避免地造成医院部分收入减少，但其根本目的在于减少患者医疗费用、节约医保基金。
在11月27日国家卫健委的新闻发布会上，浙江省卫健委工作人员介绍，浙江省通过检查检验结果互认共享平台解决重复检查问题，直接节省医药费用超过15亿。
浙江省丽水市中心医院管理人员表示，该院的医学影像、医学检验等均实现了区域的互认，2023年累计检查检验互认9.27万人次，节省费用199.19万元。
江苏省的共享互认则每年可为医疗机构、患者和医保节约费用达24.28亿元。
为进一步推进检查检验结果互认，顶层设计更加强调发挥医保支付的杠杆作用。上述国家医保局发布“云影像”的价格新规《立项指南》提出，如医疗机构无法做到检查影像云存储的，就需要减收一定费用。在未来，如果一项检查检验结果不可上传、不可共享、不可核查，可能会大幅贬值，甚至被医保拒付。
2022年《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》指出，各级医疗保障部门应当积极推进支付方式改革，引导医疗机构主动控制成本，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，强化医保基金使用绩效评价与考核机制。同时，合理确定医保基金预算总额，不因检查检验结果互认调减区域总额预算和单个医疗机构预算总额。
浙江省作为检查检验结果互认的先行探索地区，卫健、医保等部门多措并举，以推动政策落地。
2021年，浙江省卫健委、医保局、财政厅三部门发布《关于全面推进医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认共享工作的实施意见》提出，各级医保部门应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，综合考虑当年经济发展水平、重大政策调整等因素，合理确定医保基金预算总额。健全“结余留用、超支分担”的激励约束机制。不因检查、检验结果互认导致费用下降而调减当年区域总额预算和单个医疗机构预算总额。此外，对医疗机构首次提醒调阅率、互认率等核心指标进行排名通报。
同年，浙江省卫健委相关领导在新闻发布会上介绍相关改革举措时提到，医保基金年度清算时，因检查检验结果互认导致医院收入下降的，医保基金将把医院应得的利润足额给予拨付，从而充分调动医院的积极性，提高医务人员收入水平。财政部门结合当地检查检验结果互认工作情况和财力可能，对结果互认医疗责任保险等费用给予适当补助，为医疗机构医务人员可能出现的医疗风险提供保障。
不过，浙江多位头部省级医院、不同科室的主任和主治医生向“健康国策2050”平台反馈，针对检查检验结果互认相关的医保配套措施落地感受不明显。
“最初政策设计中包括了医保的配套措施，但在实际执行过程中医保参与得比较少。若医院互认的次数多、频度高，节约下来的医保基金，医保部门最好能反补给医院，这样医院才能更加积极推动互认落地。”一位接近政策制定、在一线临床有丰富经验的主任表示。
一位资深医保专家告诉“健康国策2050”平台，“医保针对医院互认激励的钱很少，对整个总额来说影响不大。浙江省检查检验结果互认工作主要由卫健部门推动，其制定了相关考核指标，例如互认率达到50%以上。目前市级医院互认率约达到80~90%，省级医院互认率较低，约为30%。医生认为互认标准流程繁琐，是省级医院互认率低的原因之一。”
近年来，DRG/DIP医保支付方式改革在全国推开，通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”，有利于医院减少不合理的检查检验，控制费用，以获得更多结余留用的医保基金。
翟雪连举例，甲状腺手术前后需要做多次做CT，对施行DRG改革的上级医院而言，如果互认下级医院的结果，可以少做几次CT，同时提高设备周转率，对下级医院来说也能建立良好的健康随访机制，以达到患者医院三方共赢的目的。
不过有专家预测，未来受医保支付政策影响，医院在需要DRG/DIP付费的住院患者部分会减少检查检验，但门诊按项目付费层面容易多开检查检验。门诊或成为重复检查的重灾区，互认也很难落地。
资深医管专家陈浦兰向“健康国策2050”平台表示，未来推进检查检验结果互认，需要医保和卫健有效协同，各司其职，共同确保医疗资源有效配置：卫健做好检查结果互认的基础工作，确保结果可用、控制医疗质量；医保对采取措施减少检验检查的病组给予年终激励，反之要惩罚。
何君泽认为，推进检查检验结果互认的关键，在于改变院方以检养医的利益结构，实行收支两条线，为健康结果付费。
“假设医院向财政上交所有检查检验收入，那么财政就有能力承担医院所有的仪器设备、医技人员工资、平台建设费用，还可能有余力支持医院的其他建设。”何君泽说。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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