标题
制定“低价值医疗服务”清单，
破解过度医疗泛滥
原标题
国际医疗领域“明智选择”运动的进展
及其对我国的启示
作者
张莹 瞿志强 侯志远
复旦大学公共卫生学院
国家卫生健康委员会卫生技术评估
重点实验室
来源
《医学与社会》
2024年 第9期
关键词
医疗服务
价值医疗
明智选择
过度医疗
摘要
为应对低价值医疗服务泛滥导致的医疗费用快速增长问题，国际上开展了“明智选择”（choosing wisely）运动，旨在促进医患交流，通过制定低价值医疗服务清单，帮助患者选择合适的医疗服务。
本研究综述了医疗领域“明智选择”运动的进展、五大运动原则、低价值医疗服务清单制作过程、减少低价值医疗服务的措施以及对我国的启示。
卫生部门应牵头组织行业协会制定并公布低价值医疗服务清单，医保部门应借鉴按价值支付经验，同时不断提高患者信息可及性，加强对医生的临床决策和法律支持。
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正文
目前很多国家在医疗领域面临过度诊断和治疗的问题。医生按项目付费的临床惯性和患者对治疗的过高期望，都会导致对某一疾病的过度诊断、治疗和护理，从而增加医疗系统负担。据研究——
美国每年的过度医疗费用支出约为7500亿美元，每年在无症状患者的颈动脉疾病筛查上花费超过2.74亿美元。
在加拿大，不必要的医学成像检查每年约花费2.2亿美元，并会增加患者终身癌症发病率。
根据2012-2022年《中国统计年鉴》和经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）官网的数据计算，这10年间我国卫生总费用的年均增速高达15.34%，增幅大于多数OECD国家（丹麦3.24%、加拿大3.83%、德国5.13%），卫生支出增长过快。
各国过度使用医疗资源的规模表明“过度”是临床实践中的一个重大质量问题，OECD将解决过度医疗问题确定为优先事项，并指出OECD国家1/10的患者在医疗过程中受到过不必要的伤害，浪费和无效的卫生支出普遍存在。2017年，《柳叶刀》特刊将解决过度医疗问题确定为全球医疗质量和患者安全工作的重要战线。
医疗领域“明智选择”运动起始于美国，因其强调医疗服务价值和患者潜在医疗风险而非医疗成本逐渐受到世界各国的关注。
为了减少低价值医疗服务，节约成本，美国内科医学委员会（American Boardof Internal Medicine，ABIM）2012年开展了一项名为医疗领域“明智选择”（Choosing Wisely）运动的教育活动，要求医学界更积极地关注潜在的浪费性医疗支出。
该运动旨在鼓励医生和患者就避免不必要的医疗浪费进行对话，借助专业协会推荐的低价医疗服务清单，帮助患者选择适当、必要且基于证据的医疗服务。
医疗领域“明智选择”运动成功引起了全球关注，并于2014年在加拿大获得通过，随后在多个大洲的20多个国家均获得通过，针对的主体逐渐由临床医生扩大到所有的医疗服务提供者，比如瑞士的智能医学（smarter medicine）、意大利的慢药运动（slow medicine）、以色列的智能医学倡议（SMART medicine）等。
目前，我国正在积极寻求通过DRG/DIP支付方式改革减少医疗资源浪费，价值医疗的概念逐渐受到越来越多医生的认可。在节约医疗成本的全球背景下，医疗领域“明智选择”运动的核心环节和原则是否能与我国减少低价值服务的实践相结合，目前尚未有人研究。
因此，本研究将通过对医疗领域“明智选择”运动的发展历程、原则、核心环节等进行综述来弥补这一空白。
一、医疗领域“明智选择”运动
的发展历程
2002年，加拿大、美国和欧洲国家医生集体撰写的《新千年中的医疗专业精神：医生宪章》出版，其中规定的“患者福利、患者自主性和社会正义”3项专业精神，被称为医疗领域“明智选择”运动的基本框架。该宪章肯定了医生作为有限医疗资源管理者的责任，强调要严格避免多余的检测和程序，公正分配有限的医疗资源。
2009年，美国国家药学协会（National Pharmacy Association，NPA）开发了最需要质疑的“五大清单”（the' top5' lists）概念（即低价值医疗服务清单），要求全国性医疗组织厘清各自领域内最常见的五项检查或治疗，并质疑其必要性，以做出明智选择，该概念后来成为医疗领域“明智选择”运动的核心环节。
2012年美国内科医学基金会（American Boardof Internal Medicine Fund，ABIMF）率先发起医疗领域“明智选择”运动，试图向医生和患者提供与潜在低价值医疗有关的信息和培训，呼吁医学界更积极地关注潜在的浪费性医疗支出，减少医疗服务中的过度利用和不必要的干预。该运动为医生和患者就低价值医疗服务进行对话提供了可能性，鼓励医生和患者探讨真正需要且适合的医疗服务。
2023年，美国作为医疗领域“明智选择”运动发展最充分的国家，已经有包括美国神经科学护士协会等80余个专业协会参与。在该运动早期成功的基础上，许多国家参与进来，并开发出本国版本的运动。
二、医疗领域“明智选择”运动
的原则
在医疗领域“明智选择”运动发展历程中，无论不同国家版本运动的框架形式如何衍变，运动过程中都离不开具体原则的指导。
本研究在前人研究基础上总结了国际医疗领域“明智选择”运动的五大主要原则，即强调医生领导、以患者为中心、基于证据的建议、多专业人士合作、信息透明。见表1。
表1 医疗领域“明智选择”运动的原则
注：LEVINSON W，KALLEWAARD M，BHATIA R A，et al.'Choosing Wisely'：a growing international campaign[J].BMJ Qual saf，2015，24（2）：167-174.
该运动由医生领导，由上至下展开，强调与患者保持沟通，增强患者信息透明度，减少医疗浪费对患者造成的二次伤害。对患者和医生的建议一般基于指南开发，形成各学科的低价值医疗服务清单。该运动加强了医疗领域各专业人士的合作，各个流程透明公开，最大限度减少各方利益冲突。
三、低价值医疗服务清单
的制定
2010年，医学伦理学家霍华德·布罗迪呼吁各医学协会确定其专业领域内5项过度使用的低价值的检测和治疗方法。
此后，美国国家药学协会通过美国内科基金会的捐款，试行制定此类清单。医疗领域“明智选择”运动的发展离不开这两个标志性事件的启发，因此，低价值医疗服务清单的制定是该运动的关键环节。
低价值医疗服务，即被普遍使用，但其必要性需要由患者和医生重新评估的检查、治疗、护理项目等。考虑到不同患者情况各异，治疗计划可能因人而异，清单不必被视为绝对的排除或纳入标准，而是起到一个总体概述的作用，应根据这些指南，结合对患者的个人评估制定适当的治疗方案。
各国医疗领域“明智选择”运动发布前5名低价值医疗服务建议清单的过程大致相似。
第一步，参考各国现有运动的建议清单，并通过邮件等途径询问本协会成员应该在列表中加入哪些程序和测试。
第二步，由协会成立的医疗领域“明智选择”运动工作小组审查建议。
接下来，有的协会工作组会将审查筛选后的项目送给专家咨询，讨论当前的研究、临床经验和意见，也会有部分协会继续发给协会所有成员讨论。
最后，由工作组根据审查意见选择并制定最终的五项清单。见图1。
图1 低价值医疗服务清单的制定过程
制定好的清单会通过医疗领域“明智选择”运动官网发布，为希望实施“明智选择”的临床医生、卫生专业人员、社区组织和雇主提供资源和建议。
美国、加拿大、澳大利亚等国均设有“明智选择”网站，并根据不同协会、科室、就医环节等对低价值医疗服务建议进行分类，方便查询和检索。
表2以神经科学为示例，按照处方（治疗）、检查、评估（诊断）、手术分类，部分展示了该医学低价值医疗服务清单的最终形态。
表2 神经科学领域的低价值服务
注：信息来源于https://www.choosingwisely.org。
四、减少低价值医疗服务
的措施
在医疗领域“明智选择”运动的各国实践中，决策者和医生团体不断寻求有效的干预措施减少低价值医疗服务的使用，从中衍生出的观念和决策辅助工具，也不断推动着医疗行业从业者们及各种医疗协会改善医学实践中的不足。
基于价值的保险设计（value-based insurance design，V-BID）是美国一项新型保险方案，核心目标是帮助参保者实现更好的群体健康，主张进行有针对性的成本分摊，引导参保人选择首选的医疗服务、药物和医生，增加对高价值医疗服务的使用。
传统的一刀切的共付费式医疗保险设计，注重控制医疗成本，强调增加患者就医的费用分摊，这会导致患者只寻求最基本且必需的医疗服务。过度依赖患者决策影响临床效果，对于弱势群体更是如此，最终不利于整体人群的健康。
VBID主要通过降低或消除共付额来促进高价值服务，该设计根据医疗服务的增量福利或其“价值”来改变成本分摊金额，“价值”由增量福利与增量成本的比率定义。
V-BID通过降低患者高价值医疗的自付金额，促进患者的高价值药物依从性，改善传统共付费式医疗保险的不足。
医疗领域“明智选择”运动坚持以患者为中心的原则，患者的信息可及性是减少医院医生过度医疗的杠杆之一。
美国内科基金委员会通过与美国消费者联盟（Consumers Union）主办的《消费者报告》合作，为病人提供可获得的信息，使患者了解价值可疑的服务，从而可以更好地与医生进行沟通；
医生报告卡（provider reportcards）通过向患者提供医生医疗服务的价值信息，推动患者选择高价值医疗服务的提供者，在市场竞争背景下，迫使医生改变行为以提高同行间的相对社会等级；
高成本、低价值的医疗服务往往是由患者对不必要治疗的需求驱动的，通过患者教育也可以影响其对低价值医疗服务的看法；
书面或口头建议、焦点小组会议、讲习班、研讨会等患者教育活动、以及户外广告、张贴海报、医生宣传册等媒体活动均被证实可以降低患者对某些低价值医疗服务的偏好。
医疗领域“明智选择”运动中对医生决策支持的形式可以是电子病历系统（electronic medical record，EHR）中的信息集成、处方指令的行政限制、第三方支持，或者通过决策支持工具（如手机应用程序或决策树）广泛推广临床路径或指南。
例如，将适当性评分集成到电子病历系统中，当医生采取低价值医疗服务时，在电子病历系统界面发出警告或提示，这种及时决策支持有效地减少了重复的测试和不适当的医疗服务。
美国某医院对电子病历警报干预措施效果进行了评估，当医生在决定是否给淋巴瘤治疗后无症状的患者进行PET或CT扫描时，系统会出现消息提醒，在实施提醒后的3个月里，整个系统的PET/CT扫描从387次减少到76次，平均每月扫描次数从48.3次减少至25.3次。
除电子病历干预之外，以印刷教育材料形式提出的传统治疗指南或临床路径也会对医生行为产生影响。临床决策支持也可以通过强制第二意见或监督来实现，医生在需要把关的措施上咨询团队其他成员的意见，或者向医生提供专家的审查，均被证实对降低价值服务有效。
最后，向医生提供他们过去使用低价值服务的信息，并提供改变建议、可实现的基准和改进工具，然后进行临床问题小组讨论，这种事后反馈和讨论能够系统地减少不必要的测试和服务。
五、医疗领域“明智选择”运动
对我国的启示
制定本土化低价值医疗服务清单，
实现价值医疗
当前低价值医疗服务在我国广泛存在，过度诊断和治疗问题近期在我国也得到重视。公立医院医生对新技术的采纳往往很容易且有积极性，卫生行政部门和医院也有动力。
但是，落后技术和低价值医疗服务的退出，各方均没有积极性，非常难实现。
医疗领域“明智选择”运动中对高价值医疗服务的追求，可以规范目前医生过度用药、滥用医疗资源等行为，扭转长期形成的医生过度服务惯性，精简医疗服务，对控制医疗费用不合理增长和提高医疗服务质量有推动作用。
应借鉴国际医疗领域“明智选择”运动做法——
由卫生健康委牵头，医疗行业协会参与，形成医疗各专业低价值医疗服务负面清单；
并将清单向社会公布，供医院和医生学习、患者监督；
同时将其作为医院绩效考核内容，纳入医院绩效考核指标并定期公布各医院情况。
医保按价值支付，
实现高效的健康产出
我国医保支付中传统的按项目付费、按人头付费等方式强调卫生支付的经济激励，在这些支付模式下，医生可能过于追求患者数量而忽略医疗服务质量和患者体验。
我国医保支付改革未来应逐步发展到基于价值的支付，设置价值维度的评价指标，注重医生的内在动力。通过不断推进分级诊疗和医联体建设，推动医疗服务体系内部认可基于价值的支付设计。同时，医保部门也要加强考核监督，加强经办队伍考核能力。
提高患者信息可及性，
形成有力监督
目前我国患者由于教育水平以及地区差异等因素，信息可及性不足、信息不对称等问题严重，在就医时，过度依赖医生决策。医患之间沟通不畅，在降低医生执业效率的同时为医患矛盾埋下隐患。
通过公共服务信息、海报和社交媒体等渠道，增加患者对低价值医疗服务的了解，可以推动患者结合自身情况，选择最适合自己的治疗方案。
同时，可以增强与医生的共享决策，并就医疗服务的价值进行交流，增加关于服务项目必要性的讨论，对医疗服务进行监督。提高患者信息可及性，成为“明智选择”的重要推动方和监督者。
加强医生临床决策和法律支持，
促进临床实践转变
医生在临床决策中的地位决定了以医生为对象减少低价值服务的重要性。在我国各级公立医院中，由于地区差异性和信息滞后性，医生无法及时获得临床决策支持。
另外，当医生由于负性医疗事件陷入医疗纠纷时也缺乏相关法律支持，这可能会导致医生实施防御性医疗行为，对患者造成二次伤害。
针对上述问题，可以参考国际上医疗领域“明智选择”运动的措施，将计算机程序和行为经济学结合，助推医生遵循官方的治疗指南、寻求第二意见、帮助医生甄别低价值医疗服务，促进其临床实践转变。另外，可以推动相关立法，在法律范围内保障医生权益。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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