标题
商保在多层次保障：
增长乏力、能力短缺、政策不足
原标题
商业健康保险
嵌入多层次医疗保障体系：
定位作用与改善进路
作者
马振涛1 郎堃1 林琛2
1安阳师范学院马克思主义学院
2北京城市学院经济管理学部
来源
《卫生经济研究》
2024年 第11期
关键词
多层次医疗保障体系
商业健康保险
医疗费用
摘要
当前，我国商业健康保险总体覆盖水平不高，在产品创新、政策优惠、适应医疗支付方式改革、医疗健康服务提供、数据共享支持等方面存在不足。
对此，应完善顶层设计，强化对商业健康保险的政策激励；推动商业健康保险创新扩面，提升专业化水平；探索管理式医疗保险模式，推动融合发展；推进医疗数据共享，提高理赔效率。
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正文
构建多层次医疗保障体系是我国织密社会保障网、实现人民群众美好生活向往的重要举措，基本医疗保险和商业健康保险是构成这一体系的两大支柱，各自发挥着重要作用。
一直以来，国家在夯实基本医疗保险的同时，高度重视商业健康保险发展，发布了一系列政策文件，如《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》等，鼓励加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，相关研究对此也给予了充分关注。
但在老龄化程度加深、DRG/DIP医保支付改革加速及保险行业转型高质量发展背景下，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用呈现怎样的变化，面临哪些突出的问题，应如何改进、完善，值得深入研究。
一、商业健康保险
在多层次医疗保障体系中
的地位与作用
商业健康保险是商业保险机构对健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要险种包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险、医疗责任保险等，是多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是与社会治理关系最密切的商业保险。
商业健康保险定位：
破解公平效率“两难”的有效解
医疗保障事关个人身体健康和生命安全，是重大社会民生问题。世界各国高度重视对医疗保障领域的政府干预。
通常，政府干预越强，医疗保障公平性越好，使用者随之增多，供需匹配难度也会加大，造成效率降低；
相反，市场主导作用越大，医疗消费水平越高，效率和服务质量可能越好，但也容易导致较高的医疗服务价格，将中低收入人群排除在外，不利于社会公平。
如何处理好公平和效率的关系，既能保障最广大群众的基本需求，又能使医疗市场保持有效率、高质量的运转？
这就需要依靠多层次医疗保障体系的支撑，让政府主导的基本医疗保险“保基本”，扩大覆盖面并确保基本公平；
同时发挥市场调节作用，提升商业健康保险的支付能力，由其代表参保人与医疗机构谈判协商，减少医患信息不对称，实现医疗市场供需匹配。
商业健康保险
与基本医疗保险的关系：
一体两面，相互赋能
基本医疗保险与商业健康保险是“一体两面”的关系，前者是主体，后者为补充，相互赋能，协同发展。
商业健康保险作为市场机制配置资源的制度安排，可以有效弥补基本医疗保险覆盖不足、水平不高的缺陷，基本医疗保险对商业健康保险也有显著正向影响。
伴随数字技术的快速发展，基本医疗保险与商业健康保险进入“相互赋能”阶段：
商业健康保险产业发展链条（包括产品研发、理赔结算、风险管控等）需要基本医疗保险数据的支持；
同时，商业健康保险具有广泛布局的市场化网络、精算能力、信化水平等优势，可以辅助定点医疗机构监督、控制医疗费用，提升医保基金使用的科学性和合理性，促进基本医疗保险发展。
商业健康保险
在多层次医疗保障体系中
的作用
1.降低个人卫生支出比例，合理分担医疗费用
2011—2022年——
我国卫生总费用从2.4万亿元增长至8.5万亿元，占GDP比重从5%攀升至7%；
个人卫生支出占比从35%下降到27%（见图1），体现了医保制度不断健全的积极作用；
但与世界平均水平（18%）相比，我国个人卫生支出占比依然较高，患者医疗费用负担依然较重。降低个人卫生支出占比是长期的政策导向，意味着需要更多发挥由基本医疗保险和商业健康保险等构成的社会卫生支出的作用。
但是，伴随基本医疗保险的全民覆盖以及缴费水平的持续提升，未来做大基数的空间十分有限，亟需发挥商业健康保险的重要作用。
图1 我国卫生总费用构成
数据来源：2012—2021年《中国卫生健康统计年鉴》，《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》。
2.支付高额医疗费用，弥补保障水平的不足
重大疾病的医疗费用占医疗总费用的“大头”。例如，恶性肿瘤、心脑血管疾病高发且次均住院费用排名靠前，患者医疗费用支出与基本医保补偿之间的“缺口”呈增大趋势。
商业保险公司通过开发重大疾病保险、报销型医疗保险、大病补充保险、惠民保等产品，缓解患者支付压力，减轻社保基金赔付压力。同时——
商业健康保险能够按照市场导向、根据不同维度推出定制型产品，满足客户的个性化医疗保障需求，如老年险、少儿险、女性险、带病体特定保险等；
部分商业健康保险产品还将创新药、新技术项目和新耗材器械纳入报销范围，不断扩大保障领域，为客户提供高层次的健康保障服务。
3.参与健康服务产业链发展，提升居民健康水平
多层次医疗保障体系引入商业健康保险的重要目的在于扩大资金供给，通过市场激励支持医疗创新和生物医药企业投入，打造“保险＋健康服务”体系，提升全社会健康意识和健康水平，推动健康服务全产业链条发展，助力健康中国战略实施。
二、商业健康保险发展面临
的问题
我国商业健康保险始于1982年中国人民保险公司经办的“上海市合作社职工医疗保险”，其发展过程大致可分为四个阶段：
2005年之前处于粗放发展阶段，从无到有，形态逐渐成熟；
2005—2012年处于专业化尝试阶段，专业健康险公司成立；
2012—2021年步入快速发展阶段，健康险市场规模从2011年的692亿元增长到2023年的9035亿元；
2021年后增速放缓，进入增速换挡期，健康险原保费收入增速从2020年的15.67%下降到2022年的2.44%（见图2）。
图2 我国健康险原保费收入及增速
数据来源：2012—2023年《中国保险统计年鉴》。
可见，在政策与市场多因素推动下，我国商业健康保险经历了高速发展期，10余年间保费增长超10倍。但近年来发展增速大幅放缓，这是否意味着商业健康保险市场已经饱和？
事实上，我国商业健康保险整体水平并不高，2022年保险深度0.72%、保险密度613元/人，相比美国4.9%、1.6万元/人的水平仍有较大差距。
尽管国情不同，居民对商业健康保险的依赖程度有别，但我国个人卫生支出占比仍然较高，商业健康险保险的作用发挥有限。此外，商业健康保险在产品创新、政策优惠、数据共享等方面的发展也存在诸多问题。
产品迭代创新乏力，
同质化严重
保险公司开发商业健康险需遵守相关法规和监管要求。
目前我国商业健康险开发主要依据《中国人身保险业重大疾病经验发生率表》，由于保险公司与医疗机构、医保部门之间数据共享难度大，各自的数据信息管理平台系统多、接口多、标准不统一，形成大量“信息孤岛”，商业保险公司产品创新受阻，健康险产品同质化问题严重。具体表现为：
以重疾险为代表的热门商业健康险投保门槛高、条款复杂，性价比不高；
价格较低的医疗险主要围绕基本医疗保障范围设计，赔付责任与基本医保高度重合，导致赔付水平不高，影响市场口碑。
同时，由于缺乏数据，无法精算定价与提供精准保障，商业健康保险对创新药的保障供给不足。此外，既有健康险产品主要保障健康“标准体”，对“带病体”要么排除在外，要么定价过高。
数据显示，我国“带病体”人群数量已达4亿人，全年医疗花费约2.5万亿~3万亿元，占全年医疗费用支出的60%左右，但保费不到500亿元，仅占整体健康险保费的5%左右。可见，商业健康保险对“带病体”的保障远远不够。
定位不清晰，
无法应对医保支付改革
1.政策支持力度不够，商业运作不足
一是对保险公司的税优政策未取得预期效果，拥有税收优惠的商业健康保险产品较少，个人税收优惠程度不高，且购买流程复杂。
二是长期护理保险、失能保险等产品的购买限制较多，发展缓慢。
三是对企业购买补充健康险的激励不足，企业健康险发展不理想。我国商业健康保险是典型的以个人业务为主的市场发展模式，与发达国家以企业为主的市场模式差距较大，这是商业健康保险整体发展不足的重要原因。
四是商业化运作不足。多年来，商业保险公司一直积极参与各类基本医保、大病医保业务，以及惠民保、长护险等普惠性健康险业务，但受数据壁垒、政策限制等影响，很难实现商业盈利或者达成客户的“二次开发”目标。例如，各地惠民保的设计运作差异较大，影响居民预期和投保积极性，部分地区限制过高赔付水平，承保公司出现亏损，惠民保出现“死亡螺旋”征兆。
2.应对DRG/DIP支付改革的能力不足
商业健康保险发展与医药体制改革深度绑定，产品开发和不断更新需要大量的投入和创新。
根据国家医保局要求，DRG/DIP支付方式将于2025年底前实现全覆盖，有利于商业保险公司获得高质量的医疗和医保数据，为产品的精细化定价奠定基础，但也有商业健康保险不适应新支付方式产生的冲击，构建专业化团队、运用新支付模式数据存在困难，陷入发展困境。
赔付情况不理想，
“保险＋健康服务”尚需融合
由于商业健康保险理赔金计算方式与基本医保不同步，行业内尚未建立疾病发病、医疗费用、健康监测等健康大数据平台，参保人群需先行垫付高额医疗费用，理赔难度大、体验不佳等问题突出。
从2022年我国短期健康险赔付率指标看，138家保险公司平均综合赔付率39.42%，赔付率超过50%的保险公司仅38家，仍有26家人身险公司和20家财险公司短期健康险综合赔付率在30%以下，相较于欧美发达市场70%~80%的赔付率，我国商业健康保险的赔付水平仍有较大提升空间。
同时，主流健康险期限普遍较短、件均保费较低，只能搭载单次服务费、发生率都较低的健康服务项目，很难涵盖健康筛查、健康干预等成本较高的健康服务项目，对降低疾病发生率、住院率等方面的风险减量价值有限。
已有健康服务项目多为营销驱动型，最主要的实现形式是赠送，推出的产品高感知、低成本、使用率不高，很难发挥健康保障作用，“保险+健康服务”融合度较低。
三、政策建议
按照现有数据和发展趋势测算，2030年我国卫生支出总额有望增长到17万亿元，若社会卫生支出占比增长到45%左右，个人卫生支出占比下降到25%，相应的，商业健康保险在社会卫生支出中的占比会提升到30%，届时商业健康保费规模将达到2.3万亿元。
从护理需求看，2030年我国护理需求预计3万亿元，假设商业健康保险支出贡献10%，则保费规模可达3000亿元。二者相加，2030年商业健康保险规模约2.6万亿元。
面对如此庞大的健康险市场需求，亟需完善商业健康保险政策，优化商业健康保险的深度和广度。
完善商业健康保险顶层设计，
强化政策激励
1.明确商业健康保险保障范围和发展原则
强化商业健康保险顶层设计，明确“保什么、怎么保、保多少”。代办的大病保险业务具有社会保险性质，并非真正意义的商业健康保险，应划归基本医保范畴。
以“惠民保”为代表的普惠型补充医疗保险，其主流模式走向制度定型，亟需上升到国家层面明确定位，在此基础上，探索制定和出台商业健康保险的药品和诊疗目录，促进商业健康保险标准化建设。
商业健康保险发展必须转变观念，既要坚持金融保险的政治性、人民性要求，把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点，也要改变以往政府包揽医保业务的局面，将市场机制能够解决的问题交由市场主体，鼓励商业保险公司开发差异化、特色化产品，不断扩大商业健康保险覆盖面。
2.强化政策激励
完善商业健康保险税收政策，如通过抵税等方式支持企业制定包括健康管理在内的多样化员工福利方案；
加大商业健康保险财税支持力度，将企业购买补充特需商业健康保险费用纳入工资总额计算、免征个人所得税等；
提高个人购买医疗保险的税优额度，扩展医保个人账户产品清单、扩大家庭共济产品范围，形成对企业、家庭和个人购买商业健康保险的有效激励；
探索职工医保个人账户资金购买商业健康保，提升职工的医疗保障水平；
大力支持商业保险公司参与长护险等医保体系建设，探索建立全国统一的护理需求认定标准，建立失能等级、护理服务项目与待遇支付的关联机制，实现精准支付。
推动商业健康保险创新扩面，
提高专业化水平
1.推动商业健康保险创新扩面
围绕重点人群，在产品分层、渠道差异、产品创新方面发力，既要注重重疾险、百万医疗险等主流产品的换代升级，也要瞄准结构短板，自主设计开发新型健康保险产品，满足消费者多样化、特色化需求。例如：
探索扩大既往症和慢性病老年人等“带病体”的保险需求，丰富“带病体”医疗险、重疾险供给；
推进特药险等创新险种开发，将更多医保目录外合理医疗费用纳入保障范围，如新技术、新药品、新器械等费用，促进医疗行业进入“高研发投入-高市场回报-高研发投入”的良性创新循环。
此外，在DRG/DIP支付模式下，商业保险机构要主动与政府合作研发新产品，应对改革挑战。
2.提高商业健康保险专业化水平
基于区域发病率、医疗资源、医疗费用等数据，建立商业健康保险精算机制，设定科学、合理的赔付率指标，保障商业健康保险业务长期稳健。同时——
平衡好效益与赔付的关系，加大宣传力度，做大投保基数，提升经营效益；
促进商业保险公司科学合理定价，拒绝盲目价格战；
做好全流程（包括承保端、理赔端、再保环节等）风险管控，提升商业健康保险的专业度。
探索管理式医疗保险模式，
推动融合发展
商业保险公司应积极整合资源，打通预防、保健、治疗、护理等的健康产业链，加强健康管理服务供给，探索管理式医疗模式，不断丰富保险类型和层次。例如：
将健康管理服务分为促进营销类服务和风险减量类服务两大类，在增加保单吸引力的同时，开展主动管理和理赔动态监测；
提供慢性病管理、长期护理服务、健康咨询等，开展全方位健康评估，建立健康干预系统，增强保险“事前预防、事中干预、事后恢复”能力。
商业保险公司应加强与医疗、医药、基本医保的联动，共同开发出更好的健康保险产品，建立覆盖“预防-诊断-治疗-康复”全流程健康管理服务体系。
一是与医疗机构合作，以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构。
二是与医药企业合作，借助医药企业在专病知识、疾病数据、医疗资源、患者管理等方面经验，在商业健康保险产品开发、服务能力提升、后台运营体系建设等方面开展合作。
三是与基本医保合作，努力将保险公司产品研发、风险管理、科技创新等专业优势引入公共医疗保障项目，协助医保经办机构控费和提升服务水平，探索使用医保缴费、报销等权益记录开发精准化、个性化商业健康保险产品。
推进医疗数据共享，
提高理赔效率
国家层面做好健康数据立法工作，界定数据开放的范围、边界以及数据获取的合理条件，明确保险公司处理客户健康数据的安全措施，防范数据泄漏和滥用。
在此基础上，实现保险行业与医疗机构、医保机构之间的数据共享，推动疾病数据、费用报销数据在脱敏后的共享开放。加强人工智能、大数据等前沿科技运用，借助数据精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价。
在顶层设计上，可考虑为居民建立健康账户，嵌入或打包商业健康保险投保，扩大商业健康保险覆盖面。
最后，设计统一的电子报销系统，探索建立直赔模式，实现基本医保和商业健康保险理赔终端的有效整合，提高理赔效率。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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