编者按
在我国深化医药卫生体制改革的进程中，县域紧密型医共体建设已成为关键环节，国家层面顶层设计不断加强。
2023 年12月，国家卫生健康委等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》标志着紧密型县域医共体建设由试点阶段进入全面推进阶段。其总体目标为：到2025年底，力争90%以上的县市基本建成紧密型县域医共体；到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。
距离我国2025年底紧密型医共体的建设目标，仅剩下一年零一月的时间。据国家卫健委最新统计，截至2024年8月底，我国紧密型县域医共体数量已经发展到2171个，有望提早实现预期目标。
当前，各地县域医共体发展与真正实现“布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享”的组织架构，还存在一定距离。
在紧密型县域医共体建设过程中，医保基金的支付方式在业界受到诸多讨论。
国家医保局医药管理司司长黄心宇在1月12日的新闻发布会上曾提到，国家医保局按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实紧密型县域医共体的相关建设工作。
黄心宇司长提出，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。
有卫生部门专家曾指出，当前紧密型医共体的医保总额支付在部分地区的实践仍存在落实不到位的问题，包括打包总额度参照标准为上期县域医共体结算额度，而非年度基金支出总预算额度；职工医保、县域外额度未被打包；“结余留用”未真正落地等。多重因素下，县域医共体的医保基金使用效率较低，影响分级诊疗制度推进。
本次刊发的两篇文章相互补充，围绕县域医共体医保基金总额付费这一核心议题，进行了深入且全面的剖析，探讨县域医共体医保基金的具体打包模式的实施细则与落地影响。
其中，江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清认为，实施县域医共体医保基金总额付费工作，应根据不同的医疗服务场景和医疗服务类型，结合县域医共体的特点来制定科学合理的医疗费用结算办法。
陕西山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，医保基金打包应该以医共体辖区内参保居民的医保基金总额直接打包给医共体牵头医院，不限制医共体辖区居民就医。
当建成紧密型县域医共体即将进入一年倒计时，究竟“卫生先动”还是“医保先动”，又或者是“协同联动”？两篇文章有助于业界理解和思辨政策要点与执行逻辑，特此刊发，以飨读者——
标题
紧密型县域医共体建设倒计时，
卫生/医保谁该先动？
篇目一
科学理解并做好
县域医共体医保基金总额付费
作者
蔡海清
江西省医疗保障局待遇保障处原处长
来源
海聊清谈
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正文
2023年底，国家卫生健康委联合国家医保局等10部门印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（以下简称《指导意见》），对推进县域医共体建设提出了一系列支持政策。
其中医保基金结算方面的支持政策主要包括对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，稳步推进县级医院实行DRG/DIP付费，对适宜基层开展的部分病种逐步探索不同层级医疗机构同病同付，等等。
开展县域医共体建设，是促进医保、医疗、医药协同发展和治理，构建分级诊疗秩序的重要举措。各级医保部门应按照《指导意见》所提出的原则要求，结合当地实际，积极探索实践，建立与县域医共体发展相适应的医保基金总额付费结算办法。
当前有一些观点认为，对县域医共体实行医保基金总额付费就是由医保部门根据县域医共体所服务的参保群众数量与医保基金人均筹资额度，将医保基金总额核定后拨付给县域医共体。这一理解其实是将县域医共体医保基金总额付费演绎成了按人头付费。
实际上，多年的改革实践探索已经充分证明，按人头付费的医保支付方式有其特定的适用范围，并不适用所有的医疗服务场景。
简单削足适履式地扩大按人头付费适应范围，不但无法有效解决参保群众的医疗保障问题，也与中央所确定的建立多元复合式医保支付方式的改革方向有所偏离。
不仅如此，将医保基金以按人头付费形式拨付给县域医共体，简单地一包了之，还将弱化医保部门职责，导致医疗服务供需双方力量失衡，极大制约医保支付方式在医改中杠杆作用和导引作用的有效发挥；
同时，医保基金监管力量也将被严重削弱，参保群众的医保权益难以得到保障。
由此可见，对于县域医共体实行医保基金总额付费的错误认识如果不能及时厘清，将极有可能影响到县域医共体的顺利推进和发展。
在笔者看来，对县域医共体实行医保基金总额付费，实质上就是在一个医保结算年度内，对在县域医共体内发生的医疗服务费用，由医保部门按照议定规则，以县域医共体作为核算与结算主体，确定医保基金结算总金额。
由此可见，实施县域医共体医保基金总额付费工作的关键是确定医保基金结算规则。
由于不同疾病在县域医共体内的医疗服务场景不同，医疗费用的发生机理也各不相同，客观上需要根据不同的医疗服务场景和医疗服务类型，结合县域医共体的特点来制定科学合理的医疗费用结算办法。
一般来说，医疗服务场景及类型主要包括急性发作期中短期住院、非急性发作期长期住院、普通门诊、门诊慢特病诊治。与之对应的医疗费用医保基金结算办法可概括如下。
对急性发作期中短期住院，主要实行DRG/DIP医保支付方式。
第一，制定统一的基层病种，实现县域内不同医共体和医共体内不同层级医疗机构的同病同付；
第二，对在县级医院开展的其他非基层病种，根据医院的不同等级和不同类型，细化DRG/DIP医保结算规则；
第三，对疾病患者在县域医共体内不同层级医疗机构发生的住院医疗费用，实行差别化的待遇报销政策；
第四，疾病患者在一个住院治疗周期内、接受县域医共体内不同层级医疗机构接续性医疗服务的，按规定连续计算起付线。
对非急性发作期需要长期住院的精神类、护理类、康复类等疾病医疗，主要实行按床日付费。患者在县域医共体内不同层级医疗机构接受住院医疗服务享受差别化的待遇报销政策。
对参保群众的普通门诊，需根据家庭医生签约服务工作进展情况，制定具有针对性的结算办法。
对于已经完成了家庭医生签约并由签约医生提供了实质性签约服务的参保群众的普通门诊，根据县域医共体所覆盖的参保群众数量、人员结构、不同年龄人员的常见病多发病发病率、普通门诊的历史医疗费用等数据，对年度内发生在县域医共体的普通门诊医疗费用进行预算并按月预付，根据医疗服务质量供给情况，结合日常监测和考核结果，进行年度核算和清算；
对未签约或者未提供实质性签约服务的参保群众的普通门诊，可探索实践按普通门诊疾病诊断分组（APGs）付费、按人头定额付费等医保基金结算办法。
对医保门诊特殊慢性病，根据不同的疾病类型，对在诊疗过程中发生的医疗费用可以考虑实行按单病种付费，或参照住院待遇标准实现门诊和住院的待遇衔接。具体来说——
第一，制定并统一医保门诊特殊慢性病目录，明确按单病种付费或者参照住院待遇标准进行付费的门诊特殊慢性病病种；
第二，针对不同的医保门诊特殊慢性病病种，制定对应的医保基金付费办法；
第三，患者在县域医共体内不同层级医疗机构接受门诊特殊慢性病诊治和处方服务的，享受差别化的待遇报销政策。
有了上述医保基金结算规则，医保部门就可以对县域医共体开展医保基金总额付费工作。具体步骤有三。
首先是确定年度预算。上年末或者本年初，对统筹区域内本年度医保基金支出按照急性发作期中短期住院、非急性发作期长期住院、普通门诊、门诊慢特病、异地就医等不同的医疗服务场景进行分类预算。在此基础上，分别确定急性发作期中短期住院DRG/DIP病组（种）医保预支付标准、非急性发作期长期住院的床日费用预算标准、县域医共体普通门诊和门诊慢特病预包干费用。
其次是按月度预拨。对住院费用以县域医共体为单位进行月度总额预结算；对预算包干的普通门诊和门诊慢特病费用，以县域医共体为单位实行总额按月预拨付。
最后是做好年终清算。次年初，根据县域医共体内各医疗机构的医疗服务情况，结合医保部门开展的日常监测、医保基金监管和年度考核结果，以县域医共体为单位，进行医保基金付费额的总核算和总清算。
篇目二
徐毓才：将医保基金打包给牵头医院
是建设紧密型县域医共体的关键点
作者
徐毓才
原陕西山阳县卫健局副局长
来源
老徐评医
正文
以2009年3月17日中发6号文件为标志，我国新阶段医改工作已经进入了第15个年头。15年来，围绕群众看病就医的难和贵两大问题，我们进行了不懈探索。
在这一艰难探索过程中，以2023年三个重要文件的出台为标志，基本上已经找到了比较肯定的实施路径，而这一路径概括起来就是重塑医疗服务体系，在县域，就是建立紧密型医疗服务共同体。那么——
这一“共识”是如何形成的？
又怎么抓住其核心与关键？
各有关部门应该履行什么样的职责？
今天笔者就与大家聊聊，以期对建设县域紧密型医共体有所帮助。
一、全面推进
县域紧密型医共体建设
是医改的不二选择
为什么要开展新一轮医改？也就是我们当初为什么出发？简单来讲，就是群众看病存在“难”和“贵”两大问题。
“难”主要表现在就近看病看不了，就近的医疗机构医疗服务能力不行，去大医院看不上，人满为患，于是出现了“黄牛号”；
由于不能就近看得上病看得好病，于是必须舍近求远，既将钱花在了路上，又花在了医院，于是看病费用成倍增加，“贵”也就出现了。
关于这一点，新医改方案的认识是清醒的。方案一开始就提出，充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性。
方案认为， 新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。
城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。
2010年全国深化医药卫生体制改革工作会议提出，坚定信心，攻坚克难，突出工作重心，着力保基本、强基层、建机制。
会议认为，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。
要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。
此后多年，保基本、强基层、建机制就成为各级医改工作总结及工作部署的口头禅，然而真正做到位的并不多。
2015年，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）印发，这是我国开启分级诊疗制度的标志。
文件指出，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。
文件指出，分级诊疗模式就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
所谓基层首诊，就是坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
所谓双向转诊就是坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
所谓急慢分治就是明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
所谓上下联动就是引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
而要实现分级诊疗，必须紧紧依靠两大抓手，一个是签约服务，一个是医联（共）体。
2016年全国卫生与健康大会进一步提出要建立五项基本医疗卫生制度，即分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管，分级诊疗被放在第一位，有领导就明确提出，分级诊疗制度建立之时，就是中国医改成功之日。随后，这五项制度就被写进了深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务。
2017年4月，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）。
2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（以下简称《指导方案》），在全国遴选一批工作基础好、改革创新意识强的县开展紧密型县域医疗卫生共同体试点，先后确定了山西、浙江、新疆三个省份以及其他省份828个县（市、区）开展试点。
2020年8月，国家卫健委办公厅 、国家医保局办公室、国家中医药局办公室印发了紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知（国卫办基层发〔2020〕12号），提出县域医共体建设评判标准由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4个维度构成。明确了四项11个评判标准和四方面（有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升）26个监测指标。
近年来，关于县域紧密型医共体建设，国家层面不断加强顶层设计，政策措施在逐步完善；相关部门的改革共识也在逐步凝聚，中央一号文件连续4年都对推进县域医共体建设提出要求。
2023年3月，中办国办陆续印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出要加快构建紧密型县域医共体。
12月30日，国家卫健委、国家医保局等10部门联合印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号），从5个方面提出20条重点任务和要求，对县域医共体的外部管理、内部运行、完善服务、支持政策等方面作出了明确的规定。具体目标是——
到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；
到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；
到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。
1月12日，国家卫健委在2024年第一场新闻发布会就给了“全面推进紧密型县域医共体建设”，由此可见，在未来相当长一段时间内，全面推进县域紧密型医共体建设无疑是医改的不二选择。
二、县域紧密型医共体建设
是县域整合型医疗服务体系
的有效抓手
从十几年新医改推进的经验看，我国医疗卫生服务体系存在的根本问题在于资源配置不合理，基层不强，急需进行体系重构与能力提升，因此进入2023年，国家陆续印发了三个重要文件都着眼于“体系建设”。
特别是在县域，就出台了两个文件，即《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》。
文件认为，完善乡村医疗卫生体系，是全面推进健康中国建设的迫切要求，也是全面推进乡村振兴的应有之义。
完善乡村医疗卫生体系，应以基层为重点，以体制机制改革为驱动，加快县域优质医疗卫生资源扩容和均衡布局，推动重心下移、资源下沉，健全适应乡村特点、优质高效的乡村医疗卫生体系，让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。
文件提出，完善乡村医疗卫生体系，要坚持强化医疗卫生资源县域统筹。按照因地制宜、先立后破的要求，加强县域内资源整合和优化配置，改善基层基础设施条件，推进县域医共体建设，提高乡村医疗卫生体系综合服务、应急处置和疫情防控能力。
要坚持进一步深化体制机制改革。推进医疗、医保、医药、医教改革协同联动，创新完善乡村医疗卫生管理体制和运行机制，切实落实乡村医生多渠道补偿政策，统筹解决好乡村医生收入和待遇保障问题，健全多劳多得、优绩优酬的激励制度，防止给农民群众增加不应有的负担，保持医保基金平稳运行，激发改革内生动力。
文件要求，到2025年，乡村医疗卫生体系改革发展取得明显进展。乡村医疗卫生机构功能布局更加均衡合理，基础设施条件明显改善，智能化、数字化应用逐步普及，中医药特色优势进一步发挥，防病治病和健康管理能力显著提升，乡村重大疫情和突发公共卫生事件应对处置能力不断增强。
乡村医疗卫生人才队伍发展壮大，人员素质和结构明显优化，待遇水平得到提高，养老等社会保障问题有效解决。乡村医疗卫生体系运行机制进一步完善，投入机制基本健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局初步形成。
文件还要求，要强化县域内医疗卫生资源统筹和布局优化。
一是优化乡村医疗卫生机构布局。
根据乡村形态变化和人口迁徙流动情况，因地制宜合理配置乡村两级医疗卫生资源，宜乡则乡、宜村则村，提升乡村医疗卫生机构单体规模和服务辐射能力，从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖。重点支持建设一批能力较强、具有一定辐射和带动作用的中心乡镇卫生院。
常住人口较多、区域面积较大、县城不在县域中心、县级医院服务覆盖能力不足的县，可以在县城之外选建1至2个中心乡镇卫生院，使其基本达到县级医院服务水平。依托村党群服务中心建好用好村卫生室，增强卫生健康服务功能。鼓励服务半径小、交通便利地区相邻行政村合建卫生室。
对于临近乡镇卫生院、人口较少等不适宜单设卫生室的行政村，可以通过乡镇卫生院定期巡诊、派驻以及邻（联）村延伸服务等方式，保障基本医疗卫生服务供给。加强边远地区、民族地区以及山区（高原）、海岛、牧区、库区等特殊地区村卫生室建设。推进乡村医疗卫生机构一体化管理，有条件的地方可以逐步将符合条件的公办村卫生室转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点。
二是强化和拓展县域医疗卫生体系服务功能。
健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系，推进县域内医疗卫生服务一体化。提高县级医院常见病、多发病、慢性病诊疗以及危急重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务能力。
支持县级医院设施和服务能力建设，力争常住人口超过5万人或服务半径大的县（市、旗）至少有1所县级医院（包含中医医院）达到二级甲等医院医疗服务能力。
全面提升乡镇卫生院防病治病和健康管理能力，鼓励拓展康复医疗、医养结合、安宁疗护等服务功能。完善并提高乡镇卫生院建设和装备标准，健全急诊急救和巡诊服务体系，提升外科服务能力，使其可以按照相关诊疗规范开展常规手术。
加强村卫生室能力建设，强化其基本医疗服务功能，允许具备条件的村卫生室拓展符合其功能定位的医疗服务。可以采取县域内医疗卫生机构整体参加医疗责任保险等方式，健全村卫生室医疗风险分担机制。
坚持中西医并重，促进中医药传承创新发展，扩大乡村医疗卫生机构中医药服务供给。鼓励社会力量办诊所、门诊部、民营医院等，为农民群众提供多元化医疗服务，并参与承接政府购买公共卫生服务。
三是加强乡村医疗卫生体系疾病预防控制能力建设。
创新医防协同、医防融合机制，健全乡村公共卫生体系。制定完善乡村医疗卫生机构公共卫生责任清单。加强县级医院、乡镇卫生院公共卫生相关科室建设。在有条件的乡镇中心卫生院建立标准化的发热门诊，配备负压救护车，一般乡镇卫生院建立标准化的发热诊室（哨点）。
强化村卫生室基本公共卫生服务功能，严格落实传染病疫情报告责任，提高风险隐患早期识别能力，筑牢农村疾病预防控制网底。加强县域传染病防控救治体系和应急处置能力建设。推进县级疾病预防控制中心标准化建设。加强医疗机构与疾病预防控制机构医防协同配合，逐步建立疾病预防控制监督员制度。
四是加快推进县域内医疗卫生服务信息化。
完善区域全民健康信息标准化体系，推进人口信息、电子病历、电子健康档案和公共卫生信息互联互通共享，到2025年统筹建成县域卫生健康综合信息平台。
大力推进“互联网+医疗健康”，构建乡村远程医疗服务体系，推广远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查，加快推动人工智能辅助诊断在乡村医疗卫生机构的配置应用。提升家庭医生签约和乡村医疗卫生服务数字化、智能化水平。
在《全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》中，更是对如何推进紧密型县域医共体建设做出了具体详细的安排。
文件认为，开展紧密型县域医疗卫生共同体建设，是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措。
三、医保基金打包给牵头医院
是建设县域紧密型医共体
的关键点
明确了全面推进县域紧密型医共体建设是医改的不二选择和县域紧密型医共体建设是县域整合型医疗服务体系的有效抓手两个问题之后，如何抓住县域紧密型医共体建设的关键就非常关键，因为在推进紧密型医共体建设指导意见中，提出了一系列举措和办法，不能否认的是每一条措施都很重要，都影响着县域医共体建设的成色和质量，但毫无疑问，医保基金是唯一可以撬动医共体建设的关键动力源。
而如何利用好医保基金这个“金钥匙”打开“紧密型县域医共体”建设之门，笔者认为，必须将医保基金打包给县域医共体牵头医院。
在《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》中提出要推进县域医共体建设。怎么推进？
意见提出，在农村地区以县域为单位发展医共体，由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等为成员单位。
推进紧密型县域医共体建设，实行县乡一体化管理，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统等统筹管理，建立责任、管理、服务、利益共同体。
建立开放共享的影像、心电、病理诊断和医学检验等中心，推动基层检查、上级诊断和检查检验结果互认。
加强医共体内部和医共体间床位、号源、设备的统筹使用。持续推进医疗卫生乡村一体化管理。
完善以医共体为单位的绩效考核，从就医和诊疗秩序、医疗卫生服务能力、医疗卫生资源利用、医保基金使用效能等方面考核医共体整体绩效。
在《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中提出要加快构建紧密型县域医共体。如何构建？
意见提出，推进紧密型县域医共体建设，在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、收入分配、职称评聘等方面赋予其更多自主权，推动实行人财物统一集中管理。
对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。
鼓励对医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。加强医共体绩效考核，引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉。
推动乡镇卫生院与县级医院用药目录衔接统一、处方自由流动。开展中医治未病服务。
在《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出，完善医保支付政策。
对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费。
对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付。落实县域医共体医保基金使用内部监督管理责任。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上适当倾斜。
四、如何打包也是关键
关于如何打包，我们首先从1月12日“全面推进紧密型县域医共体建设”新闻发布会谈起。
会上，中国网记者问：
根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，全国都在推行DRG/DIP支付方式改革，那么如何在紧密型县域医共体中开展支付方式改革以及如何对其进行医保付费呢？
国家医保局医药管理司司长黄心宇答：
谢谢你的提问。紧密型县域医共体的建设工作，是当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对提升基层卫生服务能力，为人民群众提供更加优质、便利的医疗服务，具有很重要的意义。
国家医保局也高度重视紧密型县域医共体的建设工作，按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。主要有四个方面：
第一，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。
第二，加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用。各级医保部门切实履行好医保基金的使用监管责任，不是简单的一包了之。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。
第三，落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。
第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。各地医保部门要进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。既保证医疗机构提供合理的、必要的医疗服务能够得到补偿，又防止冲指标、做大盘子等情况的发生，体现激励与约束并重。
下一步，我们将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。
这是国家医保局就紧密型县域医共体中开展支付方式改革的权威回答，也可以作为我们窥视医保部门关于紧密型医共体内医保基金打包付费的基本思路。
从这个记者答问可以看出，对于紧密型的县域医共体医保基金总额付费是“以医共体的整体作为对象”，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。
笔者理解这段话，有这么几个意思（不知道理解的对不对）：
一是打包给医共体牵头医院的不包括“转外就医”病人，因为“合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标”是“统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素”；
二是“结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据”这句话值得推敲。显然，这里的“历史数据”主要只能是“诊疗费用数据”，而这么做的结果无非两个，一个是强者更强，弱者更弱，可能会形成马太效应（Matthew Effect）（马太效应，名字来自圣经《新约·马太福音》一则寓言：“凡有的，还要加倍给他叫他多余；没有的，连他所有的也要夺过来”），不利于医疗机构努力提升自身医疗服务能力，也不利于医共体牵头医院努力提升成员单位的医疗服务能力，另一个是鼓励医疗机构只关注“医疗”，不关注“健康”，不利于医疗机构从以治疗为中心转变为以健康促进为中心。
笔者建议，医保基金打包应该以医共体辖区内参保居民的医保基金总额直接打包给医共体牵头医院。
不限制医共体辖区居民就医，不管是去医共体牵头医院还是去医共体之外的医院甚至去省市或外省医疗机构就医，医保报销都由医共体牵头医院按照医保政策给予病人报销。
如果某地县域医共体由一家医疗机构牵头，县域医保总额就打包给牵头这家医院；
如果是两家或多家医疗机构牵头就按照所辖区域内参保居民人头打包，这样做，既有利于牵头医院努力提高诊疗水平，改善服务态度，尽最大可能留住或吸引病人到医共体内就医，避免更多病人外转，也有助于医共体牵头医院主动提高医共体成员单位的诊疗能力，更有利于积极主动做好辖区居民的健康管理，促进由以诊疗为中心向以健康为中心转变，因为病人越健康就诊越少重病人越少医保基金结余越多，效益自然越好。
五、在基金打包后，
医保需要做些什么？
通常医保部门不太愿意将医保基金打包给牵头医院，总有一种“不舍”，然而，如果不打包给牵头医院，紧密型医共体就无从谈起，也不可能紧密起来，很多确定的美好的目标也实现不了，因此医保基金打包势在必行。
那么，当医保基金打包后，医保部门是不是就“两手空空”没事了，事实上并不是这样。按照医保基金监督管理条例，医保部门至少有四大职能必须履行。
一是厘清责任。实行医共体打包付费后，对于基金合理使用，医保经办机构与牵头医疗机构必须厘清责任，将基金使用权、医共体内医疗机构的分配权划给牵头医院，对医保基金的监管权牢牢抓在医保部门手中，医保更多的承担基金安全、有效使用的裁判员角色。
二是做好协调。一方面做好辖区多个医共体牵头机构、医共体内各医疗机构之间的协调，医疗机构与各有关部门之间的协调，另一方面就是做好医疗机构与参保患者之间的协调。
三是监督指导。医保部门依法依规做好医疗机构、参保居民、医药企业合理合规使用医保基金的监督和指导，做好政策宣传。
四是组织评估。对医疗机构执行按病种付费进行科学的评估并依据评估结果落实DRG/DIP及时结算。
六、牵头医院
必须做好全方位模式重塑
毫无疑问，将医保基金打包给牵头医院对于县域医共体牵头医院来讲无疑是千载难逢的机遇，同时也是一次千载难逢的挑战，作为牵头医院必须做好全方位的模式创新和再造。
首先要完成观念转变。
一方面要由管一家医院向管医共体所有机构转变，要学会系统思考总体布局，充分利用更加丰富的资源实现资源有效整合，发挥整体绩效；
另一方面要从治病为中心向健康促进为中心转变，因为省下的才是赚到的。
其次要提高管理水平。
在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上，要完善内部的决策机制，整合优化资源配置，更好地体现共建共治共享，以推动“人员、技术、服务、管理”四个下沉为核心，实行人财物和行政业务等方面的统一管理，优化绩效分配，更好地调动医共体内各个成员单位和医务人员的积极性。要向乡镇常年派驻临床管理人员，协助解决好基层的问题，同时面向乡村开展巡回医疗。
第三是要提高服务能力。
把县级强、乡镇活、村级稳、上下联、信息通作为体系重塑的重点，以千县工程为核心，努力提升县级医院服务能力，对外，要加强和城市医院的合作，通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同等各种方式，来提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置等各方面的能力和水平，减少大病外转。
对内，要积极拓展家庭医生签约服务，创新医防融合服务，加强信息化建设，更好地推动基层检查、上级诊断、结果互认，更好地方便群众，做到小病防治在基层。
第四要突出重点，切实把预防为主落实到具体工作中，特别是做好大病的早发现早治疗，糖尿病、高血压、慢阻肺等慢性病的一级、二级和三级预防，真正做实慢病管理，避免并发症发生。
这一点在今年全国卫生健康工作会议上也有安排。会议指出，2024年是中华人民共和国成立75周年，是实施“十四五”规划的关键一年，也是卫生健康事业改革创新、强基固本、全面提升的重要一年。要坚定不移推进深化医改各项任务。
以人员下沉为核心深化医联（共）体建设，以落实功能定位为重点统筹“双中心”和临床专科建设，以“三个转变、三个提高”为方向持续推进公立医院高质量发展，以推广三明医改经验为抓手促进“三医”协同发展和治理。
以基层为重点推进服务能力建设。持续加强县医院能力建设，深入推进“千县工程”。持续增强基层防病治病和健康管理能力，稳步扩大农村订单定向免费医学生培养规模，乡镇卫生院和社区卫生服务中心达到国家能力标准的比例进一步提高。
持续提升医疗服务质量，加强病房适老化、便利化改造。扩大专业护理人才招用规模，持续改善医疗护理服务。
（本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。）
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