标题
国家医保局力推多层次保障，
怎带飞商保、公益慈善？
原标题
作者
梁嘉琳
“健康国策2050”学术平台创办人、研究员
来源
《经济观察报》
（本文为完整版，
《经济观察报》刊发略有删节，
以后者见报稿为准）
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正文
近日，无论是国家医保局章轲局长，还是分管不同领域的施子海、李滔、黄华波、颜清辉等副局长，在《人民日报》、地方医保局、医疗机构、保险公司等不同场合，都力推多层次医疗保障。
多层次医疗保障远不止是医保待遇保障工作，俨然成为国家医保局现阶段的“头号工程”。这标志着多层次医疗保障从中央战略、政策宣示进入到实质性推进的“施工期”。
近日，国家医保局局长章轲在接受《人民日报》专访时，推出了一个全新的医保方案——推动建立“1+3+N”多层次医疗保障体系：“1”：构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”：完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”：引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。
11月14日，章轲局长在北京市西城区调研时指出，要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加快资金周转，赋能医疗医药，维护医院和企业权益，提升医保基金使用绩效。
11月11日，国家医保局副局长施子海出席2024年度全国高校医药科普征文活动颁奖仪式，并面向有关院士专家、医学院校校长、一线医务人员、在读医学药学生宣介医保政策，特别强调构建“1+3+N”多层次医疗保障体系等工作安排。
10月31日，国家医保局在山东烟台召开支持商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设工作座谈会。国家医保局副局长李滔指出，商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，要与社会保险统筹谋划、一体推进、协同发展。要以惠民保为抓手，强化医保数智赋能、创新支付等措施，推动商业健康保险与基本医保错位发展，更好支持医药创新、更加充分保障人民群众多元保障需求。
11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请十家商保机构参加。国家医保局副局长黄华波回应称，要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法。更早之前，黄华波副局长在陕西调研时提出，推进更大规模数据共享赋能，更好发挥医保大数据要素价值、乘数效应，不断强化对“1+3+N”多层次医疗保障体系的系统支撑和数据支持。
医保面临收支决策“两难”
扩大筹资面，
破卫生经济学“不可能三角”？
多层次医疗保障是指基于特定经济社会发展水平建设的综合性就医用药（械）保障体系，既包括医保局主管的基本医保、大病保险、医疗救助的公办保障，又包括（半）市场化商业机构运作的商业保险、惠民保等保障，还包括不同社会组织运作的公益慈善基金、工会职工互助、乡里宗族互助等保障。市场化保障更多满足患者的差异化、定制化需求，社会化保障更多支持对工薪阶层、农民群体、低收入人群的定向帮扶。
众所周知，受我国人口负增长影响，基本医保的参保人数归于负增长，参保金额也不可能逐年显著攀升。在医保收入端筹资受限的情况下，医保支出端却面临巨大压力：
由于人口老龄化速度快于老龄健康普及度，老年人普遍“一人多病”；
一些公立、民营医疗机构存在过度医疗、欺诈骗保；
更有层出不穷的新技术、新药品、新器械，其中一些价格高于传统医药产品。
如今，国家医保局面临决策两难：
在支出端，既不能大幅挤压向医疗服务业、医药产业的支付空间，从而违背稳经济、稳预期的中央经济政策；又不能将经济负担转嫁给广大患者，从而违背“解决人民群众疾病医疗后顾之忧”的医保局成立宗旨；
在收入端，更不能连年增加医保缴费金额，从而带来民意反弹风险——
因此，要想保障参保群众的保障水平逐步提升但缴费负担不会过重，国家医保局唯一的出路只能是扩大筹资来源，从狭义的政府办的基本医保延伸到企业办的商业医保、社会办的慈善保障。
卫生经济学有着知名的“不可能三角”，即：不可能同时实现投入端的“低费用”，以及产出端的“广覆盖”“高质量”。
如今，随着国家基本医保拥有越来越多“同盟军”，这一“不可能三角”有望打破，即：在继续维持基本医保全民覆盖的基础之上，大幅提高商业保险、公益慈善、网络互助、工会职工互助、乡里宗族互助等补充保障模式的覆盖率，从而帮助患者享受到更高质量的医药服务，并继续维持较低的自费负担，进而避免更多家庭出现灾难性医疗支出——按照世界卫生组织（WHO）的标准，即医疗支出占家庭总支出比重超过40%。
医保/商保关系：
不是替代，而是协同！
不可“先医保，
后商保”系统性歧视！
跟医疗/医药价格治理、集中带量采购、医保支付方式改革、定点医药机构管理、打击骗保与基金监管等工作进入制度化、常态化不同，多层次医疗保障体系仍处在初级阶段，需要的不是打补丁，而是医药市场、医保市场、商保市场的系统性重构。从碎片化、各行其是的多方共付模式，迈向有序衔接的多层次医疗保障体系，目前面临两方面明显误区，造成成多层次保障体系的巨大阻力：
一方面是基本医保的功能定位问题。虽然基本医保的定位是“保基本”，即支付给基本医疗服务、基本药物器械，但由于我国新医改15年来迟迟没有出台“保基本”的技术标准；
此外，一些地方的医保部门希望向党政领导凸显扶持本地创新医药产品的政绩，一些医药企业则等不及商业保险的远期支付而在基本医保准入上“千军万马挤独木桥”——这些利益动机都催生了基本医保的过度保障问题。
随着基本医保把当年新上市——乃至处于试错阶段附条件批准上市——的创新药品耗材都纳入支付范围，商业保险的发展空间无形中受到挤压。此外，一些参保群众认为，既然政府会通过基本医保、大病保险、医疗救助乃至低保救助予以兜底，没必要买商业保险。
“大树底下不长草”，在基本医保的权责强势扩张之下，基本医保的政策内报销比例能达到60%以上，部分发达地区甚至高达80%以上，这使得商保、惠民保、公益慈善要不只能选择报销医保不予支付品种（但这些品种可能存在安全、疗效风险），要不就只能有20%~40%的发挥空间。
未来，只有厘清基本医保、商业保险的职能边界，彻底告别政府办的基本医保“大包大揽”问题，多层次医疗保障才不会成为无根之木——一句话，政府办基本医保、企业办商业医保应当是有序衔接的协同关系，绝不是创新医药保障“有你没我”的替代关系。
当然，为防止医保退出部分创新药械支付后患者就医负担可能增加：
政府可以加大信息公开力度，向全民公布“多层次医疗保障指南”，通过提高对商保/惠民保产品信息、公益捐赠等渠道信息的公众知晓率，力争实现有条件的城乡居民自愿、同步参与不同保障层次；
各级医保局还可以牵头开展多层次保障主体对创新医药产品的联合集中带量采购，通过更大体量采购单“以量换价”，推动医药价格进一步合理下降，为患者自费参与商保、惠民保腾出空间。
另一方面是基本医保和商业保险的先后手问题。当前，许多地方之所以维持基本医保一家独大，还有一个深层次原因：随着地方政府财政收支压力巨大，作为医药反腐整治后对接触医药企业乃至商保公司的规避，基本医保的省级、市级统筹方宁可多一事不如少一事、少做少错不做不错，主官们不愿意让基本医保在完成本职工作之余，还要费尽心思去协调部门关系，牵头更多保障层次。
与之相反，面临医保出现当年亏损的巨大潜在压力，国家医保局则希望商业保险先出手，即：任何创新医药产品可以在医保准入之前先行探索由商业保险支付，让市场去验证其真实疗效、真实销量，而不至于糊里糊涂进入医保后，出现预期外的费用超支，乃至造成医保基金风险暴露。
作为第三方，许多医药企业对商业保险的信任度低于基本医保。他们普遍认为，基本医保、商业保险是完全割裂的两个体系——市场不愿意也没能力替政府弥合这种巨大的鸿沟（详见下表）。
同时，商业保险对一些带病体（即：已生病的患者，或者出现异常指征、携带致病基因人群）拒绝参保、拒绝理赔，也限缩了对创新医药产品的支付覆盖面。
长期以来，基本医保是中国医药市场最大的买单方，这一状况在可预见的将来不会改变。
2023年，商业健康保险保费收入逼近10000亿大关（9035亿元）；
同一年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入高达33501.36亿元，资金体量是商业保险的370%以上。
其他体量比商业健康险小的公益捐赠、网络互助，就更难以成为顶梁柱。
这种预期进一步强化了“进医保优先于进商保”的认知，也就是说，各类医药企业将更多资源投入于医保准入，只有在不愿降价/降不下价导致医保谈判失败之后，才会把商保（惠民保）作为替代支付方。
医保局须牵头
多层次保障体系构建
协调多部门出台补充保障
层次利好政策
不过，这一“重基本医保，轻补充保障”的系统性歧视，正进入到彻底扭转的历史关口。
首先，政、医、产、学各界对全链条支持医药创新取得高度共识。在商业保险能够为创新医药产品收回研发成本、获得预期利润提供增量保障之前，国家医保局为守住“保基本”“不亏损”的底线，似乎只有“灵魂砍价”一条路——医药企业要想获得医保支付，就必须大幅降低终端零售价。表面上为创新医药产品提供了快速放量空间，但“全球最低价”却牺牲了医药产业的长期发展动力和能力。
今年，随着国务院常务会议审议通过了《全链条支持创新药发展实施方案》，国家医保局担负着支持医药创新、破解创新医药支付不足的政治任务，在基本医保基金发挥空间日益逼仄之下，各级医保局需要放下身段，主动求助于补充保障层次，乃至满足各个补充保障层次自身的发展诉求。
其次，各个补充保障层次都面临发展瓶颈，希望得到帮扶。新冠疫情以来，商业健康险的保费收入增速从20%以上降至连续三年增长不足5%。2024年前三季度，全国居民人均可支配收入同比名义增长5.2％，连续低于2023年（6.3%）、2022年（5.3%）、2021年（10.4%）同期数据，受收入增速下滑影响，公益慈善捐助、网络互助等三次分配机制的增速也会下滑。因此，补充保障层次迫切需要政府部门止血，而基本医保恰好可以在寒冬中和它们报团取暖。
当前，广大商业保险公司、公益慈善基金会、网络互助平台公司普遍希望医保“老大哥”能够担负起多层次医疗保障体系的挑头责任，希望国家医保局全面落实好中央早在2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“促进多层次医疗保障体系发展”的重大责任。
这种重大责任，不仅仅是“谁家孩子谁家领”，而是由各级医保局作为多层次医疗保障体系的牵头部门，主动协调各主管部门——国家金融监管局（商保主管部门）、民政局（公益慈善主管部门）、网信办（网络互助主管部门）、卫健委（医疗机构主管部门）——加速出台对应补充保障层次的利好政策。比如：此前，部分地区医保局为推广城市级普惠型商业医疗保险（“惠民保”），提供了共保体平台搭建、参保缴费动员、医保服务窗口等各类扶持措施。
医保“老大哥”传帮带：
发挥好背书效应、杠杆效应、
赋能效应
展望未来，各类补充保障层次的茁壮成长需要医保“老大哥”发挥传帮带作用。笔者认为，这具备三大效应：
一是背书效应。由于基本医保经办部门作为“公法人”和“非营利性机构”，这种天然的风险规避意识可以帮助各类补充保障层次的运营机构提升风险控制水平。
举个例子：国家医保药品准入流程为时半年，在对组织药物经济学家对创新药的安全性、有效性、经济性、创新性、公平性等价值进行综合评估后，在组织医保基金管理专家对基金影响进行综合测算之后，被纳入的国家医保目录的药品势必是具有更高性价比的。这种初始支付的背书效应，使得其他补充保障层次更愿意参与对基本医保未保障部分的衔接支付。
为此，建议国家医保局向各补充保障层次开放更多涉及医保准入的决策逻辑、脱敏数据，用于商业方、社会方设置符合本行业特色的药品、耗材、器械准入流程，从而避免补充保障层次在品种遴选、价值评估、基金测算等规则体系方面重复建设，进而大幅降低相关主体的综合运行成本。下一步，国家医保局可考虑将上述医保资源的开放对象扩大到公益慈善基金会、网络互助平台公司。
二是杠杆效应。正如上文所言，基本医保是中国医药市场最大的买单方，即便基本医保解决“大包大揽”问题，为其他补充保障层次发展壮大腾出更大空间，在可预期的未来，基本医保对创新药械的支付比例仍然超过其他单一保障层次。因此，如果基本医保可以提供“初始保障”，其他保障层次可在医保局的组织下跟进保障。
基本医保不应把创新医药产品的医保准入当做“保”与“不保”的二选一难题，更不应变成“进不了医保，就要失去中国市场”的最后通牒，而应当给创新企业更大的容错试错空间。
比如：对于细胞治疗（如：CAR-T）、基因治疗、罕见病药物当中部分安全性、有效性、创新性得到确证的产品，如果仅仅是因为经济性不足，医保局可允许终端零售价与医保支付标准脱钩，基本医保基金探索只支付最低比例（如：10%~30%），以此杠杆商业健康险、惠民保、公益基金会等其他主体实现无缝衔接的“一站式”支付。
三是赋能效应。过去6年多来，随着国家医保局建成“大一统”的参保动员体系、医保准入体系、经办服务体系、基金监管体系、标准化信息化智慧化体系，基本医保基金在组织服务民众、集采谈判降价、监控医疗行为、打击保险欺诈等方面的运营管理能力，已经远超过头部保险公司、全国性公益基金会。作为多层次医疗保障体系的牵头方，各级医保局就有责任把这些运营管理能力开放给补充保障层次的运营主体。
举个例子，要想解决商业保险“重营销/精算，轻健康管理”的老大难问题，或者要想解决公益慈善行业“重资金募捐，轻项目管理”的老大难问题，各级医保局可以授权医保中心、基金监管中心、价格招采中心、大数据中心，采取公益无偿或行政事业性收费地方式：
在单体医疗机构、医联体医共体内部“一站式”支付结算、“一门式”窗口服务，打造一批“金牌工程”；
组织开展商业保险、公益慈善机构相关管理人员的集中培训，通过“影响有影响力的人”，培养一批“金牌讲师”，用以培训本行业更多从业人员；
协同对应主管部门，联合出台商保、惠民保、公益慈善中医疗相关资金的精细化管理操作规程、人员/岗位胜任力评价模型，成为行业“金标准”。
（本文仅代表发言者个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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